吳瑋杰，陳 涵，張 春,姜 鮮

(西南醫(yī)科大學(xué)：1麻醉學(xué)系2014級(jí)本科；2附屬醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，特別是在快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）這一新概念提出的背景下，醫(yī)務(wù)工作者們已經(jīng)意識(shí)到優(yōu)化圍手術(shù)期處理能顯著減少患者的手術(shù)應(yīng)激損害，加速患者康復(fù)[1]?；颊咝g(shù)前焦慮情緒與患者生命體征如血壓、心率、體溫、呼吸等是否平穩(wěn)密切相關(guān)，且患者術(shù)前心理與生理能否處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)對(duì)麻醉與手術(shù)的順利施行以及術(shù)后康復(fù)均有較大的影響。因此在術(shù)前進(jìn)行合理的干預(yù)，可以有效減輕患者的焦慮情緒與不良應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[2]。優(yōu)化圍術(shù)期管理，是ERAS成功實(shí)施的關(guān)鍵[3]。麻醉科作為外科系統(tǒng)的樞紐，在ERAS的實(shí)現(xiàn)中有著舉足輕重的作用。傳統(tǒng)的術(shù)前訪視與病人的接觸時(shí)間過(guò)于短暫，口頭宣教對(duì)患者來(lái)說(shuō)較為抽象，使得傳統(tǒng)術(shù)前訪視在消除患者疑慮、建立醫(yī)患信任及提升麻醉滿意度等方面有明顯的不足[4]。為將麻醉學(xué)過(guò)渡到圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，需要麻醉醫(yī)師更全面細(xì)致的探究[5]。因此，本院麻醉科為提高術(shù)前訪視效率，探索術(shù)前訪視新方式，應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）技術(shù)，對(duì)擬行全身麻醉的患者進(jìn)行情景模擬式術(shù)前訪視，使患者對(duì)手術(shù)室環(huán)境、麻醉和手術(shù)流程有更深入的了解，以緩解患者對(duì)環(huán)境的陌生感和手術(shù)的恐懼感，提高患者對(duì)麻醉工作的滿意度。本研究實(shí)施效果較好，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料

選取我院2017年10月至2018年5月共120名手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60歲；②選用全身麻醉；③ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；④首次日間手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①文盲；②有精神疾病者；③不合作或有交流障礙者；④急診手術(shù)。隨機(jī)將納入患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各60例。其中實(shí)驗(yàn)組平均年齡（43.8±9.8）歲，男性24例，女性36例；對(duì)照組平均年齡（42.0±9.8）歲，男性27例，女性33例。將兩組患者的性別、年齡、文化程度及手術(shù)類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（K2018005-R），并征得患者知情同意。

1.2 方法

根據(jù)醫(yī)院手術(shù)安排，對(duì)照組患者在術(shù)前1 d進(jìn)行常規(guī)麻醉術(shù)前訪視，并口頭對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)及術(shù)前教育。實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)前1 d進(jìn)行基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的情景模擬式術(shù)前訪視。具體方法為：在常規(guī)術(shù)前訪視基礎(chǔ)上，患者配合虛擬現(xiàn)實(shí)頭戴式顯示器觀看一遍事先拍攝的本院全麻手術(shù)VR視頻。VR視頻時(shí)長(zhǎng)約6 min，內(nèi)容為患者配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)入手術(shù)室后行全身麻醉，術(shù)后入麻醉恢復(fù)室直至生命體征平穩(wěn)后送入病房等麻醉及手術(shù)全過(guò)程，并配以旁白講解，適當(dāng)穿插一些重要術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)。VR視頻全方位逼真再現(xiàn)了術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程、全身麻醉流程、常規(guī)術(shù)后情況、手術(shù)室及麻醉恢復(fù)室整體環(huán)境，患者如身臨其境，可以不受時(shí)空限制地對(duì)麻醉與手術(shù)相關(guān)過(guò)程及環(huán)境有更為立體、深入的了解。觀看完畢后，訪視人員再次播放本視頻并配合視頻內(nèi)容進(jìn)行耐心講解，積極回應(yīng)患者疑問(wèn)。

