李家新 繆剛剛 毛須平

(南通大學附屬丹陽醫(yī)院胃腸外科,丹陽 212300)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及應用，3D腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)的應用逐漸開展和日趨成熟。3D腹腔鏡引進了三維的概念，是腹腔鏡技術(shù)向機器人手術(shù)過渡的類型，三維視野是通過兩眼視野的偏差，產(chǎn)生立體影像，對術(shù)野構(gòu)建景深，對于荷包包埋、吻合口加固、血管游離、淋巴結(jié)清掃提供更加清晰和身臨其境的真實感，更加高清的視野和分辨率提供精細安全操作的基礎(chǔ)[1]。由于3D腹腔鏡價格昂貴，三維視野引起術(shù)者眼部不適以及視覺死角的存在，對3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)中是否優(yōu)于2D腹腔鏡尚存在爭論。我們采用前瞻性研究對2014年1月～2015年7月我科3D腹腔鏡與傳統(tǒng)2D腹腔鏡行腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(D2)進行比較，旨在探討3D腹腔鏡在腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會備案。2014年1月～2015年7月51例術(shù)前胃鏡病理診斷胃癌，根據(jù)單雙號日期行3D腹腔鏡胃癌，根治術(shù)(3D組，n=27)或2D腹腔鏡胃癌根治術(shù)(2D組，n=24)。臨床表現(xiàn)：進食哽咽感3D組5例，2D組4例，上腹隱痛不適癥狀3D組8例，2D組6例，嘔血、黑便3D組2例，2D組2例，惡心、反酸、噯氣3D組4例，2D組5例，其余病人無明顯癥狀。均無急腹癥及腹膜炎體征。重度營養(yǎng)不良(BMI<19.0)3D組2例，2D組2例，均經(jīng)過營養(yǎng)支持及空腹營養(yǎng)配方糾正。影像學檢查無臟器明顯外侵及遠處轉(zhuǎn)移，無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹水，無心肺功能不全及嚴重基礎(chǔ)疾病。實驗室檢測無重度貧血，無電解質(zhì)紊亂，血紅蛋白<7 g 3D組2例，2D組2例，術(shù)前通過輸注紅細胞糾正。2組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05),有可比性，見表1。

病例選擇標準：術(shù)前胃鏡病理活檢明確診斷，增強胸腹部CT排除遠處轉(zhuǎn)移、肝臟及腹膜后轉(zhuǎn)移，排除廣泛的漿膜面侵犯，術(shù)前均未行輔助化療及放療，無開放性上腹部手術(shù)史，排除嚴重心肺基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者。術(shù)前無明顯胃潴留、嚴重的營養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂。

表1 2組一般資料比較

*Fisher精確檢驗

1.2 方法

均經(jīng)過術(shù)前營養(yǎng)狀況評估，經(jīng)過術(shù)前營養(yǎng)要素飲食改善術(shù)前營養(yǎng)狀況。手術(shù)遵循腫瘤根治的原則，強調(diào)腫瘤與周圍組織切除的完整性，腫瘤的操作遵循非接觸原則，要有足夠的切緣；術(shù)中根據(jù)規(guī)定的淋巴結(jié)清掃范圍進行根治術(shù)治療。3D組采用Snake EinsteinVision 3D腹腔鏡系統(tǒng)，2D組采用Stryker 2D腹腔鏡系統(tǒng)。根據(jù)胃癌部位及分期，分別行腔鏡輔助下近端胃切除聯(lián)合食管、殘胃吻合，全胃切除聯(lián)合食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，遠端胃切除聯(lián)合畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合。腔鏡下完成游離及淋巴結(jié)清掃，所有吻合均采取中腹部小切口直視下完成。

平臥位，全麻麻醉，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在 13～15 mm Hg，在臍部下緣 1 cm 置入 10 mm trocar 操作穿孔，其余 3 孔分別在上腹鎖骨中線、左右中腹部鎖骨中線，主操作孔為左上腹孔，然后分別置入器械。游離大網(wǎng)膜、橫腸結(jié)以及胃結(jié)腸韌帶，清除第6組淋巴結(jié)；游離胃十二指腸韌帶，清除第5、12、8組淋巴結(jié)；游離十二指腸上部，在距離幽門 3 cm 的位置，使用直線切割器將十二指腸切斷，將胃向左上方牽拉，暴露脾動脈、腹腔動脈等，于胃左動脈根部上肽夾后切斷，清除第 7、9、11組淋巴結(jié)。沿肝下緣將小網(wǎng)膜清掃至賁門右側(cè)，并將第1、3組淋巴結(jié)清除。如為全胃或近端胃切除，游離脾曲時離端胃短血管，清掃第2組淋巴結(jié)，在腹部正中做一切口，長4～5 cm，用無菌塑料薄膜將切口保護起來，然后將胃提出腔外，根據(jù)2015年V1版《NCCN胃癌臨床實踐指南》進行[2]，行胃大切或胃全切。術(shù)后抗生素防止感染，術(shù)后第2天過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，常規(guī)放置引流管。

