仝兆鋒 皇甫蓓蓓

[摘要]目的 分析微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血（HIH）的效果以及影響再出血的相關(guān)因素。方法 回顧性分析菏澤市牡丹人民醫(yī)院2015年1月～2017年12月收治106例HIH患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為S組（n=49）和M組（n=57）。S組采用小骨窗血腫清除術(shù)，M組采用微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)。比較兩組患者的治療效果以及并發(fā)癥、再出血發(fā)生率；并通過(guò)單因素分析、多因素Logistic回歸分析影響術(shù)后再出血的影響因素。結(jié)果 兩組患者的總有效率、并發(fā)癥及再出血發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)（<6 h）、高血壓病程（≥10年）、術(shù)前舒張壓（≥120 mmHg）以及術(shù)前收縮壓（≥200 mmHg）為影響HIH患者術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)治療HIH的療效相當(dāng)；手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前血壓以及高血壓病程>10年為影響HIH術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]高血壓性腦出血；小骨窗血腫清除術(shù)；微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)；療效；再出血；影響因素

[中圖分類號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）11（a）-0015-03

Comparison effect of minimally invasive evacuation of hematoma and small-window craniotomy evacuation of hematoma in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage and the analysis of influencing factors of postoperative rebleeding

TONG Zhao-feng1 HUANGFU Bei-bei2

1. Department of Neurosurgery， Peony People′s Hospital of Heze City in Shandong Province， Heze 274000， China； 2. Department of Tuberculosis Prevention and Control， Heze Center for Disease Control and Prevention， Shandong Province， Heze 274000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of minimally invasive evacuation of hematoma and small-window craniotomy evacuation of hematoma in the treatment of HIH and the influencing factors of postoperative rebleeding. Methods The clinical data of 106 patients with HIH from January 2015 to December 2017 admitted to Heze Peony People′s Hospital were retrospectively analyzed， the patients were divided into group S （n=49） and group M （n=57）. Group S was treated with small-window craniotomy evacuation of hematoma， and group M was treated with minimally invasive evacuation of hematoma. The treatment effects， incidence of complications and rebleeding were compared between the two groups. The factors influencing postoperative rebleeding were analyzed by single factor analysis and Logistic multivariate regression analysis. Results There were no statitically significant differences in effective rate， incidence of complications and rebleeding between the two groups （P>0.05）. Multifactor Logistic regression analysis showed that timing of surgery （<6 h）， hypertension （≥10 years）， preoperative diastolic blood pressure （≥120 mmHg） and preoperative systolic blood pressure （≥200 mmHg） were independent factors influencing rebleeding in HIH patients （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive evacuation of hematoma and small-window craniotomy evacuation of hematoma are effective on the same level in the treatment of HIH. The timing of surgery， preoperative blood pressure， and duration of hypertension >10 years are independent risk factors for postoperative rebleeding.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage； Small-window craniotomy evacuation of hematoma； Minimally invasive evacuation of hematoma； Clinical effect； Rehaemorrhagia； Influencing factors

目前，高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH）的治療方法主要包括保守療法、開(kāi)顱手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)，李格等[1]的研究顯示，行微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療的HIH患者，其日常生活能力、血腫清除率以及病死率均優(yōu)于常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)。不過(guò)部分HIH患者術(shù)后出現(xiàn)再出血情況，不僅導(dǎo)致手術(shù)失敗，而且增加了患者死亡率[2]，因此，積極探討HIH術(shù)后腦出血再出血的影響因素，并采取個(gè)性化干預(yù)措施對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值?；诖?，本研究通過(guò)回顧性分析菏澤市牡丹人民醫(yī)院近年來(lái)收治的行微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)或者小骨窗血腫清除術(shù)治療的HIH患者的病例資料，對(duì)其手術(shù)效果以及影響術(shù)后再出血的相關(guān)因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集菏澤市牡丹人民醫(yī)院2015年1月～2017年12月收治的106例HIH患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合HIH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT確診；②年齡>60歲者；③均為首次發(fā)病者；④發(fā)病時(shí)間≤24 h，出血量>30 ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前曾應(yīng)用導(dǎo)致腦梗死或腦出血藥物者；②嚴(yán)重凝血功能障礙者；③腦部伴有良惡性腫瘤者；④應(yīng)用抗凝劑或外傷等其他因素造成的腦出血。其中男58例，女48例；年齡49～76歲，平均（64.59±3.42）歲；出血量31～74 ml，平均（50.9±4.1）ml。根據(jù)手術(shù)方式將入選患者分為小骨窗血腫清除術(shù)組（S組，n=49）和微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)組（M組，n=57）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

