黃偉, 陳蕾

降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)之一,也是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者最關(guān)心的問(wèn)題。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)存在于醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程,包括醫(yī)療活動(dòng)的各環(huán)節(jié)和一些涉及就醫(yī)環(huán)境等邊緣性行為,既有醫(yī)源性的風(fēng)險(xiǎn),也有非醫(yī)源性的風(fēng)險(xiǎn)[1]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性、不定性、危害性和永恒性等特征,若風(fēng)險(xiǎn)處理不及時(shí),極容易引起醫(yī)療糾紛[2]。本研究通過(guò)灰度分析法,對(duì)深圳市公立醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀進(jìn)行分析與評(píng)估,通過(guò)比較各影響因子(指標(biāo))數(shù)據(jù)間的關(guān)聯(lián)度(灰度關(guān)聯(lián)系數(shù)),分析各影響因子間的強(qiáng)弱關(guān)系,找出醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的各影響因素間的關(guān)系,為修改和完善醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)政策與規(guī)章制度提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究主要通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、APS(A-merican Physical Society)、Elsevier Science Direct等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)分析,共查閱1997年1月-2017年6月期間醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范相關(guān)文獻(xiàn)179篇。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)分析 對(duì)現(xiàn)有的文獻(xiàn)進(jìn)行歸類分析得知,醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的影響因子主要有醫(yī)方因素、患方因素、醫(yī)患溝通因素、疾病因素和社會(huì)因素5個(gè)維度。從醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源分析,主要包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、過(guò)度醫(yī)療、防御性醫(yī)療、醫(yī)療意外等方面；從醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的形成來(lái)看,主要包括醫(yī)療技術(shù)因素(醫(yī)療發(fā)展的客觀性和技術(shù)的局限性,尤其是部分新藥使用和醫(yī)療器械領(lǐng)域)、道德因素(趨利避害)和外界因素(社會(huì)、文化、就醫(yī)理念)等方面。

1.2.2 灰度關(guān)聯(lián)分析 灰度關(guān)聯(lián)分析是灰色系統(tǒng)理論中的一個(gè)分支,其數(shù)學(xué)理論依據(jù)是由序列曲線幾何形狀的相似程度來(lái)判定其相關(guān)性[3]。一般情況下,曲線越接近,其關(guān)聯(lián)度越大,反之亦然。由于該分析方法對(duì)采集的數(shù)據(jù)要求不嚴(yán),不要求數(shù)據(jù)分布具有特殊規(guī)律,且因?yàn)獒t(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)伴隨著醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程,影響醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的各要素間存在不同程度的相互作用,很難用簡(jiǎn)單或者特定的函數(shù)關(guān)系來(lái)描述,因此,應(yīng)用灰色關(guān)聯(lián)分析能有效分析醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)各要素間的非線性關(guān)系。本研究采用普查法,選擇2013年1月—2016年12月在深圳市48家公立醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的8 947例醫(yī)療事故和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)排查案例作為研究對(duì)象,從深圳市三甲綜合性醫(yī)院選取11名從事醫(yī)療糾紛處置相關(guān)工作5年以上的醫(yī)療和法學(xué)專家對(duì)所有案例的主要原因進(jìn)行分類分析,其中醫(yī)方因素1 794例、患方因素2 084例、醫(yī)患溝通因素3 573例、疾病因素571例、社會(huì)因素925例。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

通過(guò)文獻(xiàn)分析和實(shí)證研究(主要通過(guò)分析深圳市年度醫(yī)療糾紛報(bào)表及相關(guān)案例)得出深圳市醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素,并歸納出醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,即醫(yī)方因素、患方因素、醫(yī)患溝通因素、疾病因素和社會(huì)因素5個(gè)維度、18個(gè)二級(jí)指標(biāo)和36個(gè)三級(jí)指標(biāo)。其中,醫(yī)方因素包括醫(yī)療相關(guān)法律規(guī)章制度、醫(yī)療體制和運(yùn)營(yíng)機(jī)制、醫(yī)院管理(是否設(shè)置醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、是否制定和嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度、是否制定和執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告制度、是否設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)、是否設(shè)置醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)、是否有專職醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制人員、是否聘請(qǐng)法律顧問(wèn)或律師等)和醫(yī)護(hù)人員自身能力(是否嚴(yán)格制定查房、處方、首診、病案討論、值班交接、會(huì)診、醫(yī)學(xué)文書書寫、三查七對(duì)等風(fēng)險(xiǎn)防控制度、是否設(shè)置醫(yī)療糾錯(cuò)小組、是否參加專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、是否嚴(yán)守醫(yī)德規(guī)范、是否有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)等)；患方因素包括疾病認(rèn)知能力、醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任程度、醫(yī)護(hù)人員信任程度、法律維權(quán)意識(shí)等；醫(yī)患溝通因素包括醫(yī)方溝通能力(醫(yī)院是否制定醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置機(jī)制、是否設(shè)置醫(yī)療糾紛處置專職人員、是否定期舉辦醫(yī)患溝通培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)人員是否積極參與醫(yī)患溝通等),患方溝通能力(患者及其家屬是否熟悉診療規(guī)程、是否配合診療規(guī)范、是否知曉病情進(jìn)展、是否遵守相關(guān)法律法規(guī)等)；疾病因素包括疾病類型、疾病病程、疾病危險(xiǎn)程度、未知類疾病風(fēng)險(xiǎn)等；社會(huì)因素包括新聞報(bào)道、就醫(yī)觀念、思維慣勢(shì)等。見(jiàn)表1。