1.3 觀察指標

術(shù)中出血量[顯性(吸引器吸出量-沖洗液體量)與隱性失血量(紗布吸收)之和。將帶血紗布稱重減去原紗布重量，即紗布的含血量(g)，過濾液減掉水分就是血液質(zhì)量(g)，除以血液比重(1.050)即為紗布失血量(ml)]、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間(從開始建立氣腹至關(guān)閉切口)、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間(出院標準：無需要住院處理的并發(fā)癥，無胃腸道癥狀，營養(yǎng)狀況良好，可生活自理，進食與排便良好)、術(shù)后3 d平均引流量(術(shù)后拔管標準：連續(xù)3 d引流液<20 ml/d，無可疑吻合口漏及殘余感染存在)、術(shù)后早期并發(fā)癥(術(shù)后腹腔出血、吻合口漏、胃排空障礙、肺部感染等)、術(shù)后無瘤生存(disease free survival，DFS)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

3D組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與2D組比較差異無顯著性(P>0.05)，3D組出血量、術(shù)后3 d平均腹腔引流量顯著少于2D組(P<0.05)，見表2。3D組術(shù)后胃排空障礙1例，腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合腸外營養(yǎng)28 d治愈；術(shù)后肺部感染1例，術(shù)后高熱，加強抗感染、排痰等治療后痊愈。2D組術(shù)后淋巴漏1例，經(jīng)腹腔引流21 d拔管后痊愈；術(shù)后第5天腹腔出血1例，經(jīng)過血管造影考慮為超聲刀損傷脾動脈致術(shù)后假性動脈瘤破裂出血，經(jīng)介入脾動脈栓塞止血后痊愈；胃排空障礙1例，術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合腸外營養(yǎng)35 d治愈。2組均未發(fā)生吻合口漏。術(shù)后隨訪6～24個月(平均21個月)，死亡4例，失訪1例。2組各有2例死亡：3D組2例術(shù)后8、15個月腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后13、18個月后死亡；2D組2例術(shù)后9、13個月胃癌局部復發(fā)及腹腔轉(zhuǎn)移，分別于術(shù)后12、17個月死亡。術(shù)后2年內(nèi)復發(fā)3D組4例，2D組6例，2組術(shù)后DFS log-rank檢驗無明顯差異(χ2=0.780，P=0.377)，見圖1。

表2 2組觀察指標比較

圖1 2組術(shù)后無瘤生存Kaplan-Meier曲線

3 討論

1994年Kitano等[3]首次成功應用腹腔鏡行胃切除術(shù)，腹腔鏡技術(shù)在胃癌根治術(shù)中應用逐漸得到普及與發(fā)展，較開腹胃癌根治術(shù)更少的近期并發(fā)癥，促進術(shù)后恢復，在淋巴清掃數(shù)與遠期生存取得與開腹胃癌根治術(shù)效果相似[4～6]。普通腹腔鏡有視野放大的優(yōu)勢，但二維視野使術(shù)野缺乏景深及立體感，易損傷細小血管，解剖定位與判斷上出現(xiàn)偏差，在根治術(shù)的效果上受到質(zhì)疑。胃癌手術(shù)D2淋巴結(jié)清掃較為困難，3D腹腔鏡系統(tǒng)能夠提供更大的放大倍數(shù)，更強的手術(shù)圖像的立體感和縱深感，遙控機器臂扶鏡的應用也增加視野的穩(wěn)定性，增加操作的精準度，兼具微創(chuàng)優(yōu)勢及根治效果[7]。

3D腹腔鏡引進三維的概念，通過兩眼視野的偏差產(chǎn)生的立體影像，提供更加清晰和身臨其境的真實感[8]，更加高清的視野和分辨率提供了精細操作的基礎(chǔ)。腔鏡的移動可通過遙控操作，減少術(shù)者眼部的不適以及眩暈感。3D腹腔鏡還有一些問題尚需解決，由于3D腹腔鏡的攝像頭及光源系統(tǒng)相對固定，無法像2D腹腔鏡那樣通過旋轉(zhuǎn)光源系統(tǒng)來增加視野觀察角度，導致某些操作具有一定死角。3D腔鏡術(shù)前準備與維護相對復雜，價格較為昂貴。

