黃 昊，駱 偉，劉亞斌，白 琛，李育剛

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1.放射科；2.脊柱外科，四川 成都610500)

頸椎椎間孔為頸脊神經(jīng)根出椎管及周?chē)苓M(jìn)出椎管的通道，當(dāng)頸椎活動(dòng)時(shí)椎間孔也會(huì)發(fā)生一定改變，對(duì)頸神經(jīng)根產(chǎn)生移位影響，若超出一定生理范圍，則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，引起退行性椎間孔狹窄[1,2]。頸椎及周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)較復(fù)雜，常規(guī)X線平片及常規(guī)CT無(wú)法準(zhǔn)確顯示椎間孔狹窄、椎體脫位等情況，不利于早期診斷，而MSCT以其強(qiáng)大的掃描及后處理能力在骨科影像中廣泛應(yīng)用，MSCT具有密度分辨率高、病變部位觀察全面、降低因變換體位檢查所致病情加重風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)[3,4]。本文主要觀察DR及MSCT檢查在退行性椎間孔狹窄中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2017年7月我院收治的退行性椎間孔狹窄患者206例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主訴頸肩部酸痛，頸項(xiàng)部僵硬，活動(dòng)受限，伴單側(cè)或雙側(cè)上肢麻木癥狀；(2)影像學(xué)(MRI)提示存在一個(gè)或多個(gè)椎間孔狹窄；(3)知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并頸椎腫瘤、結(jié)核、骨髓炎或曾接受過(guò)頸椎手術(shù)治療與頸椎畸形者；(2)頸椎外骨折、脫位患者；(3)CT掃描體位不正、頸椎曲度異常者。206例患者中男102例，女104例；年齡30-65歲，平均(47.18±5.10)歲；154例伴單側(cè)上肢感覺(jué)障礙、肌力減退，69例伴雙側(cè)上肢或枕部針刺樣麻感。

1.2 方法

均行DR及MSCT檢查，DR檢查：DR機(jī)型為kodak DirectView DR 3000，作頸椎正、側(cè)、雙斜位片檢查，發(fā)現(xiàn)有頸椎體肥大、小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生或錯(cuò)位等異常改變時(shí)再行MSCT掃描檢查。MSCT檢查：采用siemens SOMATOM Definition AS128 CT進(jìn)行檢查，掃描電壓120 kV，電流240 mA，層厚3 mm，層距3 mm，重建層厚1 mm，螺距0.531，旋轉(zhuǎn)時(shí)間s，掃描范圍C1-C7，將所獲得的影像學(xué)圖像傳輸至后處理工作站進(jìn)行后處里操作，包括多平面重組(MPR)及容積再現(xiàn)(VR)、曲面重組(CPR)等。由2名高年資影像醫(yī)師采用雙盲法對(duì)其圖像進(jìn)行觀察分析，主要從前、后、左、右多個(gè)角度旋轉(zhuǎn)觀察，作選擇性消隱處理，以最大限度顯示椎間孔全貌，MPR主要觀察冠狀位、矢狀位及任意斜面的重建圖像，包括椎間盤(pán)、后縱韌帶、鉤椎關(guān)節(jié)、兩側(cè)椎間盤(pán)等情況。椎間孔狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MSCT的MPR斜矢狀位圖像上下對(duì)比、左右對(duì)比并結(jié)合平行與椎間盤(pán)水平的軸位圖像，在骨窗及軟組織窗條件下觀察椎間孔，若椎間孔面積小于相鄰或?qū)?cè)椎間孔，或包括側(cè)隱窩在內(nèi)的椎間孔區(qū)域被突出椎間盤(pán)、骨化后縱韌帶占據(jù)時(shí)定義為椎間孔狹窄。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察DR及MSCT下退行性椎間孔狹窄的影像表現(xiàn)；(2)對(duì)比DR、MSCT下椎間孔位置、椎間孔大小顯示情況，椎間孔大小測(cè)定方法：容積重建后斜位顯示各椎間孔，通過(guò)目測(cè)與上下及對(duì)側(cè)椎間孔的對(duì)比，對(duì)椎間孔的狹窄作出評(píng)估，測(cè)量各椎間孔上下徑及前后徑的距離，觀察椎體附件與椎間孔的關(guān)系；(3)比較DR、MSCT相關(guān)參數(shù)，包括C2與C7下終板垂線的夾角Cobb角，C2與C7椎體后緣延長(zhǎng)線的夾角Gore角，CCI：作C2椎體后下角與C7椎體后下角之間的連線A，分別由C3、C4、C5、C6椎體后下角作A的垂線，得出a1、a2、a3、a4，采用Ishihara法計(jì)算CCI=100×(a1+a2+a3+a4)/A。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法下影像學(xué)表現(xiàn)分析

206例患者，在DR頸椎正側(cè)及雙斜位片時(shí)發(fā)現(xiàn)200例可見(jiàn)椎體及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生硬化，MSCT的MPR、VR等技術(shù)能多方向多方位而又立體直觀地顯示各椎間孔形態(tài)特點(diǎn)。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1，患者男，年齡45歲，1a示頸椎側(cè)位片，1b示三維建的頸椎正位圖像，1c為CT掃描后骨骼重建，后面觀：頸2與頸3椎體棘突間位置不正。

2.2 兩種檢查方法下椎間孔狹窄位置比較

DR檢查時(shí)，僅觀察到340個(gè)椎間孔狹窄，其中286個(gè)(84.12%)位于C4-5、C5-6，而MSCT檢查發(fā)現(xiàn)變形狹窄的椎間孔540個(gè)，其中501個(gè)(92.78%)位于C4-5、C5-6、C6-7，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方法下椎間孔狹窄位置比較[n(%)]