2.2 基于灰度關(guān)聯(lián)的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)影響因素分析

將深圳市48家公立醫(yī)院8 947例醫(yī)療事故和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)排查案例作為母序列,將與醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的36個(gè)指標(biāo)作為關(guān)聯(lián)序的子序列,計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)序。深圳市當(dāng)前醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)度前10位的依次是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度(0.872)、家庭經(jīng)濟(jì)水平(0.859)、是否有專職醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制人員(0.851)、媒體炒作(0.837)、是否配合診療規(guī)范(0.826)、醫(yī)護(hù)人員是否積極參與醫(yī)患溝通(0.821)、是否制定和執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告制度(0.817)、患者及其家屬是否熟悉診療規(guī)程(0.817)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任度(0.813)和社會(huì)觀念(0.805)；其中,患方因素3個(gè)、醫(yī)患溝通因素3個(gè)、醫(yī)方因素2個(gè)、社會(huì)因素2個(gè)。可見(jiàn),患方因素、社會(huì)因素和醫(yī)院管理因素是主要因素,這提示患者及其家屬的健康知識(shí)普及、醫(yī)患間的有效溝通以及醫(yī)療質(zhì)量的提升是未來(lái)降低醫(yī)療安全事故和風(fēng)險(xiǎn)排查的重點(diǎn)。見(jiàn)表1。

關(guān)聯(lián)度位于后10位的依次是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制(0.338)、法律(0.347)、是否嚴(yán)守醫(yī)德規(guī)范(0.413)、現(xiàn)行規(guī)章制度(0.452)、是否參加專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)(0.502)、是否設(shè)置醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(0.518)、醫(yī)療體制(0.529)、是否設(shè)置醫(yī)療糾錯(cuò)小組(0.519)、是否有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)(0.568)、法律知識(shí)(0.627)。其中,醫(yī)方因素9個(gè),患方因素1個(gè),這提示深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理,疾病因素已不是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的主要原因。見(jiàn)表1。

2.3 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型

選取表1中影響醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的10個(gè)主要指標(biāo),用2013年1月—2016年12月深圳市48家公立醫(yī)院8 947例醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)排查案例作為實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)據(jù),即模型的輸入向量個(gè)數(shù)為10個(gè),輸出的向量個(gè)數(shù)為1個(gè),對(duì)這4年的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬,采用中小型網(wǎng)絡(luò)的Trainlm算法和交叉檢驗(yàn)的方法,構(gòu)建深圳市公立醫(yī)院醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)模型。其結(jié)果顯示,內(nèi)部驗(yàn)證均方差(RMSECV)為0.839 2,預(yù)測(cè)平均相對(duì)誤差(RME)為0.047 8。

3 討論與建議

3.1 從多重角度找準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)供需雙方利益的平衡點(diǎn)

從灰度關(guān)聯(lián)分析的結(jié)果來(lái)看,影響當(dāng)前醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)度的主要因素包括患方因素、醫(yī)方因素和社會(huì)因素等。提示政府在制定醫(yī)療衛(wèi)生政策、建立和完善相關(guān)制度時(shí),應(yīng)該從社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化和醫(yī)療環(huán)境等角度綜合考慮,要梳理醫(yī)療服務(wù)供需雙方的利益訴求,找準(zhǔn)各方利益的平衡點(diǎn)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究表明,家庭經(jīng)濟(jì)收入與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用間的矛盾也是導(dǎo)致醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)增大不可忽視的因素[4-6]。因此,應(yīng)加大財(cái)政補(bǔ)貼和對(duì)衛(wèi)生服務(wù)資源的投入,增強(qiáng)社會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的信任度,讓公立醫(yī)院的公益性回歸的同時(shí),可以綜合運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+家庭的思維和相關(guān)技術(shù),科學(xué)設(shè)計(jì)、合理規(guī)劃就醫(yī)流程,糾正不良的就醫(yī)觀念,降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn),從而減少醫(yī)療事故和醫(yī)鬧事件的發(fā)生率[7-8]。

表1 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及關(guān)聯(lián)度

3.2 模型有較好的適用度,泛化能力較強(qiáng)

經(jīng)過(guò)48家公立醫(yī)院4年的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)排查的數(shù)據(jù)推算后,該模型的評(píng)價(jià)指標(biāo)均相對(duì)較好,模型的預(yù)測(cè)效果較好,說(shuō)明該模型有較好的適用度,其泛化能力較強(qiáng)。由于醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,其產(chǎn)業(yè)鏈條涉及面廣,醫(yī)療產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)、運(yùn)輸、流通和使用等環(huán)節(jié)以及醫(yī)院的各個(gè)工作部門、各個(gè)工作環(huán)節(jié)都存在潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),而醫(yī)療服務(wù)的供需雙方和醫(yī)療服務(wù)管理方都會(huì)優(yōu)先保護(hù)各自利益,一旦矛盾和風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)則會(huì)涉及多個(gè)方面[9]。在當(dāng)前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺性和疾病的不確定性的條件下,若想實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普惠性還存在很大的難度,但可以對(duì)工作改進(jìn)的重點(diǎn)進(jìn)行梳理和分析,以期提出相應(yīng)的改進(jìn)策略[10]?？梢?jiàn),該模型的應(yīng)用對(duì)明確醫(yī)療制度和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)、優(yōu)化深圳市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源、降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)等有重要借鑒作用。