MSCT下左心房CTA檢查在心房顫動射頻消融術(shù)前的評估價值

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心房顫動(atrial fibrillation，AF)最常見的表現(xiàn)為持續(xù)性心律失常，其維持機制尚不明確[1]。調(diào)查顯示，國內(nèi)心房顫動的患病率為0.61%[2]。AF病人常伴隨左心室收縮功能異常和充血性心力衰竭，另外受血液瘀滯、心房收縮異常等影響，出現(xiàn)體循環(huán)栓塞的風(fēng)險較大。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是臨床治療心房顫動的有效手段，可通過阻斷肺靜脈內(nèi)異位興奮灶和心房之間電學(xué)聯(lián)系消除心房顫動，然而，該手術(shù)需在心房內(nèi)和(或)肺靜脈近心端進(jìn)行各種精細(xì)操作，術(shù)前明確左心房及肺靜脈的結(jié)構(gòu)和定位，對手術(shù)方式選擇、提高手術(shù)成功率、術(shù)后療效隨訪有重要意義[3]。16層螺旋CT(MSCT)具有掃描時間短、分辨率高、三維掃描、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可完整構(gòu)建肺靜脈和左心房的形態(tài)結(jié)構(gòu)，可為心房顫動病人診斷及治療提供豐富信息。本研究分析MSCT技術(shù)下行左心房CT血管成像(CTA)對心房顫動病人左心房及肺靜脈形態(tài)學(xué)及解剖變異的顯示情況，探討左心房CTA在心房顫動病人射頻消融術(shù)前的評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月—2017年5月心內(nèi)科及心胸外科AF擬行射頻消融術(shù)的住院病人50例，其中男37例，女13例；年齡60歲～81歲(69.42歲±3.04歲)；其中持續(xù)性AF 11例，陣發(fā)性AF 39例。

1.2 檢查方法 所有受檢者均采用PHILIPS 64層螺旋CT機進(jìn)行左心房CTA掃描，取仰臥位，腳先進(jìn)，掃描范圍自氣管分叉處至心底部膈肌水平，主肺動脈窗取適當(dāng)位置標(biāo)志感興趣區(qū)(ROI)，一般設(shè)定在左冠狀動脈開口偏上的主動脈內(nèi)。經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影對比劑(歐乃派300 mgI/mL或優(yōu)維顯300 mgI/mL)800 mL～1 000 mL，注射速率為4 mL/s～5 mL/s，生理鹽水10 mL～20 mL。后置門控進(jìn)行心臟掃描，自動監(jiān)測掃描范圍內(nèi)的CT值進(jìn)行自動觸發(fā)增強掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流400 mAs，重建層間距0.75 mm，達(dá)到閾值曝光10 s后自動掃描。

1.3 圖像處理 自動重建收縮期和舒張期薄層圖像，用心臟專用軟件包進(jìn)行容積再現(xiàn)(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)等圖像后處理。觀察左心房形態(tài)(隆起型、平坦型、凹陷型)、肺靜脈的形態(tài)、肺靜脈分支數(shù)及走形、肺靜脈開口情況；再進(jìn)行冠狀位和矢狀位的三維重建，測量左心房容積、肺靜脈開口與水平面縮成角度、鄰近肺靜脈間的距離等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 左心房頂部形態(tài)分析 AF病人左心房頂部形態(tài)以平坦型為主[31例(62%)]，明顯高于隆起型[19例(38.0%)]與凹陷型(0例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。左心房容積為61 mm3～85 mm3(72.94 mm3±4.59 mm3)。

2.2 肺靜脈數(shù)量分析 50例AF病人均可清晰顯示肺靜脈支數(shù)，其中41例雙側(cè)肺靜脈均為2支，占82%。其余9例存在變異，其中4例左肺靜脈1支、右肺靜脈2支；4例右肺靜脈3支、左肺靜脈2支；1例左肺靜脈1支、右肺靜脈3支。

2.3 肺靜脈管徑及開口角度的最大徑比較 AF病人左、右上肺靜脈最大徑和開口角度均大于左、右下肺靜脈，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 肺靜脈管徑的最大徑及開口角度比較(±s)

2.4 左、右肺靜脈間距和左心耳開口與左上肺靜脈開口的距離及關(guān)系 AF病人仿真血管內(nèi)窺鏡(VIE)圖像均可清晰顯示左、右肺靜脈間距和左心耳開口與左上肺靜脈開口的距離及關(guān)系。左側(cè)肺靜脈間距為2.10 mm～12.00 mm(5.19 mm±2.30 mm)；右肺靜脈間距為2.20 mm～9.165 mm(7.55 mm±3.18 mm)；左心耳開口與左上肺靜脈開口的距離為1.50 mm～10.10 mm(4.68 mm±0.22 mm)。25例(50.0%)左心耳開口與左上肺靜脈開口位于同一水平線，19例(38.0%)略高于左上肺靜脈開口，6例(12.0%)略低于左上肺靜脈開口。