2.3 兩種檢查方法下椎間孔狹窄大小比較

DR檢查時(shí)狹窄椎間孔前后徑、左右徑方向角度、中軸線角度大于MSCT，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 兩種檢查方法影像學(xué)相關(guān)參數(shù)比較

DR檢查下，Cobb角、Gore角均大于MSCT檢查(P<0.05)，而兩種檢查方法下CCI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩種檢查方法下椎間孔狹窄大小比較

表3 兩種檢查方法相關(guān)參數(shù)比較

3 討論

近年來(lái)隨電腦的普及、人們伏案時(shí)間延長(zhǎng)，頸椎病已成為嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病，其中退行性頸椎椎間孔狹窄較常見(jiàn)，而其發(fā)病與頸椎鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)突錯(cuò)位、后縱韌帶骨化、椎間隙狹窄等有關(guān)，頸椎在維系椎管脊神經(jīng)穩(wěn)定性方面有重要作用，頸椎鉤椎關(guān)節(jié)起著一定的穩(wěn)定頸椎及承載部分脊柱軸向負(fù)荷作用，而頸椎間孔上下為椎弓根，準(zhǔn)確評(píng)估椎間孔狹窄情況有重要意義[5，6]。傳統(tǒng)X線DR頸椎平片上頸椎體前后位與椎弓根及椎板重疊，側(cè)位片兩側(cè)椎弓根及椎板重疊，幾乎無(wú)法觀察椎間孔形態(tài)，只是在45°雙斜位片上可顯示椎間孔形態(tài)，但因其他組織干擾，無(wú)法顯示其全貌[7]。MSCT薄層掃描中MPR及VR技術(shù)的應(yīng)用，使影像學(xué)對(duì)頸椎病的診斷有了質(zhì)的飛躍，能較好顯示椎間孔狹窄與炎癥，為臨床醫(yī)師提供椎間孔狹窄的類(lèi)型及立體空間信息，有研究[8]顯示MSCT在非外傷腰椎管狹窄癥中有明確應(yīng)用價(jià)值，對(duì)骨質(zhì)改變、韌帶鈣化等均有較好特異性，但目前MSCT在退行性頸椎間孔狹窄中的診斷價(jià)值研究較少。

本次研究結(jié)果顯示，206例患者在DR頸椎正側(cè)位及雙斜位片時(shí)發(fā)現(xiàn)200例可見(jiàn)椎體及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生硬化，MSCT多平面重建、三維重建圖像能多方向多方位而又立體直觀地顯示各椎間孔形態(tài)特點(diǎn)，表明DR及MSCT均可較好評(píng)估退行性椎間孔狹窄情況，尤其是MSCT薄層掃描采用MPR及VR等技術(shù)，可清晰顯示椎間孔的冠狀位、矢狀位、任意斜面的重建圖像及雙側(cè)椎體與椎弓的直觀立體圖像，經(jīng)繞三軸作360°任意旋轉(zhuǎn)，反映椎間孔骨結(jié)構(gòu)立體空間信息，準(zhǔn)確診斷椎間孔狹窄情況[9]。本次研究也顯示，DR檢查時(shí)，僅觀察到340個(gè)椎間孔狹窄，其中286個(gè)(84.12%)位于C4-5、C5-6，而MSCT檢查中發(fā)現(xiàn)變形狹窄的椎間孔540個(gè)，其中501個(gè)(92.78%)位于C4-5、C5-6、C6-7，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與孫前譜等[10]的研究結(jié)果相近，證實(shí)MSCT在評(píng)估前壁椎體骨質(zhì)增生及椎間盤(pán)后突出引起椎間孔狹窄內(nèi)外表面均更直觀，更接近人體解剖結(jié)構(gòu)，因此DR及MSCT在評(píng)估退行性椎間孔狹窄中有特殊意義。頸椎為脊柱椎骨中體積最小，但靈活性最大、活動(dòng)頻率最高、負(fù)重較大的操作中，需兼顧頸椎序列的Cobb角平衡與頸胸交界處的矢狀面，頸椎曲度變直或反弓的變化與椎間孔大小有密切關(guān)系，為狹窄的重要間接因素，當(dāng)頸椎曲度發(fā)生異常時(shí)，必將導(dǎo)致脊柱生物力學(xué)功能紊亂，繼而加速頸椎各個(gè)結(jié)構(gòu)退變，導(dǎo)致椎間孔發(fā)生狹窄，椎間孔前后徑則與上下關(guān)節(jié)突位置關(guān)系密切，本研究也顯示，DR檢查下前后徑、左右徑方向角度、中軸線角度及Cobb角、Gore角均大于MSCT檢查，而兩種檢查方法下CCI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李長(zhǎng)紅等[11]的研究結(jié)果相近，表明MSCT在檢測(cè)椎間孔狹窄大小及矢狀面參數(shù)方面與DR有顯著性差異，MSCT可清晰顯示椎弓根任意解剖面病變部位，評(píng)估椎間孔狹窄情況及上下關(guān)節(jié)突位置，其中VR可任意旋轉(zhuǎn)脊柱結(jié)構(gòu)，立體成像病變頸椎的整體結(jié)構(gòu)及與鄰近椎體的空間關(guān)系，MPR則可全面顯示椎弓根內(nèi)部結(jié)構(gòu)，進(jìn)行自動(dòng)測(cè)量[12，13]，但對(duì)于頸椎存在明顯退變或畸形者，在體位及重力影響下,椎間孔前后徑、Cobb角、Gore角等是否會(huì)受到影響尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，與DR相比，MSCT在評(píng)估退行性椎間孔狹窄中有較高診斷價(jià)值，可準(zhǔn)確評(píng)估狹窄位置及大小，為臨床制定手術(shù)方案提供依據(jù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。