1.3 質(zhì)量控制

在本研究開(kāi)展前，由西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科對(duì)研究成員進(jìn)行為期1月的模擬訓(xùn)練，1次/周，2 h/次，以提高術(shù)前訪視技巧，確保術(shù)前訪視準(zhǔn)確性、完整性及一致性。模擬訓(xùn)練后，進(jìn)行情景模擬訪視技能考核，考核合格者方可參與術(shù)前訪視。2組資料整理過(guò)程由2人共同完成，1人負(fù)責(zé)整理，1人負(fù)責(zé)校對(duì)，以避免信息遺漏。

1.4 觀察指標(biāo)

①焦慮情況：分別于訪視前（入院時(shí)）與訪視后（術(shù)前訪視結(jié)束后2 h）采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)測(cè)量?jī)山M患者焦慮程度。SAS量表共20個(gè)條目，其中5項(xiàng)為正向詞陳述，按選項(xiàng)順序評(píng)1～4分，另15項(xiàng)為負(fù)性詞陳述，按選項(xiàng)順序評(píng)4～1分。總分累計(jì)各條目分?jǐn)?shù)后得到粗分，標(biāo)準(zhǔn)分為粗分×1.25。標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50分，50分以上即可診斷焦慮，且分值越大，焦慮程度越高[6]。②心率、血壓情況：分別于訪視前（入院時(shí)）與訪視后（全身麻醉開(kāi)始前）觀測(cè)兩組患者心率、血壓值，并填寫圍術(shù)期記錄。③麻醉滿意度：術(shù)后24 h回訪，填寫麻醉滿意度調(diào)查表。調(diào)查表采用數(shù)字模擬量表法，內(nèi)容為數(shù)字0～10（非常不滿意～非常滿意），患者根據(jù)自身感受勾選最切合的滿意程度數(shù)字，以6分及以上計(jì)為滿意（其中8分及以上計(jì)為非常滿意），6分以下計(jì)為不滿意。上述問(wèn)卷均由專人發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2組患者訪視前（入院時(shí)）SAS焦慮評(píng)分、心率和血壓值比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。訪視后（術(shù)前訪視后2 h）實(shí)驗(yàn)組的SAS焦慮評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；訪視后（全身麻醉開(kāi)始前）實(shí)驗(yàn)組血壓和心率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組麻醉滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1～3。

表1 2組患者訪視前后SAS評(píng)分比較（）

表1 2組患者訪視前后SAS評(píng)分比較（）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 60 60 t P訪視前（分）60.19±4.92 60.94±5.10 0.819 0.415訪視后（分）46.83±5.14 53.58±5.83 6.729 0.000

表2 2組患者訪視前后心率、血壓比較（）

表2 2組患者訪視前后心率、血壓比較（）

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 訪視前訪視后60 60 t P舒張壓（mmHg）75.78±7.09 80.35±8.87 3.114 0.002心率（次/分）75.45±7.50 74.78±8.67-0.451 0.653收縮壓（mmHg）116.65±10.83 117.55±11.40 0.443 0.658舒張壓（mmHg）72.38±10.04 72.77±9.37 0.216 0.829心率（次/分）77.53±7.09 82.68±8.22 3.674 0.000收縮壓（mmHg）124.22±10.09 132.18±12.25 3.890 0.000

表3 2組患者麻醉滿意度比較

3 討論

對(duì)比分析上述表格所得數(shù)據(jù)，可以得出應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)擬行全身麻醉的患者進(jìn)行情景模擬式術(shù)前訪視有以下優(yōu)勢(shì)：

