秦敏　鄧麗　張琳　羅夢(mèng)　陳茹

【關(guān)鍵詞】血糖生成指數(shù) 頜面間隙感染 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）10-03--01

口腔頜面部間隙感染是指口腔頜面部知名解剖結(jié)構(gòu)間存在的潛在解剖間隙發(fā)生感染后，間隙中形成蜂窩織炎并沿間隙擴(kuò)散。此類感染多為牙源性和腺源性，多進(jìn)展迅速，并可能引發(fā)顱內(nèi)并發(fā)癥、敗血癥等[1]。

血糖生成指數(shù)（GI）是衡量食物攝入后血糖升高程度的一項(xiàng)指標(biāo)，具體是指含50g碳水化合物的食物與50g葡萄糖在2小時(shí)內(nèi)升高人體血糖水平的百分比，因此數(shù)值都是以%來(lái)表示[2]。由于現(xiàn)代生活方式的改變以及人口結(jié)構(gòu)老齡化，糖尿病的發(fā)病人數(shù)也在逐年上升。臨床調(diào)查顯示，糖尿病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與口腔頜面間隙感染關(guān)系密切。我科自2016年1月至2018年7月，成功搶救多例口腔頜面間隙感染合并糖尿病的的危重患者，將GI值運(yùn)用于此類患者的飲食指導(dǎo)過(guò)程中，取得了較好的作用。

1 資料與方法

1.1 病史資料

2016年1月-2018年7月，我科共收治口腔頜面間隙感染合并糖尿病病人15例，其中男性8例，女性7例，年齡最小的24歲，年齡最大的80歲，口底多間隙感染5例，下頜下間隙感染3例，咽旁間隙感染4例，舌下間隙感染3例。15例患者均接受了手術(shù)切開(kāi)膿腫引流術(shù)，其中5例接受了氣管切開(kāi)術(shù)，入院血糖均高于20mmol/L，均診斷為糖尿病患者。

1.2 治療方法

1.2.1 全身抗感染、補(bǔ)液治療：抗感染、補(bǔ)液治療是救治間隙感染的重要措施，及時(shí)、足量、有效的使用抗生素是控制感染進(jìn)展的必要保證。病人完成入院輔助檢查后即建立靜脈通道，同時(shí)進(jìn)行抗生素皮試，采取靜脈輸入兩聯(lián)抗生素，需注意選擇抗厭氧菌的抗生素，多采取Q8h或Q6h兩種方案，具體根據(jù)患者間隙感染嚴(yán)重程度選擇。因患者多伴有張口困難、進(jìn)食疼痛、發(fā)熱，需增加臨時(shí)補(bǔ)液量，如復(fù)方氯化鈉或5%葡萄糖注射液，如患者有血糖偏高，則需按規(guī)定加入胰島素。第一個(gè)24h補(bǔ)液量多為3000-4000ml，患者術(shù)前均禁食，避免加重患者疼痛不適的感受。

1.2.2 早期手術(shù)切開(kāi)減壓引流：一旦確證膿腫形成，應(yīng)盡早行局部切開(kāi)減壓引流術(shù)，根據(jù)膿腫的位置選擇口外切開(kāi)引流或口內(nèi)切開(kāi)引流，術(shù)中應(yīng)充分分離打通膿腔，確保各個(gè)間隙的膿液能有效引流，沖洗干凈膿腔后可在創(chuàng)口內(nèi)放置橡皮引流條，徹底引流膿液。術(shù)后每日需行膿腔沖洗3-4次/日，口外切開(kāi)引流者應(yīng)注意檢查敷料情況，敷料濕染時(shí)即應(yīng)更換。如果膿腫靠近口底部，有呼吸困難癥狀或窒息危險(xiǎn)者應(yīng)同時(shí)做氣管切開(kāi)，避免出現(xiàn)呼吸道阻塞。

1.2.3 全身支持治療：間隙感染的患者因組織感染、疼痛的原因，營(yíng)養(yǎng)攝入差，加之感染發(fā)熱消耗較大，應(yīng)注意靜脈補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)等，對(duì)于年齡大，身體狀況差的患者，應(yīng)增加氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。每日做好電解質(zhì)、血象等監(jiān)測(cè)，根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。

