周燕

【摘 要】目的：探討全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。方法：選取近兩年在我院接受手術(shù)治療的80例老年骨科患者作為研究對象，按照數(shù)字表達(dá)法將其分為觀察組（n=40）與參考組（n=40），觀察組術(shù)中采用硬膜外麻醉，參考組術(shù)中采用全身麻醉，觀察兩組患者術(shù)后短期認(rèn)知變化情況。結(jié)果：觀察組麻醉后恢復(fù)評分（PAS）、簡易智力狀態(tài)檢查表（MMES）、韋氏記憶量表（WMS）評分均明顯優(yōu)于參考組，術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著低于參考組（P<0.05）。結(jié)論：老年人受手術(shù)影響較大，無論何種麻醉方式，其術(shù)后短期認(rèn)知功能均可受到不同程度影響；與全身麻醉比較，硬膜外麻醉對術(shù)后短期認(rèn)知影響更小。

【關(guān)鍵詞】全身麻醉；硬膜外麻醉；老年骨科； 認(rèn)知功能

Effects of general anesthesia and epidural anesthesia on short-term cognitive function in elderly orthopaedic patients

Abstract Objective： to investigate the effect of general anesthesia and epidural anesthesia on short-term cognitive function in elderly orthopaedic patients. Methods： 80 elderly orthopedic patients who received surgical treatment in our hospital in recent two years were divided into two groups according to digital expression， the observation group （n = 40） and the reference group （n = 40）. The observation group was treated with epidural anesthesia. General anesthesia was used in the reference group， and the short-term cognitive changes were observed in both groups. Results： the scores of MMESand WMS were significantly better in the observation group than in the reference group. The incidence of postoperative cognitive dysfunction was significantly lower than that of reference group （P < 0.05）. Conclusion： the elderly will be greatly affected by surgery， no matter what anesthesia mode， their short-term cognitive function can be affected in varying degrees， compared with general anesthesia， epidural anesthesia has less effect on short-term cognition.

Keywords General anesthesia； epidural anesthesia； geriatric orthopedics； cognitive function

【中圖分類號】R614.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）10-03--01

術(shù)后認(rèn)知功能性障礙是指術(shù)后患者認(rèn)知能力、認(rèn)知技巧、人格及社交能力等系列改變，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的一種。老年人機(jī)體循環(huán)變慢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化、自身機(jī)體功能退化，術(shù)后普遍存在不同程度的認(rèn)知功能障礙[1]。術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙可持續(xù)術(shù)后數(shù)天、數(shù)周不等，大部分患者可自行消退，而部分患者則可能出現(xiàn)長期精神錯(cuò)亂、人格改變及躁狂等表現(xiàn)，因此手術(shù)中減少對患者中樞神經(jīng)的刺激有著重要意義。全身麻醉、硬膜外麻醉為老年骨科手術(shù)常用麻醉方法，為探討兩種麻醉方法對老年骨折手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，筆者對我院收治的80例患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)將具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自2016年3月至2018年3月收治的80例老年骨折患者作為研究對象，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[2]為Ⅰ級、Ⅱ級；（3）術(shù)前精神、認(rèn)知尚可；（4）知曉本次研究且簽署知情同意書。排除神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病、肝病、中風(fēng)患者以及服用精神類疾病治療藥物者。按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將其分為觀察組（n=40）與參考組（n=40）。觀察組：男22例， 女18例，年齡60-78歲，平均（68.39±3.58）歲；手術(shù)類型：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)21例，內(nèi)固定術(shù)19例。參考組：男21例，女19例，年齡60-78歲，平均（68.51±3.63）歲；手術(shù)類型：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)20例，內(nèi)固定術(shù)20例。兩組患者年齡、性別、手術(shù)類型等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水6h以上，進(jìn)入手術(shù)室后，即對其全身生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，立即建立靜脈通路，輸入乳酸林格氏液?；颊呗樽砬?0min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1ml、硫酸阿托品0.5mg。參考組：右旋美托咪定全身麻醉，依次靜脈注入咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、芬太尼5?g/kg、依托咪酯0.3mg/kg及維庫溴銨1mg，3min后麻醉起效，氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)機(jī)械通氣。觀察組：L1-2間作為硬膜外穿刺置管部位，患者翻身后，注入2%利多卡因3ml，確認(rèn)藥物進(jìn)入硬膜腔后，追加0.375%羅哌卡因2ml/次，達(dá)到麻醉平面，術(shù)中0.375%羅哌卡因間斷追加以維持麻醉。若患者心率<50次/min，則注入阿托品0.5mg；若血壓水平<11.97/7.98kPa，則追加麻黃堿6mg。

1.3 觀察指標(biāo)

PAS評分[3]：從活動力、循環(huán)、意識、血氧飽和度及呼吸5個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，每項(xiàng)0-2分，分值范圍為0-10分，分?jǐn)?shù)越高則表明患者恢復(fù)情況越好。（2）MMES評分[4]：包含時(shí)間定向力、即刻會議記錄三個(gè)詞、地點(diǎn)定向力、回憶剛才那個(gè)詞、注意力與計(jì)算力、命名、理解力、語言重復(fù)、閱讀、理解力、寫、畫畫11項(xiàng)，分值0-30分，術(shù)后認(rèn)知功能是否正常與教育程度相關(guān)，劃分癡呆標(biāo)準(zhǔn)：文盲（未受教育）≤17分；小學(xué)程度（受教育程度≤6年）≤20分；中學(xué)（包括中專）程度≤22分；大學(xué)（大專及以上）≤23分。（3）MMES評分[5]：包括定向、常識、邏輯記憶、精神控制能力、數(shù)字廣度、視覺記憶及成對想學(xué)習(xí)7項(xiàng)，分?jǐn)?shù)越高則表明智力程度越高。（4）記錄兩組患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS19.0軟件處理本次研究所得數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用（）表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)量采用%表示，以檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉復(fù)蘇情況