3 討 論

射頻消融術(shù)是臨床治療AF的主要方法之一[4]，術(shù)前了解肺靜脈的走形、肺靜脈口直徑、各肺靜脈的關(guān)系、左心房形態(tài)等尤為重要。有研究指出，術(shù)前對左心房及肺靜脈形態(tài)特征與解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)致觀察是射頻消融術(shù)成功的關(guān)鍵，有利于減少圍術(shù)期并發(fā)癥[5]。

以往臨床常采用食管超聲心動圖檢查，是目前公認(rèn)檢測心房血栓最準(zhǔn)確的手段。然而，該檢查方式為有創(chuàng)、半介入檢查，且無法提供足夠的三維解剖信息，局限其臨床應(yīng)用。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，MSCT逐漸用于心房顫動射頻消融術(shù)前檢查中，應(yīng)用心電門控技術(shù)進(jìn)行，5 s內(nèi)完成心臟掃描，掃描時間短，且能消除呼吸和心跳偽影，圖像分辨率高；有強大的圖像后處理技術(shù)，可通過對圖像進(jìn)行VR、MPR、CPR等后處理，從平面角度和三維顯示觀察左心房、肺靜脈形態(tài)及結(jié)構(gòu)，了解肺靜脈與左心耳的關(guān)系、肺靜脈大小、肺靜脈開口之間的關(guān)系，指導(dǎo)射頻消融治療[6-7]。

左心房不僅是肺靜脈回流血液的“儲存器”，還是肺靜脈與左心室內(nèi)血液流動的橋梁，AF發(fā)生易致心房和心室功能異常，隨著時間延長，可能導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，表現(xiàn)為左心房容積增大及功能下降等。有研究指出，左心房的增大，部分可能出現(xiàn)左心房頂部隆起，導(dǎo)管消融行至左心房頂部時容易脫落，影響治療效果[8]。本研究中，左心房頂部隆起率為38.0%，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕該類病人消融至左心房房頂時出現(xiàn)脫落或消融環(huán)在左心房頂部出現(xiàn)缺口。AF病人左心房容積為(72.94±4.59)mm3，考慮與AF引起心房甚至整個心臟重構(gòu)，導(dǎo)致左心房內(nèi)徑增大，進(jìn)而引起左房容積擴大有關(guān)。羅田田等[9]指出AF病人發(fā)病后左心房內(nèi)徑、容積增大，經(jīng)射頻消融術(shù)治療后1個月，均較術(shù)前減小(P<0.05)。

肺靜脈在AF觸發(fā)和驅(qū)動中起重要作用，大部分陣發(fā)性AF起源于肺靜脈，且是AF維持的重要來源[10]。正常情況下，人體包括4支肺靜脈，即左上、左下、右上、右下肺靜脈，其中上肺靜脈斜向尾端向左心房匯聚，下肺靜脈近乎水平入左心房，70%的人群符合這種標(biāo)準(zhǔn)的肺靜脈解剖，然而，臨床中發(fā)現(xiàn)少數(shù)人有3支或5支肺靜脈。本研究中，50例AF病人中，9例存在肺靜脈變異，其中4例左肺靜脈變異，4例右肺靜脈變異，1例雙側(cè)變異。但也有資料顯示，肺靜脈變異較為常見[11]，AF病人與非AF病人肺動脈變異是否存在差異還有待進(jìn)一步分析。且AF病人左、右上肺靜脈最大徑、開口角度均高于左、右下肺靜脈，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，該結(jié)果主要與肺靜脈走行有關(guān)，上肺靜脈走形多陡峭，而下肺靜脈走形多平直，提示射頻消融術(shù)中上、下肺靜脈應(yīng)用不同的電極導(dǎo)管固定。左心耳開口與左上肺靜脈的距離與手術(shù)難度密切相關(guān)，兩者距離較小的病人手術(shù)難度相對較大。本研究中，左心耳開口與左上肺靜脈開口的距離為(4.68±0.22)mm，分析左心耳開口與左上肺靜脈開口關(guān)系，發(fā)現(xiàn)19例(38%)病人左心耳開口略高于左上肺靜脈開口，6例(12%)病人略低于左上肺靜脈開口，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。

綜上所述，MSCT技術(shù)下CTA具有無創(chuàng)、重復(fù)檢查、掃描時間短、強大的后處理技術(shù)等特點，能準(zhǔn)確評估左心房、肺動脈形態(tài)，肺靜脈開口及角度的大小、走形方向與左心耳開口的關(guān)系等解剖學(xué)信息，可為射頻消融提供準(zhǔn)確定位，可作為術(shù)前常規(guī)檢查方式。本研究納入樣本量較小，有待進(jìn)行大范圍、前瞻性研究，提高研究結(jié)果的客觀性；且未與正常人群對比，了解AF病人左心房形態(tài)、肺靜脈解剖變異與正常人群的差異，有待進(jìn)一步完善。