中孕期彩色多普勒超聲檢測(cè)對(duì)胎兒先天性心臟病的診斷價(jià)值

蔣 琴，張 玲，楊家翔，趙 婧，何冠南，白 艷，張 騫，湯 蓓

近年來(lái)，我國(guó)妊娠率呈逐漸上升趨勢(shì)，但因環(huán)境、孕婦生活習(xí)慣以及遺傳因素等原因?qū)е绿合忍煨约膊〉陌l(fā)病率也不斷上升，嚴(yán)重影響新生兒質(zhì)量，已成為臨床上極為重視的問(wèn)題[1]。根據(jù)既往調(diào)查資料可知，在臨床上先天性心臟病是胎兒或新生兒較為常見(jiàn)也較為嚴(yán)重的先天性疾病[2]。曾有數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)每年有將近18萬(wàn)的新生兒存在先天性心臟疾病，發(fā)病率可達(dá)1%[3-4]。大量臨床病例資料顯示，先天性心臟疾病新生兒的長(zhǎng)期存活率較低，其中絕大部分在新生兒期已經(jīng)死亡，對(duì)產(chǎn)婦及其家庭均造成嚴(yán)重的影響[5-6]。由此可見(jiàn)，及時(shí)明確診斷胎兒先天性疾病并采取最為有效的措施具有極為重要的臨床意義[7]。近年有研究顯示，彩色多普勒超聲可清晰的顯示胎兒的心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)胎兒先天性心臟疾病的診斷具有一定的臨床價(jià)值，但具體報(bào)道尚未明確[8-9]。本文通過(guò)回顧性分析2494例中孕期孕婦的臨床及隨訪資料，探討彩色多普勒超聲檢測(cè)對(duì)胎兒先天性心臟病的診斷價(jià)值，為胎兒先天性心臟病的診斷提供理論依據(jù)，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年5月—2017年5月四川省婦幼保健院就診的2494例中孕期孕婦作為研究對(duì)象，年齡20～38(28.62±6.28)歲；孕周20～28(24.26±4.48)周；其中初產(chǎn)婦1292例和經(jīng)產(chǎn)婦1202例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦均為懷孕中期，且均為單胎；存在胎兒先天性心臟病者均符合臨床上先天性心臟病明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有孕婦及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕早期或晚期孕婦；為后天心臟疾病者；臨床及隨訪資料不完整者。

