常 崢 周 明 張宏波 劉志軍

(湖南省常德市第一中醫(yī)醫(yī)院脊柱科，常德 415000)

經(jīng)皮椎體成形(percutaneous vertebroplasty，PVP)、后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)作為一種微創(chuàng)技術在臨床應用多年，其安全性及有效性得到廣泛肯定[1～4]。近幾年推出的骨填充網(wǎng)袋是一種新型后凸成形技術，其設計理念較傳統(tǒng)球囊有較大的革新。為了達到更滿意的生物力學效應，單側穿刺時均需將網(wǎng)袋放置在椎體中央以使骨水泥在中央分布[5]。這使得在經(jīng)椎弓根穿刺時必須盡可能地增加內(nèi)聚角，由此帶來神經(jīng)損傷風險增高。而且椎弓根偏小的椎體進行單側穿刺，這一目標是無法實現(xiàn)的。因此，我們將穿刺點外移，內(nèi)聚角增加，采取遠離椎弓根的外側路徑進行穿刺，體會穿刺的準確性和安全性得到提高，故我們設計前瞻性研究，選擇2016年3月～2017年3月骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折進行椎弓根外和經(jīng)椎弓根穿刺的比較，探討椎弓根外穿刺法的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得我院倫理委員會批準(2016-S001)。

病例納入標準：輕微暴力或無明顯暴力導致胸腰背部疼痛，活動受限，有與骨折節(jié)段相應區(qū)域的壓痛、叩擊痛，下肢神經(jīng)功能正常。X線片可見椎體楔形改變，MRI見椎體內(nèi)水腫信號，CT見椎體后緣完整或輕微椎管內(nèi)骨性占位，骨密度提示腰椎骨質(zhì)疏松(T值≤-2.5SD)。

排除標準：多節(jié)段椎體骨折；惡性腫瘤、結核等導致病理性骨折；骨折壓縮>75%，椎管內(nèi)占位>1/4，后方韌帶復合體損傷；有精神疾患、疼痛耐受性差或其他原因影響手術進程。

共納入45例，使用拋幣法分為A組(椎弓根外穿刺)和B組(經(jīng)椎弓根穿刺)，A組24例，B組21例。2組年齡、性別、術前疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)、L1～L4骨密度T值、手術節(jié)段、椎弓根寬度(影像學測量)、傷椎前緣壓縮率、傷后至手術時間見表1，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性。

表1 2組一般資料比較

A組：椎弓根外穿刺；B組：經(jīng)椎弓根穿刺

1.2 方法

2組手術均由同一術者完成。A組采取椎弓根外穿刺。皮膚穿刺點選擇椎弓根水平中線旁開約4 cm，穿破皮膚后逐漸深入達骨質(zhì)，并穿破少許骨質(zhì)，透視確定針尖位于椎弓根外緣以外6～8 mm(圖1)，將針身內(nèi)聚20°～30°進針，直到針尖超過椎體后緣約5 mm(圖2、3)。退出內(nèi)芯，插入骨鉆建立工作通道(圖4)，沿工作通道置入擴張矯形器，逐步撐開擴展彈簧片(圖5)，收回彈簧片，旋轉30°后再次撐開，重復操作數(shù)次后，退出擴張矯形器。放入骨填充網(wǎng)袋(山東冠龍)，透視確定標志點位置滿意后(圖6、7)，用螺旋推進器將調(diào)制好的骨水泥(德國Heraeus,PMMA)緩慢推入，可見網(wǎng)袋逐漸膨脹。其后骨水泥從網(wǎng)袋眼滲出，進入骨小梁間隙，填充滿意后(圖8、9)，離斷網(wǎng)袋，插入內(nèi)芯，拔針。

B組采取經(jīng)椎弓根入路穿刺。皮膚穿刺點選擇椎弓根水平中線旁開約3 cm，插入穿刺針達骨質(zhì)，透視確定針尖位于椎弓根外緣中點，將針身內(nèi)聚10°～15°進針，當正位片針尖達椎弓根內(nèi)緣時，確保側位片針尖已達或超過椎體后緣，后續(xù)操作同A組。

1.3 觀察指標

術中在標準正側位片上評價網(wǎng)袋位置。在側位片網(wǎng)袋前標志點深度不超過椎體前后徑80%前提下，正位片上前標志點超過棘突中線視為網(wǎng)袋中置，未超過者視為網(wǎng)袋偏置。記錄手術時間、穿刺曝光次數(shù)、骨水泥注射量、骨水泥滲漏情況，術后3天、1個月進行疼痛VAS評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2組均順利完成手術，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。觀察指標比較見表2。與B組相比，A組網(wǎng)袋中置率高，手術時間短，曝光次數(shù)少。2組骨水泥注入量、骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組2例(8.3%)骨水泥滲漏，均為上位椎間盤滲漏，B組2例(9.5%)骨水泥滲漏，1例血管內(nèi)滲漏，1例椎體前方滲漏，術后均無特殊不適。A組術后第3天VAS評分低于B組(P<0.05)，2組術后1個月VAS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 2組觀察指標比較

A組：椎弓根外穿刺；B組：經(jīng)椎弓根穿刺

3 討論

為了降低椎體成形術中骨水泥滲漏的幾率，催生了一系列以球囊為代表的技術[6～9]，骨填充網(wǎng)袋就是其中之一。采用聚對苯二甲酸乙二酯制備的骨填充網(wǎng)袋為網(wǎng)狀管型結構，表面具有較小的網(wǎng)眼結構，低壓灌注時保證骨水泥不外溢，灌注壓上升到一定數(shù)值后骨水泥可以通過網(wǎng)眼呈線性外溢，伸入到周圍骨組織間隙，形成微觀絞鎖，達到加固椎體、緩解疼痛、對抗剪切力的作用?？偟膩碚f，骨填充網(wǎng)袋較以往技術有著更高的安全性和骨折穩(wěn)定性。

傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術中骨水泥彌散主要通過液態(tài)骨水泥在骨裂縫和骨小梁間流動。一方面骨水泥能實現(xiàn)的分布區(qū)域更為廣泛，即使穿刺針偏置一側有時也能實現(xiàn)骨水泥均勻分布，但同時骨水泥滲漏的風險增加。骨填充網(wǎng)袋的骨水泥分布以網(wǎng)袋為中心，并通過網(wǎng)眼向網(wǎng)袋外呈線性彌散，骨水泥彌散分布的范圍也受到了很大的限制，對穿刺針的擺放提出了更高的要求。如果網(wǎng)袋放置偏于一側，則骨水泥很難擴散到對側，其結果是骨水泥在椎體中分布不均勻，造成傷椎內(nèi)不平衡的應力傳導，使固定堅強一側的骨質(zhì)會圍繞著骨水泥分布欠佳的一側發(fā)生內(nèi)-外側屈運動，從而影響骨折愈合，造成術后椎體再塌陷[5]。盡管雙側放置球囊能夠解決以上問題，但費用增加，手術時間長，患者痛苦更多。張軍等[10]研制的定向弧形骨鉆能夠?qū)崿F(xiàn)穿刺達中線，但應用于球囊擴張成形還有很多技術問題尚待解決。采取椎弓根外入路穿刺很好地解決了網(wǎng)袋偏置的問題，骨水泥在椎體中央均勻分布，更加符合生物力學要求。本研究A組術后3天疼痛VAS低于B組，可能是因為骨水泥的中央分布能獲得更好的即刻穩(wěn)定性。同時，該方法具有其他優(yōu)勢：①進針點遠離關節(jié)突關節(jié)，避免穿刺針對關節(jié)突關節(jié)的損傷，減少對關節(jié)囊神經(jīng)的刺激，減輕術中疼痛，提高患者依從性，減少術中血壓、心率波動。②椎弓根狹長(常見于中胸段及L1椎體)時，經(jīng)椎弓根穿刺法操作空間小，理論上穿刺針尖很難達到椎體中央，從而造成網(wǎng)袋偏置。椎弓根外入路穿刺可以避免這個問題。③嚴重骨質(zhì)疏松或過于肥胖者，椎弓根顯影欠清，易造成誤判，增加穿刺針誤入椎管、損傷神經(jīng)的風險。椎弓根外穿刺時穿刺針遠離椎弓根內(nèi)壁，神經(jīng)損傷的風險小。④穿刺初始階段遠離椎弓根內(nèi)壁，避免反復正側位切換，曝光次數(shù)少，手術時間短。

隨著人口老齡化進程的加快，骨質(zhì)疏松性椎體骨折越來越多。盡管PVP、PKP的臨床應用使這一問題得到了較為妥善的解決，但如何通過技術改良使手術風險更低，患者痛苦更少，療效更滿意，是我們研究的方向。椎弓根外穿刺的應用范圍不僅僅局限于骨填充網(wǎng)袋，在傳統(tǒng)的PVP或PKP中應用也能提高手術效率及安全性。同時，因其不受椎弓根大小及形態(tài)的限制，也使手術椎體的范圍拓展到上胸椎，擴大手術適應證。值得注意的是，椎弓根外穿刺采取非常規(guī)路徑進入椎體，要警惕穿刺過程中副損傷。首先，由于靠外側除了橫突缺乏其他骨性結構的阻擋，穿刺入骨前可能誤入橫突間組織造成血管神經(jīng)損傷。因此，在穿刺達骨質(zhì)前切不可進針過深，必要時多透視以確認針尖位置，尤其對于肥胖者無法很好掌握穿刺深淺的情況下更需謹慎。其次，由于穿刺針直徑較粗(4 mm)，對橫突進行反復穿刺有可能造成橫突骨折，盡管本組未出現(xiàn)以上情況，但仍需注意防范。在找到合適進針點前，切勿進針過深直接穿透橫突雙層皮質(zhì)，應在橫突背側皮質(zhì)調(diào)整進針點，待進針點確定后再深入穿刺針。同時，進針時最好采用旋轉手推進針法，較之錘擊法能減少橫突骨折的風險。

本研究A組24例中2例未能實現(xiàn)網(wǎng)袋中置，分析原因在于初始穿刺的角度偏小，而患者對穿刺疼痛難以耐受，故最終放棄調(diào)整穿刺針直接放置網(wǎng)袋。B組21例中13例網(wǎng)袋偏置，其中5例L1、3例L2、1例L5、1例T7、2例T8、1例T9。網(wǎng)袋偏置集中在L1、L2及中下胸段，可能是該分布區(qū)椎弓根寬度偏小，這與陳家強等[11]的研究一致。而L5椎體網(wǎng)袋偏置則因為術中L5椎體的椎弓根顯影不清，不敢過于加大針身內(nèi)聚角度以免造成神經(jīng)損傷。

綜上所述，椎弓根外穿刺法很好地解決了PVP、PKP穿刺中所遇到的一些難題，提高穿刺效率，降低手術風險，減輕患者的痛苦，擴大手術適應證，是一項值得推廣的實用技術。