本研究3D組淋巴結(jié)組清掃(32.6±5.3)枚，與2D組(29.9±4.3)枚，無顯著性差異(t=1.982，P=0.053)，但已顯示出增加的趨勢，考慮與該3D腔鏡不能隨意通過旋轉(zhuǎn)光源轉(zhuǎn)換視角以及人機之間的配合有關(guān)，隨著器械的改進以及人機配合的熟練，在D2根治效果上必將顯示出顯著的優(yōu)勢。手術(shù)時間上3D組與2D組無顯著差異(t=1.332,P=0.189)，考慮3D組較為復雜的術(shù)前準備及機組安裝，以及對三維視野的適應，雖然在血管解剖、淋巴游離及縫合縮短了時間，但整體時間上并未明顯縮短。3D組在術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯少于2D組(P<0.05)，體現(xiàn)3D腹腔鏡具有更加高清的視野及縱深感，定位更加精準，從而減少術(shù)中出血，由于減少細小淋巴管和血管的損傷，術(shù)后的滲出明顯減少。由于胃周血管豐富，淋巴結(jié)層次復雜,普通2D腹腔鏡由于對解剖位置和深度辨別不足,易損傷細小血管發(fā)生出血，或淋巴結(jié)清掃不徹底。通過3D腹腔鏡對系膜間的顏色輕微差別和深度透視感可以提高層面的分辨。3D腹腔鏡手術(shù)中,可以更好地貫徹和執(zhí)行層面優(yōu)先、血管為導向的理念[9]，對于進展期胃癌更易達到胃癌根治及D2 淋巴結(jié)清掃要求[10]。3D組術(shù)中出血量明顯少于2D組(t=2.759，P=0.008)，2組手術(shù)時間差異無顯著性(t=1.332，P=0.189)，考慮3D腹腔鏡需要更多的準備和調(diào)整時間，更加精細的操作，手術(shù)時間上與2D腹腔鏡相比無明顯差別。3D組清掃淋巴結(jié)數(shù)略多于2D組，我們使用的Snake EinsteinVision 3D腹腔鏡系統(tǒng)尚存在角度調(diào)整困難遺留死角的問題，故淋巴清掃顯露可能存在某些盲區(qū)。目前，新一代3D腔鏡技術(shù)已解決角度調(diào)整的問題，隨著經(jīng)驗的增加及3D腔鏡技術(shù)的改進，淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢會逐步體現(xiàn)出來。2組術(shù)后住院時間和排氣時間明顯差異(P>0.05)，但3D腹腔鏡在輔助性胃癌根治術(shù)上較2D腔鏡顯示出了優(yōu)勢，更符合腫瘤根治的需要。由于本研究樣本量少，在分層研究上尚不足以提供明確結(jié)論，尚需大樣本的前瞻性研究進一步證實3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃中的優(yōu)勢。

由于3D腹腔鏡手術(shù)一般在普通腹腔鏡已熟練掌握的基礎(chǔ)上開展，凡能熟練掌握普通腹腔鏡胃癌根治術(shù)者均可開展3D腹腔鏡手術(shù)。Cicione等(11]報道相對2D腹腔鏡，3D腹腔鏡視野下腹腔鏡初學者能更好地施展外科技能。由于3D腹腔鏡需要熟悉機器的準備與流程，故在腔鏡工程師的指導下開展可縮短手術(shù)時間，加快適應過程。

為減少操作者的眩暈感，避免扶鏡手因長時間扶鏡疲勞所造成的視野晃動，或因調(diào)整視野時幅度過大，不能精細調(diào)節(jié)視野及視距，遙控機器臂的使用使視野更加穩(wěn)定，加上更加高清的視野及縱深感，增加淋巴結(jié)清掃、血管解剖、間隙辨認的精確性，符合根治原則。雖然3D腔鏡術(shù)前準備與維護價格較為昂貴，但治療總體費用與2D腔鏡手術(shù)相比并未明顯增加[7，8，12]。

術(shù)后2D組出現(xiàn)1例淋巴漏，考慮在腹腔鏡清掃淋巴結(jié)的過程中，區(qū)域淋巴循環(huán)途徑被破壞，引起淋巴液外漏，術(shù)中未能正確處理離斷的淋巴管造成醫(yī)源性損傷是重要原因之一。3D腔鏡通過更加清晰的三維視野，在清掃區(qū)域淋巴結(jié)方面具有潛在優(yōu)勢。2D組出現(xiàn)腹腔出血1例，血管造影證實為脾動脈假性動脈瘤破裂出血，考慮超聲刀誤傷所致，在游離脾動脈、肝動脈及沿血管清掃淋巴結(jié)時，應做到暴露清楚及精細化操作，以避免熱傳導損傷血管。2組各出現(xiàn)1例胃排空障礙，由于胃大部手術(shù)后胃的完整性受到破壞，消化道內(nèi)環(huán)境改變、紊亂，導致胃蠕動節(jié)律失常，減弱殘胃的收縮，故在術(shù)前準備及術(shù)中、術(shù)后管理上應注意胃功能的維護。3D組1例肺部感染，因此，術(shù)前對存在潛在心肺基礎(chǔ)疾病的病人應加強圍手術(shù)期管理及心肺功能的維護。

本研究中3D組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d平均腹腔引流量顯著少于2D組(P<0.05)，在淋巴清掃數(shù)量和手術(shù)時間上并未顯示出明顯優(yōu)勢(P>0.05)，2組術(shù)后2年無瘤生存率無統(tǒng)計學差異(χ2=0.780，P=0.377)。由于本研究樣本量少，且混雜因素較多，有待多中心以及更大樣本量的研究以進一步評價3D腹腔鏡在胃癌根治術(shù)的優(yōu)勢。