1.2.4 處理誘發(fā)因素及防止并發(fā)癥：積極控制感染的同時(shí)盡早處理疾病誘發(fā)因素，積極控制血糖，若有休克者，積極抗休克治療，如并發(fā)心腎疾病或顱內(nèi)感染，盡早對(duì)癥處理。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)密觀察生命體征變化，出現(xiàn)高熱者應(yīng)增加輸液量，做好物理、藥物降溫，按醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時(shí)使用抗生素。根據(jù)血壓、尿量情況控制輸液速度，避免輸液過(guò)快引發(fā)循環(huán)負(fù)荷過(guò)重等不良反應(yīng)。做好出入量記錄，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，促進(jìn)患者舒適。

2.1.2 做好患者及家屬的心理護(hù)理告知患者疾病的誘因、發(fā)展及治療、手術(shù)過(guò)程，使患者對(duì)自身疾病有清楚的認(rèn)識(shí)并能積極配合各階段的治療護(hù)理。做好患者家屬的宣教工作，使其能更好的做好患者支持工作，做好藥物的作用及注意事項(xiàng)，使患者及家屬充分理解并從心理上接受，更好的完成疾病的治療。

2.1.3 全麻術(shù)前應(yīng)禁食4-6小時(shí)，做好術(shù)前口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者術(shù)前排空二便。

2.1.4 急救配合與護(hù)理：患者有意識(shí)模糊、高熱等應(yīng)囑其臥床休息，家屬隨時(shí)陪伴，使用床檔防墜床。開(kāi)放靜脈通道輸入抗生素等。做好留置針、氧氣管等管路護(hù)理，防止意外脫管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后患者回房時(shí)與手術(shù)室護(hù)士做好麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程的交接，掌握患者術(shù)中基本情況。全麻患者清醒后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免患處受壓。持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)12-24小時(shí)，教會(huì)家屬使用床檔，告知其使用氣墊床及床檔的目的及意義。術(shù)后6小時(shí)患者可抬高床頭30°或取半坐臥位，以緩解局部腫脹加劇，術(shù)后第二日可根據(jù)患者自身耐受情況選擇床邊活動(dòng)或在病區(qū)輕度活動(dòng)。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者意識(shí)瞳孔情況，記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素，觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)并做好記錄。

2.2.3 定期做好血常規(guī)、生化、肝腎功能檢測(cè)，及時(shí)采血做好標(biāo)本送檢，以便了解患者感染控制情況及血電解質(zhì)等情況。有膿標(biāo)本培養(yǎng)者，及時(shí)追蹤培養(yǎng)結(jié)果，利于醫(yī)生使用敏感抗生素以及調(diào)整治療方案。疼痛難以忍受的患者應(yīng)采用藥物止痛治療，評(píng)估患者疼痛的程度，使用有效的口服或肌肉注射止痛藥物，做好患者心理護(hù)理，使其明白疼痛會(huì)隨著感染的控制逐漸緩解。

2.2.4 做好患者呼吸道管理，病情允許時(shí)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，臥床患者應(yīng)每?jī)尚r(shí)協(xié)助患者翻身拍背一次，利于痰液排出，觀察患者有無(wú)呼吸困難的癥狀，如有喉頭阻塞、窒息時(shí)及時(shí)配合醫(yī)生做好搶救護(hù)理。有氣管切開(kāi)的病人，應(yīng)觀察切口周圍有無(wú)氣腫、血腫，每日行氣管切開(kāi)護(hù)理4次或者切口紗布污染時(shí)即更換。使用微量注射泵持續(xù)勻速泵入0.45%生理鹽水做好氣道濕化，避免痰痂形成。觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量，根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣道濕化液泵入的速度。每班檢查氣管導(dǎo)管系帶的松緊度（以納入一指為宜），避免勒傷患者皮膚或者固定不牢導(dǎo)致氣管導(dǎo)管脫出。

2.2.5 傷口及引流液的觀察：術(shù)后患者患處腫脹可能加重，術(shù)后3-4天達(dá)高峰?？谕馇虚_(kāi)引流者注意觀察敷料情況，如敷料浸濕應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生更換，若浸濕時(shí)間短、顏色鮮紅，應(yīng)懷疑傷口出血的可能，需立即通知醫(yī)生處理。安置負(fù)壓引流管的患者，若引流液顏色鮮紅或2小時(shí)引流量大于100ml或者12小時(shí)引流量大于250ml[3]，也需立即通知醫(yī)生處理。