采用本院自制的一般資料調(diào)查問(wèn)卷，詳細(xì)收集患者的年齡、性別、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、出血量、出血部位、術(shù)前收縮壓、術(shù)前舒張壓以及手術(shù)方式（發(fā)病距手術(shù)時(shí)間）、手術(shù)時(shí)機(jī)、再出血、并發(fā)癥等，并根據(jù)術(shù)后有無(wú)再出血分為再出血組和未再出血組。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)后4周比較兩組患者的臨床療效，根據(jù)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議組制訂的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NDS）進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]?；局斡翰埑潭葹?級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少>90%；顯著進(jìn)步：病殘程度為1～3級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少50%～90%；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少15%～<50%；無(wú)效：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少<15%或死亡?？傆行?（基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。③記錄再出血例數(shù)，參照文獻(xiàn)[5]進(jìn)行判斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)影響術(shù)后再出血的影響因素進(jìn)行單因素和多因素Logistic 回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果的比較

術(shù)后4周，兩組的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及再出血發(fā)生率的比較

兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥及再出血發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 HIH術(shù)后腦出血的單因素分析

手術(shù)時(shí)機(jī)、高血壓病程、術(shù)前舒張壓以及術(shù)前收縮壓對(duì)HIH患者術(shù)后再出血有明顯影響（P<0.05）（表3）。

2.4 HIH術(shù)后再出血的多因素Logistic回歸分析

以術(shù)后再出血作為因變量，以手術(shù)時(shí)機(jī)、高血壓病程、術(shù)前舒張壓以及術(shù)前收縮壓作為自變量納入多因素Logistic 回歸分析模型，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)（<6 h）、高血壓病程（≥10年）、術(shù)前舒張壓（≥120 mmHg）以及術(shù)前收縮壓（≥200 mmHg）為影響HIH患者術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表4）。

3討論

本研究中，兩組患者總有效率并無(wú)明顯差異，且術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后再出血發(fā)生率比較同樣無(wú)明顯差異，提示微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)均是治療HIH的有效術(shù)式，有效性及安全性相當(dāng)。不過(guò)，術(shù)后再出血為影響HIH患者預(yù)后的主要因素，相較于無(wú)再出血患者，再出血患者病死率明顯提高，因此，了解HIH患者術(shù)后再出血的相關(guān)影響因素，分析其作用機(jī)制，進(jìn)而減少再出血的發(fā)生，已經(jīng)成為臨床研究的重點(diǎn)課題。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)、高血壓病程、術(shù)前舒張壓以及術(shù)前收縮壓對(duì)HIH患者術(shù)后再出血有明顯影響；經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)（<6 h）、高血壓病程（≥10年）、術(shù)前舒張壓（≥120 mmHg）以及術(shù)前收縮壓（≥200 mmHg）為影響HIH患者術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)機(jī)即發(fā)病距離手術(shù)時(shí)間越短，HIH患者術(shù)后再出血率則越高，這與符黃德等[6]的研究結(jié)果相近。手術(shù)時(shí)間與術(shù)后再出血有相關(guān)性，超早期手術(shù)（<6 h）與術(shù)后再出血成正相關(guān)，是術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓腦出血后繼續(xù)出血多發(fā)生在發(fā)病6 h后，若6 h內(nèi)行手術(shù)清除，則血腫腔減壓后極有可能發(fā)生再出血，導(dǎo)致安全性降低[7-8]。有學(xué)者[9-10]認(rèn)為，對(duì)于HIH患者手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)為發(fā)病的7～24 h之內(nèi)，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療的效果滿意。其原因可能為HIH患者發(fā)病6～7 h之后，血腫周圍會(huì)不斷出現(xiàn)血清滲出以及不同程度的腦水腫現(xiàn)象，在血清之中的各種毒性物質(zhì)如血紅蛋白分解物、補(bǔ)體、凝血酶以及相關(guān)凋亡蛋白等對(duì)腦組織造成繼發(fā)性的損害，形成不可逆損害[12-13]。

同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)前收縮壓≥200 mmHg、術(shù)前舒張壓≥120 mmHg以及病程在10年以上，均會(huì)增加HIH患者術(shù)后腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能為持續(xù)、長(zhǎng)期高血壓時(shí)，腦底小動(dòng)脈管壁常發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，消弱了血管壁的強(qiáng)度，使得血管壁的彈力減弱，增加了術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。因此，術(shù)前對(duì)于HIH患者應(yīng)當(dāng)給予個(gè)性化治療，嚴(yán)格控制患者血壓；并加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)頻率，尤其是血壓較高者可15～30 min/次，直到患者血壓控制滿意為止。同時(shí)，顱內(nèi)壓要降低在合理范圍之內(nèi)，減少血壓波動(dòng)。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)治療HIH的療效相當(dāng)；手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前血壓以及高血壓病程>10年為影響HIH術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2018-04-24 本文編輯：祁海文）