觀察組PAS評分為（8.38±1.21）分，參考組PAS評分為（7.05±0.95）分，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組MMES評分、WMS評分比較

觀察組麻醉后MMES評分、WMS評分均明顯優(yōu)于參考組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后3例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，持續(xù)時(shí)間24h-5d，發(fā)生率為11.11%；參考組術(shù)后12例患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，持續(xù)時(shí)間24d-14d，發(fā)生率為30%，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，老年患者全麻手術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率居高不下，患者語言能力、記憶力、工作能力及判斷能力受到較大影響，并逐漸成為老年患者術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。近年來隨著研究的不斷深入，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生機(jī)制可能與手術(shù)創(chuàng)傷、年齡、疾病種類、麻醉藥物及應(yīng)激反應(yīng)等因素相關(guān)，而與麻醉藥物有關(guān)系主要表現(xiàn)在麻醉方式，臨床關(guān)于麻醉方式與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系存在較大爭議。以往臨床認(rèn)為，麻醉藥物代謝后，藥效喪失，患者大腦能夠恢復(fù)到麻醉前狀態(tài)，然而最新研究證實(shí)，在麻醉后，患者大腦血流明顯減少，大腦代謝處于異常狀態(tài)，中樞神經(jīng)元、神經(jīng)系統(tǒng)等極易出現(xiàn)永久性傷害；老年患者由于腦部功能退化，麻醉藥物使用極易引起認(rèn)知功能缺損。

有學(xué)者在對術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)性因素進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙與麻醉方式之間并無顯著相關(guān)性，其中麻醉方式為一個(gè)獨(dú)立預(yù)測因素。全身麻醉、硬膜外麻醉等對老年患者的腦部血流、供養(yǎng)以及腦代謝等方面影響存在一定的差異，因此有學(xué)者推斷麻醉方式不同，則對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響不同。本次研究中，觀察組采用硬膜外麻醉，結(jié)果顯示患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率明顯低于參考組，患者PAS評分、MMES評分、WMS評分等指標(biāo)均明顯優(yōu)于參考組（P<0.05），分析認(rèn)為，硬膜外麻醉，能夠減少每小時(shí)局部麻醉藥物的使用量，且做到完全無痛，因此對中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、器官組織等影響較小，術(shù)后患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率更低。與全身麻醉不同，硬膜外麻醉能夠在完全無痛的條件下，使患者保持清醒意識，按需注藥，保證了用藥及時(shí)有效，避免了用藥劑量的個(gè)體化差異，患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇更加容易，且麻醉風(fēng)險(xiǎn)有效減少。

汪惠等[6]研究發(fā)現(xiàn)，老年骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙多發(fā)生于術(shù)后第2-7d，其中術(shù)后第4d、5d表現(xiàn)最為嚴(yán)重。本次研究中，患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙普遍分布在術(shù)后5d內(nèi)，僅參考組有7例于術(shù)后5-7d認(rèn)知功能障礙消失。筆者認(rèn)為，對于術(shù)后認(rèn)知功能障礙，醫(yī)護(hù)人員需以預(yù)防為主，具體方法如下：術(shù)前對患者進(jìn)行詳細(xì)、全面的心理精神干預(yù)與治療，使患者保持盡可能平和的狀態(tài)接受手術(shù)治療；術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測患者身體狀況，綜合其年齡、體質(zhì)、病情等評估其手術(shù)承受能力；術(shù)中，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格藥物劑量，在保證麻醉效果的基礎(chǔ)上，避免不必要藥物的使用，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測、控制血氧、血壓、心率及呼吸等，及時(shí)糾正出現(xiàn)的異常情況；術(shù)后觀察患者電解質(zhì)、體液、營養(yǎng)等狀況，在術(shù)后患者蘇醒后，與其交談，盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的精神異常、精神障礙健忘綜合征等，并采取積極的應(yīng)對措施。

總之，老年骨科手術(shù)患者術(shù)中可優(yōu)先選用硬膜外麻醉，從而減少對認(rèn)知功能的影響，降低術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

岳明明， 張印龍， 王勝，等. 不同BIS值對全麻下老年患者腹部手術(shù)術(shù)后早期認(rèn)知功能及S100β蛋白的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2016，32（2）：109-113.[2]

葉志堅(jiān)， 黃曉霞. 低水平呼氣末正壓通氣對全身麻醉腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者腦血流動力學(xué)的影響[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志， 2015， 32（1）：168-170.

尹加林， 戴瓊艷， 謝欣怡，等. 麻醉恢復(fù)期的管理專輯三種不同劑量右美托咪定對全麻鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2014， 30（10）：941-945.

譚萍， 何炎鴻， 張凌云，等. 硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉對老年肺癌根治術(shù)患者認(rèn)知功能及細(xì)胞免疫功能的影響[J]. 中國癌癥防治雜志， 2016， 8（2）：103-107.

王健， 鄒義壯， 崔界峰，等. 韋氏記憶量表第四版中文版（成人版）的修訂[C]// 全國心理衛(wèi)生學(xué)術(shù)大會. 2014.

汪惠， 陳元杰， 陳玲，等. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙與患者圍術(shù)期血漿皮質(zhì)醇水平的關(guān)系[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2014，30（6）：525-527.