羅海燕，唐文君，林 玲

結(jié)合既往文獻報道可知，在椎管內(nèi)麻醉下行下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥為認(rèn)知功能障礙和應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為語言交流、精神集中以及識別等功能受損，對患者術(shù)后的恢復(fù)以及生活質(zhì)量均可造成一定的負(fù)面影響[3]。而應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生可引起患者血壓改變，從而導(dǎo)致代謝障礙、心功能衰竭及心律失常的發(fā)生[4-5]。尤其對于老年人，可嚴(yán)重危及生命安全，故術(shù)后保護認(rèn)知功能以及控制應(yīng)激反應(yīng)是臨床上對老年下肢骨折患者的研究熱點[6]。本文通過回顧性分析老年下肢骨折患者的臨床資料，旨在探討右美托咪定對老年椎管內(nèi)麻醉下肢骨折手術(shù)患者認(rèn)知功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年5月—2017年5月我院收治的128例老年下肢骨折患者作為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合臨床下肢骨折明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；年齡≥60歲；均符合臨床下肢骨折手術(shù)指征；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肝腎功能障礙或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；存在惡性腫瘤者；存在手術(shù)禁忌證者；入院前存在認(rèn)知功能障礙或感染者；臨床資料不完整者。根據(jù)用藥不同將患者分為對照組60例和觀察組68例。兩組的性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級、受傷原因、合并疾病和手術(shù)類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組老年下肢骨折患者的一般臨床資料比較(例)

1.2方法 回顧性分析納入本研究128例老年下肢骨折患者的臨床資料，所有患者均在椎管內(nèi)麻醉下行手術(shù)治療，且手術(shù)要求及麻醉誘導(dǎo)相關(guān)藥物一致。兩組均給予腰硬聯(lián)合麻醉，于麻醉前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3 mg，嗎啡0.1 mg/kg，進入手術(shù)室后面罩吸氧，行心率、脈搏血氧飽和度以及常規(guī)心電圖監(jiān)測。取側(cè)臥位，將患者L2～3椎間隙作為硬膜外穿刺點，麻醉用藥為0.5%布比卡因1 ml，于硬膜外腔向上置管術(shù)中備用，麻醉平面控制在T6以下。對照組在切皮前予以丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字：J20080023)1.0 mg/kg靜脈滴注，滴注1 min后進行泵注，速度為2.0 mg/(kg·h)；觀察組在同一時間給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20130093)0.5 μg/kg泵注，10 min內(nèi)泵注完畢，然后維持劑量為0.4 μg/(kg·h)持續(xù)泵注。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前(T1)、用藥后30 min(T2)、用藥后60 min(T3)以及術(shù)畢(T4)的去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)和皮質(zhì)醇(Cor)水平以及術(shù)前1 d(T5)、術(shù)后2 h(T6)及術(shù)后24 h(T7)的認(rèn)知功能狀況，觀察兩組認(rèn)知功能障礙和不良反應(yīng)的發(fā)生率。檢測方法：所有患者于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液5 ml，3000 r/min離心10 min后分離血清，并置于-70℃的冰箱中貯存以待檢測。采用高效液相色譜法檢測NE和E水平；采用放射免疫法檢測Cor水平。認(rèn)知功能采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)進行評定，該量表總分為30分，評分越高表明認(rèn)知功能越好[8]。MMSE評分≥27分為認(rèn)知功能正常，評分<27分為認(rèn)知功能障礙。

2 結(jié)果

2.1不同時間應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 T1和T2時，兩組的NE、E和Cor水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T3和T4時，兩組的NE、E和Cor水平均高于T1時，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2不同時間MMSE評分比較 T5時，兩組的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T6和T7時，兩組的MMSE評分均低于T5時，但觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3認(rèn)知功能障礙及不良反應(yīng)情況 觀察組的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組老年下肢骨折患者不同時間應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組老年下肢骨折患者不同時間簡易精神狀態(tài)量表評分比較分)

3 討論

老年人隨著年齡的增長及機體功能的退化，在正常的生理狀態(tài)下交感神經(jīng)也可處于一定的慢性激活狀況[9]。隨著交感神經(jīng)的興奮，機體心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能均可發(fā)生一定的改變，從而導(dǎo)致各種應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，而過度的應(yīng)激反應(yīng)能導(dǎo)致全身各系統(tǒng)炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者可引起多器官功能衰竭進而危及生命安全[10-11]。而對于老年手術(shù)患者而言，手術(shù)過程中的創(chuàng)傷和藥物作用可進一步刺激交感神經(jīng)而導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，故發(fā)生多種并發(fā)疾病的可能性更大[12]。此外，老年患者在手術(shù)過程中產(chǎn)生的一系列物質(zhì)可進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷而影響腦部功能，最常見的是認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。故有效保護認(rèn)知功能和降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生是改善老年手術(shù)患者預(yù)后的關(guān)鍵措施[13-14]。

表4 兩組老年下肢骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙及不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

本組研究結(jié)果顯示，在椎管內(nèi)麻醉下行下肢骨折手術(shù)的老年患者術(shù)中及術(shù)后的NE、E和Cor水平較術(shù)前顯著升高，而MMSE評分也顯著降低，符合既往研究報道[15]。本研究結(jié)果還顯示，采用右美托咪定治療患者的NE、E和Cor水平較采用丙泊酚治療患者上升程度小，MMSE評分下降程度也小。提示較丙泊酚而言，右美托咪定更有利于保護患者認(rèn)知功能和降低應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定是臨床應(yīng)用較為廣泛的一種麻醉輔助藥物，屬于α2腎上腺受體激動劑，主要具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜及減輕氣管插管造成的血流動力學(xué)紊亂等效果，而在本研究中的臨床效果考慮可能與抗交感神經(jīng)的作用機制有關(guān)[16-18]。分析以往研究可知，血清NE和E在機體中的表達(dá)水平與機體交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性強弱有著密不可分的關(guān)系，隨著其表達(dá)水平的上升，該神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強可使機體發(fā)生較重的應(yīng)激反應(yīng)[19-20]。而本研究顯示，采用右美托咪定治療患者的NE和E水平上升受到抑制，即進一步抑制了交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性而降低了應(yīng)激反應(yīng)。而Cor主要由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌[21]，是臨床上評價機體應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，具有較高的敏感度和特異性[22-23]。隨著Cor水平的上升，患者機體應(yīng)激反應(yīng)也越發(fā)嚴(yán)重，故控制Cor是抑制應(yīng)激反應(yīng)的有效措施[24-25]。除此之外，本組研究結(jié)果還顯示，采用右美托咪定治療患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙和不良反應(yīng)總發(fā)生率均顯著低于丙泊酚治療患者，由此也證實了右美托咪定不但保護老年手術(shù)患者的認(rèn)知功能，且具有一定的安全性。

綜上所述，右美托咪定可降低老年椎管內(nèi)麻醉下肢骨折手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，有保護認(rèn)知功能的作用，且具有一定的安全性，可作為臨床上麻醉輔助藥物的首選。