3.1 提高術(shù)前訪視效率，降低情景模擬式術(shù)前訪視成本

在目前臨床使用的術(shù)前訪視方式中，一般的口頭訪視較為抽象、單調(diào)，并不能有效緩解患者的焦慮情緒及降低應(yīng)激反應(yīng)。臨床試驗(yàn)證明，情景模擬式術(shù)前訪視通過(guò)實(shí)物模型及人員演示或讓患者親臨手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)[7]，使其直觀體驗(yàn)手術(shù)室環(huán)境，感受全身麻醉過(guò)程，可以有效緩解患者對(duì)麻醉與手術(shù)的焦慮情緒，提高術(shù)前訪視質(zhì)量[8]，但此方式耗費(fèi)較多人力與物力，不易推廣。本研究采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，重現(xiàn)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等多種感官在內(nèi)的全方位感知，并利用頭戴式顯示設(shè)備，為觀看者營(yíng)造出沉浸式的“親身體驗(yàn)”和“現(xiàn)實(shí)生活”[9-10]，且不受人員與時(shí)空限制，在保證訪視質(zhì)量、提高訪視效率的同時(shí)，明顯降低情景模擬式術(shù)前訪視的成本。

3.2 減輕患者術(shù)前焦慮與應(yīng)激反應(yīng)，提升麻醉安全性

充分的術(shù)前訪視是圍術(shù)期安全的重要保證。手術(shù)和麻醉常作為一類強(qiáng)烈的應(yīng)激源，包括陌生的醫(yī)療環(huán)境、各類術(shù)前檢查與治療、對(duì)手術(shù)疼痛與不適的擔(dān)憂、疾病與損傷、麻醉方式、不確定感等常導(dǎo)致病人產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理反應(yīng)。當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈而未能得到適當(dāng)干預(yù)時(shí)，多引起心率加快、血壓升高等不良反應(yīng)，影響麻醉與手術(shù)效果[11-13]。通過(guò)基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的情景模擬式術(shù)前訪視，全麻患者增強(qiáng)了對(duì)全身麻醉與手術(shù)過(guò)程的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)了全麻手術(shù)的相關(guān)知識(shí)與注意事項(xiàng)，減輕了對(duì)手術(shù)室環(huán)境與全麻過(guò)程的陌生和恐懼，提高了其主動(dòng)配合麻醉的能力。在實(shí)際麻醉實(shí)施過(guò)程中，實(shí)驗(yàn)組患者表現(xiàn)為心率、血壓更趨于穩(wěn)定，依從性更強(qiáng)，有利于麻醉的實(shí)施與手術(shù)的順利進(jìn)行。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組焦慮程度與應(yīng)激反應(yīng)相比對(duì)照組明顯降低，從而減輕了發(fā)生麻醉并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提升了麻醉安全性。

3.3 增加患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧

充分的術(shù)前訪視能促進(jìn)患者情緒穩(wěn)定，調(diào)動(dòng)患者接受治療的積極性[14]。基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的情景模擬式術(shù)前訪視中，通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)視頻的講解，增加了患者對(duì)圍術(shù)期過(guò)程的信息掌握程度，改變了患者對(duì)被動(dòng)接受治療的固有印象，增強(qiáng)了患者對(duì)麻醉與手術(shù)過(guò)程的參與感。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在旁的耐心指導(dǎo)與詳細(xì)解答患者問(wèn)題，使患者對(duì)麻醉醫(yī)生的依賴感與信任感明顯加深，醫(yī)患雙方建立起互相信任的醫(yī)患關(guān)系[15-16]。良好的醫(yī)患關(guān)系有利于良好的遵醫(yī)行為與加速患者康復(fù)[17]，形成正反饋，使患者滿意度進(jìn)一步提高。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)麻醉的滿意度明顯高于對(duì)照組。

4 結(jié)論

本研究表明，基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的情景模擬式術(shù)前訪視能有效降低患者術(shù)前焦慮與應(yīng)激反應(yīng)，提高患者對(duì)麻醉工作的滿意度，進(jìn)一步拓寬了當(dāng)前臨床術(shù)前訪視方式的選擇范圍。當(dāng)然本研究也存在一定的局限性，如樣本量較小、樣本分布范圍較窄、研究時(shí)間較短、現(xiàn)代虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)不夠成熟等。因此，基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的情景模擬式術(shù)前訪視效果尚待長(zhǎng)時(shí)間、大樣本、多中心研究驗(yàn)證。