2.2.6 管道的護(hù)理：應(yīng)保持輸液管道、引流管道通暢固定，創(chuàng)腔引流管應(yīng)避免滑出，安置橡皮引流條的患者也應(yīng)注意每班檢查引流條是否在位。引流袋需每日更換，操作前后注意洗手，避免給患者造成再次感染。引流條或引流管的拔除需根據(jù)引流量而定，一般引流小于30ml/天時(shí)可考慮拔管。

2.2.7 基礎(chǔ)護(hù)理：每日協(xié)助患者家屬為患者拭浴2-3次，發(fā)熱汗多者增加頻次，衣物汗?jié)窈罅⒓锤鼡Q，避免受涼感冒。早期進(jìn)食時(shí)可采用半金氏導(dǎo)管為患者緩慢注入流質(zhì)飲食，盡可能減少對(duì)患處的刺激，進(jìn)食后、睡前可以清水漱口后含漱康復(fù)新液，可以促進(jìn)傷口愈合。

2.2.8 基于GI值的飲食指導(dǎo)：本組患者術(shù)后均監(jiān)測(cè)空腹及餐后兩小時(shí)血糖并采取胰島素皮下注射降低血糖，護(hù)士利用食物GI值對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，采用現(xiàn)場(chǎng)理論講解、各GI值食物宣傳圖表上墻、微信公眾號(hào)推廣等方式使患者家屬掌握低血糖生成指數(shù)食物（GI<55%）、中血糖生成指數(shù)食物（55%≦GI≦70%）、高血糖生成指數(shù)食物（GI>70%）的種類及對(duì)血糖值的意義，使患者術(shù)后血糖控制在適當(dāng)?shù)姆秶瑳](méi)有發(fā)生因血糖控制不好加重感染的狀況發(fā)生。

2.3 健康教育

2.3.1 牙源性感染患者病情穩(wěn)定后盡早處理病灶牙，保持口腔清潔衛(wèi)生，飯后漱口，早晚使用軟毛牙刷刷牙，定期潔牙。

2.3.2 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，有糖尿病、高血壓、心臟疾患等應(yīng)積極治療原發(fā)病。

2.3.3 了解患者的飲食習(xí)慣及健康知識(shí)掌握情況，給予針對(duì)性的飲食、生活指導(dǎo)，傷口痊愈前飲食避免辛辣刺激物，多進(jìn)食富含維生素的水果蔬菜等，選擇低血糖生成指數(shù)的食物，注意休息與運(yùn)動(dòng)的平衡，戒煙限酒，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。

3 結(jié)果

15例患者經(jīng)過(guò)上述方法治療護(hù)理后，感染均在一周內(nèi)得到控制，血常規(guī)、電解質(zhì)等逐漸恢復(fù)正常。5例氣管切開(kāi)患者均在一周內(nèi)拔除氣管切開(kāi)導(dǎo)管，15例患者全部好轉(zhuǎn)出院，平均住院日11天，住院期間均無(wú)跌倒墜床、壓瘡、管道滑脫等護(hù)理不良事件發(fā)生，也無(wú)其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，15例患者出院時(shí)基本掌握口腔頜面間隙感染及血糖生成指數(shù)食物的相關(guān)知識(shí)。

4 分析討論

口腔頜面間隙感染是頜面外科常見(jiàn)危急病癥，延誤診治可能出現(xiàn)膿毒血癥、壞疽等難以控制的情況，甚至出現(xiàn)窒息等導(dǎo)致患者死亡的情況。臨床醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，盡早明確患者的診斷，給予患者準(zhǔn)確及時(shí)的治療措施，搶救患者生命，減輕患者的痛苦。同時(shí)，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理也是搶救治療能否成功的關(guān)鍵，護(hù)士應(yīng)把握護(hù)理的基本原則，勤觀察、勤匯報(bào)、勤宣教，給予患者積極有效的護(hù)理，配合醫(yī)生及時(shí)根據(jù)患者病情調(diào)整治療護(hù)理方案，確保藥物及時(shí)用到患者體內(nèi)，主動(dòng)防范各種護(hù)理不良事件的發(fā)生。最后，一定要做好患者及家屬的健康教育工作，使其明白術(shù)后選擇低血糖生成指數(shù)食物的原因、口腔清潔的重要性、控制原發(fā)病、基礎(chǔ)病的必要性，與醫(yī)護(hù)人員一道做好并發(fā)癥的預(yù)防與觀察，只要做到以上幾點(diǎn)，疾病救治的成功率就會(huì)得到極大的提高。

參考文獻(xiàn)

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