胡薇 李晰 陳依媄 林晶 朱萍釵

目前，意外創(chuàng)傷、人口老齡化等因素導(dǎo)致股骨頸骨折患者明顯增加[1-2]，傳統(tǒng)的手術(shù)方式有較多的的后遺癥[3]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在解決髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量等方面有其優(yōu)越性[4]，但因關(guān)節(jié)置換術(shù)較復(fù)雜，且損傷大，并發(fā)癥多，康復(fù)時間長，并且多為老年人，加之費(fèi)用較為昂貴等一系列問題，使患者心理負(fù)擔(dān)較重，無法盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能及提高患者的生活質(zhì)量。自我效能（self-efficacy）是美國心理學(xué)家班杜拉社會認(rèn)識理論的核心概念，是指個體對自己是否能成功地完成某一任務(wù)或達(dá)到某個行為目標(biāo)所具有的信念[5]。自我效能在調(diào)節(jié)人的行為上具有重要的作用，它與行為調(diào)整具有明顯相關(guān)性[6]。所以自我效能感的提高能幫助患者有效克服心理存在的障礙，以便更好的發(fā)揮健康教育的效果評價[7]。本研究將自我效能理論應(yīng)用于福建省某三甲醫(yī)院骨科老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能鍛煉中，以便研究其對于老年人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的作用療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取福建省某三甲醫(yī)院2017年3—10月實施的64例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者。男30例，女34例，年齡60～80歲，平均（65.23±12.37）歲；住院時間8～15天，平均（9.31±1.87）天；術(shù)前Harris評分平均（52.77±6.05）分；術(shù)前GSES評分平均為（30.26±6.08）分；均為初次全髖置換術(shù)患者；無認(rèn)知障礙；有知情同意能力；均自愿參加本研究且家屬知情配合；并排除嚴(yán)重心、肺、腎等重大疾病，惡性骨腫瘤患者及因其他疾病不能下地行走者以及有精神疾病史或長期服用精神科藥物者。將患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組各有32例患者。兩組患者在年齡、性別、文化程度、術(shù)前Harris評分及一般自我效能感量表（GSES）評分等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)骨科治療、護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練知識指導(dǎo)。

干預(yù)組在骨科常規(guī)護(hù)理及健康教育基礎(chǔ)上給予加強(qiáng)自我效能感措施及方法：

（1）心理支持：該患者術(shù)后往往存在緊張、恐懼心理，害怕疼痛、擔(dān)心假體脫位、術(shù)后預(yù)后不良等，因此責(zé)任護(hù)士可以根據(jù)患者不同文化程度、性格特征、生活習(xí)性及心理狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行自身心理調(diào)節(jié)，向患者詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識及循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練對關(guān)節(jié)重建的重要性，教會患者及家屬康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項，使患者對康復(fù)的進(jìn)展有所了解，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者自我控制和調(diào)節(jié)自己的能力，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

（2）社會和家庭支持系統(tǒng)：老年人對于親人朋友的歸屬感更強(qiáng)，責(zé)任護(hù)士在對老年患者進(jìn)行功能鍛煉同時，讓其家庭成員、親朋好友也積極參與整個術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程，督促、指導(dǎo)患者按照康復(fù)計劃完成指定目標(biāo)，讓家屬以樂觀積極的態(tài)度去感染患者，協(xié)助患者增強(qiáng)自我效能，使患者感受到家人對自己的支持和鼓勵，盡快完成功能鍛煉計劃。

（3）榜樣示范作用：自我效能很易受到相關(guān)榜樣的影響，尤其在自我經(jīng)驗缺乏的情況下，他人成功的經(jīng)驗可以在一定程度上影響自我效能。責(zé)任護(hù)士讓即將接受THR患者術(shù)前訪問那些即將出院的康復(fù)患者，甚至選擇一些康復(fù)患者現(xiàn)身說法，大大提高THR患者本人自我效能期望，促進(jìn)自我健康行為的形成。

（4）循序漸進(jìn)地進(jìn)行目標(biāo)設(shè)置：責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者術(shù)后的恢復(fù)情況進(jìn)行動態(tài)評估，并且設(shè)置小階段層層遞進(jìn)的治療目標(biāo)。每個小階段目標(biāo)的實現(xiàn)都會給患者很大的鼓勵，使其認(rèn)識到自己的進(jìn)步，提高自我效能感，堅持完成下一個目標(biāo)，逐漸完全康復(fù)。

（5）消除負(fù)性事件影響：任何與患者有關(guān)的負(fù)性事件都會打擊患者自我管理行為的積極性、阻礙治療，因此責(zé)任護(hù)士在出院后一周對患者進(jìn)行隨訪，要對患者康復(fù)訓(xùn)練中出現(xiàn)負(fù)性事件給予正確的病情分析。強(qiáng)調(diào)患者主動參與評價，并進(jìn)行自我效能的客觀評價。每月1次對特殊情況隨時進(jìn)行二次隨訪，隨訪時間為3個月。