1.2方法 采用回顧性分析法分析納入本研究2494例中孕期孕婦的臨床及隨訪資料，所有孕婦均經(jīng)常規(guī)超聲以及彩色多普勒超聲檢查，且所有引產(chǎn)后胎兒均進(jìn)行尸檢病理解剖或胎兒分娩后常規(guī)B超、脈沖多普勒超聲、心電圖和超聲心動(dòng)圖聯(lián)合進(jìn)行檢查。①常規(guī)超聲檢查：包括胎兒、胎盤及羊水等。②彩色多普勒超聲檢查：所有孕婦取仰臥位，經(jīng)腹壁分別對(duì)胎兒的各個(gè)部位進(jìn)行橫掃和縱切面平掃，判斷胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況；并且在掃描過(guò)程中，將胎兒的心臟發(fā)育狀況作為主要檢查部位，在充分掃描心臟四腔的前提下，給予胎兒主動(dòng)脈弓以及長(zhǎng)、短軸等橫掃，同時(shí)將彩色多普勒超聲的掃描結(jié)果與脈沖多普勒超聲診斷、彩色多普勒血流信號(hào)等相結(jié)合，以進(jìn)一步明確診斷病情。根據(jù)檢查結(jié)果記錄所有胎兒先天性心臟疾病的發(fā)生情況，并比較不同檢查方法與胎兒分娩后或引產(chǎn)后胎兒確診結(jié)果的差異。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) ①室間隔缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]：胸部X線片肺充血，左、右心室不同程度的增大，肺動(dòng)脈段突出；心電圖顯示左心室或雙心室肥厚，右束支傳導(dǎo)阻滯；聽(tīng)診時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，胸骨左緣第2～4肋間收縮期粗糙，存在雜音并伴有震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂。②右心室雙出口診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]：肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈全部起始于右心室，或主動(dòng)脈絕大部分起始于右心室，主動(dòng)脈瓣與二尖瓣間有圓錐。③肺動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]：胸骨左緣第2肋間聞及粗糙收縮期噴射樣雜音，伴震顫，第二心音減弱或消失；心電圖示電軸右偏，P波高尖，右心室增大；X線檢查示右心室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈圓錐隆出，肺門血管陰影減少及纖細(xì)；且右心室與肺動(dòng)脈的收縮期壓力差超過(guò)1.3 kPa。④法洛四聯(lián)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]：胸骨左緣第2、3肋間可聞及右心室流出道狹窄產(chǎn)生的噴射性收縮期雜音，可伴有震顫；狹窄程度重，肺動(dòng)脈血流量減少則雜音響度減輕，歷時(shí)短；肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱或正常，有時(shí)可為主動(dòng)脈瓣第二心音傳導(dǎo)來(lái)的單一響亮的心音。⑤主動(dòng)脈弓縮窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]：X線胸片表現(xiàn)心影可正常或不同程度的左心室增大；擴(kuò)張的肋間血管可侵蝕肋骨下緣產(chǎn)生“切跡”。因升主動(dòng)脈擴(kuò)大而使上縱隔增寬；心電圖多表現(xiàn)為左心室不同程度肥厚及勞損；超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)主動(dòng)脈弓降部縮窄的征象。⑥心內(nèi)膜墊缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]：X線胸片顯示雙心室大和肺充血，心電圖示雙心室肥厚、P-R間期延長(zhǎng)、電軸左偏。⑦左心發(fā)育不良診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]：X線胸片顯示右心房，右心室增大，心影呈球形，肺充血，肺水腫表現(xiàn)；心電圖檢查示P波高尖，電軸右偏和右心室肥厚；超聲心動(dòng)圖示兩維顯像可見(jiàn)巨大右心房、右心室，而左心室腔小壁厚，二尖瓣發(fā)育不良，升主動(dòng)脈及弓部細(xì)小。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1先天性心臟病發(fā)生情況 2494例孕婦引產(chǎn)或分娩后經(jīng)相關(guān)檢查確診為胎兒先天性心臟疾病14例，發(fā)病率為0.56%；包括右心室雙出口1例(0.04%)、肺動(dòng)脈狹窄2例(0.08%)、室間隔缺損5例(0.20%)、法洛四聯(lián)癥3例(0.12%)、主動(dòng)脈弓縮窄1例(0.04%)、心內(nèi)膜墊缺損1例(0.04%)、左心發(fā)育不良1例(0.04%)。其中先天性室間隔缺損發(fā)病率最高，其次為先天性法洛四聯(lián)癥。

2.2常規(guī)超聲和彩色多普勒超聲診斷結(jié)果比較 常規(guī)超聲對(duì)中孕期胎兒先天性心臟疾病的診斷率與確診結(jié)果比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.279，P=0.039)。彩色多普勒超聲對(duì)中孕期胎兒先天性心臟疾病的診斷率與確診結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.037，P=0.847)。彩色多普勒超聲對(duì)中孕期胎兒先天性心臟疾病的診斷率顯著高于常規(guī)超聲(χ2=3.864，P=0.042)。見(jiàn)表1。

表1 2494例中孕期孕婦常規(guī)超聲、彩色多普勒超聲診斷以及確診結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