1.3 效果評價

1.3.1 自我效能評價 一般自我效能感量表（general selfefficacy scale GSES）[8]是由德國學(xué)者Schwarzer研制，量表包括10個條目，每個條目1～4分，總分10～40分，分值越高表明自我效能感越強(qiáng)。責(zé)任護(hù)士分別在患者新入院、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月對患者各進(jìn)行一次自我效能感量表問卷調(diào)查。

1.3.2 人工髖關(guān)節(jié)功能評定 采用Harris髖關(guān)節(jié)評分[9]表。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分內(nèi)容包括 4個領(lǐng)域15個條目：包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動度、畸形四個方面，滿分 100 分；得分有四個等級：優(yōu)、良、中、差，其中優(yōu)為90～100分，良為80～90分，中為70～80 分，差為低于 70 分。分別在患者新入院，術(shù)后1個月及3個月患者來院隨訪時由同一位醫(yī)師及同一位護(hù)士進(jìn)行Harris評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對收集的資料采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后GSES評分比較

兩組患者干預(yù)前后GSES評分比較見表1。兩組患者入院時GSES評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而干預(yù)組在術(shù)后1個月及術(shù)后3個月GSES評分不但較入院時大大提高，與對照組相比也明顯得到提高，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后1個月、3個月Harris評分比較

干預(yù)組術(shù)后1個月，術(shù)后3個月Harris評分均明顯高于對照組，康復(fù)程度均明顯高于對照組，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

GSES在不同文化（國家）測定中Cronbach-alpha系數(shù)為0.75～0.91，具有很好的內(nèi)部一致性，是自我效能評定較好的工具[10]。本研究結(jié)果顯示，患者入院時兩組患者自我效能水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，入院后干預(yù)組通過心理干預(yù)、社會和家庭支持、榜樣示范作用、循序漸進(jìn)地進(jìn)行目標(biāo)設(shè)置、消除負(fù)性事件影響等措施提升THR患者自我效能感，分別在術(shù)后1個月和3個月時采用GSES來復(fù)測，自我效能水平明顯高于對照組。因此，從挖掘患者的潛能入手，把自我效能訓(xùn)練的方法及干預(yù)措施列入護(hù)理計劃中，培養(yǎng)患者對健康問題的正確認(rèn)知，增強(qiáng)患者解決健康問題的信心和能力，提高康復(fù)鍛煉依從性，對THR患者自我管理效能水平、行為變化以及康復(fù)結(jié)果的改善具有積極作用。

THR患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是手術(shù)成功的重要因素，術(shù)后康復(fù)不僅與疾病本身和手術(shù)操作技術(shù)有關(guān)，還與患者的信心、精神狀態(tài)及對康復(fù)訓(xùn)練配合程度密切相關(guān)[11]。本研究中干預(yù)組患者術(shù)后1個月及3個月Harris評分均明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組患者自我效能提高對術(shù)后功能康復(fù)鍛煉有顯著的正向預(yù)測作用，表現(xiàn)為患者對自己完成各項康復(fù)鍛煉的自信程度越高，術(shù)后功能恢復(fù)越好。通過康復(fù)鍛煉改善關(guān)節(jié)功能，能有效提高老年THR患者的自我效能。因此醫(yī)護(hù)人員在對患者開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)的過程中，需要經(jīng)常鼓勵患者，增強(qiáng)其鍛煉自我效能，以積極心態(tài)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，改善關(guān)節(jié)功能。

表1 兩組患者干預(yù)前后GSES評分比較 （ ±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后GSES評分比較 （ ±s）

組別 入院時 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月干預(yù)組對照組t值P值30.05±6.07 30.21±6.18 0.11＞0.05 37.05±6.22 32.58±6.42 2.83＜0.05 37.25±6.22 32.87±6.45 2.77＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后Harris評分比較 （ ±s）

表2 兩組患者術(shù)后Harris評分比較 （ ±s）

組別 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月干預(yù)組對照組t值P值70.62±9.58 60.23±8.78 4.12＜0.01 85.67±8.56 75.16±7.45 4.05＜0.01

4 小結(jié)

自我效能是指個體對自己實現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或信念，是預(yù)測THR患者健康結(jié)局的一個重要指標(biāo)[12]。本研究說明通過實施護(hù)理干預(yù)措施能充分調(diào)動其自身潛能，把自我效能訓(xùn)練的方法及干預(yù)措施列入護(hù)理計劃中，增強(qiáng)患者堅持鍛煉的信心，正確有效地提高老年患者鍛煉依從性，從而提高術(shù)后功能運(yùn)動康復(fù)，有助于提高生活質(zhì)量。作為骨科護(hù)理人員應(yīng)對自我效能理論進(jìn)行更加深入的了解，研討骨科臨床護(hù)理的應(yīng)用方式，與護(hù)理程序有機(jī)結(jié)合，通過改進(jìn)健康教育的方式對患者進(jìn)行術(shù)后堅持康復(fù)鍛煉重要性及鍛煉益處等相關(guān)知識的介紹，提高患者的鍛煉自我效能，最終達(dá)到改善全髖置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)功能的目的。