先天性心臟病是一種嚴(yán)重影響胎兒生命安全和新生兒質(zhì)量的疾病，對(duì)胎兒及新生兒的影響逐漸嚴(yán)重化，是臨床上極為重視的問(wèn)題[19-21]。曾有研究資料顯示，臨床上用于診斷先天性心臟疾病的常用手段為常規(guī)超聲、心電圖以及其他醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查[22]。但有研究發(fā)現(xiàn)，采用上述幾種方法進(jìn)行診斷的患兒常出現(xiàn)漏診和誤診現(xiàn)象，給臨床的診治造成一定的困難，考慮為上述幾種方式未能足夠清晰的顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)有關(guān)[23-24]。

目前，臨床上對(duì)于胎兒先天性心臟病的防治是提高新生兒質(zhì)量的關(guān)鍵措施，而廣泛的臨床篩查則是預(yù)防先天性心臟病的主要措施，但關(guān)于診斷手段的選擇是臨床研究的熱點(diǎn)[25]。本研究結(jié)果顯示，2494例孕婦引產(chǎn)和分娩的所有胎兒確診為先天性心臟疾病的患兒有14例，所占比例為0.56%，類似于既往研究結(jié)果[26]。而在14例患兒當(dāng)中，采用常規(guī)超聲診斷者僅有5例，而通過(guò)彩色多普勒超聲診斷者有13例，故采用彩色普勒超聲對(duì)胎兒先天性心臟疾病的診斷率顯著高于常規(guī)超聲檢查，更具有臨床意義。結(jié)合以往文獻(xiàn)資料可知，因胎兒心臟有多個(gè)切面，當(dāng)心臟畸形時(shí)其異常不僅局限于某一個(gè)切面，故三血管氣管切面和動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面檢查在胎兒心臟異常診斷中占據(jù)著極為重要的地位，有利于提高異常檢出率[27-28]。

與常規(guī)超聲檢查相比較，彩色多普勒超聲檢查對(duì)顯示心臟異常結(jié)構(gòu)有較好的清晰度，對(duì)明亮的過(guò)隔血流也可清晰顯示，部分孕周較小的胎兒，通過(guò)彩色多普勒超聲可以有效顯示血管大小比例，更有利于發(fā)現(xiàn)心臟血管異常，提高異常診斷率[29]。且常規(guī)超聲可能會(huì)因?yàn)樘旱牟∽冚^輕，反饋的影像清晰度較差，無(wú)法對(duì)胎兒的血管結(jié)構(gòu)是否異常進(jìn)行清楚的辨識(shí)；而彩色多普勒超聲可顯示胎兒的心臟結(jié)構(gòu)以及心血流圖等，且清晰度與分辨率高，醫(yī)師可以清楚地診斷。在先天性心臟病胎兒中，具有心胸比例增大、四腔心不對(duì)稱特征者往往易于檢出，但對(duì)于無(wú)上述典型表現(xiàn)的法洛四聯(lián)癥患者的心臟局部血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)改變不顯著，這可能與胎兒期左右心系統(tǒng)的壓力趨于相同，使得血液能夠通過(guò)胎盤分流、臍動(dòng)脈分流等血流壓力緩沖作用而進(jìn)行重新分配有關(guān)。另一方面，彩色多普勒超聲檢查為無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單方便的操作，具有較高的安全性，除能清晰地顯示胎兒心臟結(jié)構(gòu)外，還對(duì)胎兒大部分心血管系統(tǒng)疾病也具有一定的診斷價(jià)值，且由于胎兒的生長(zhǎng)狀況，該檢查更適用于中孕期時(shí)。

綜上所述，彩色多普勒超聲檢查對(duì)診斷中孕期胎兒先天性心臟病具有較高檢出率，且具有一定的安全性和便捷性，能作為臨床上診斷中孕期胎兒先天性心臟疾病的首選檢查方法。但本研究所選樣本含量過(guò)小及研究時(shí)間過(guò)短，對(duì)于彩色多普勒超聲檢查是否還存在一定的局限性尚未明確，可加大樣本含量和延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)一步深入研究。