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(1.河源市源城區(qū)人民醫(yī)院骨科， 廣東 河源 517000；2.河源市婦幼保健院骨科， 廣東 河源 517000)

髖部骨折(包括股骨頸、轉(zhuǎn)子間和髖臼骨折)是常見的骨折[1]。隨著我國人口結(jié)構(gòu)的變化以及老齡社會的到來，老年髖部骨折患者正在日益增多。老年患者髖部骨折多伴有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，且既往已有多種內(nèi)科疾患，各臟器機能及儲備衰退，骨折后喪失活動能力及生活自理能力，更加重了基礎(chǔ)疾病，如治療不當，傷殘率較高，部分患者甚至?xí)蚋鞣N并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。目前對于老年髖部骨折，臨床上多傾向于手術(shù)治療[2]。但對于手術(shù)時機的選擇，尚無統(tǒng)一觀點。有學(xué)者認為早期手術(shù)可以提高患者生存率[3]；也有學(xué)者認為手術(shù)時機的選擇與患者術(shù)后死亡率無關(guān)，甚至適當延遲手術(shù)對患者預(yù)后有利[4-5]。為探討手術(shù)時機與療效及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，本研究回顧分析河源市源城區(qū)人民醫(yī)院骨科2016年1月至2018年7月接受手術(shù)治療的109例老年髖部骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月至2018年7月于我院手術(shù)的109例髖部骨折患者作為研究對象，其中男49例，女60例，年齡66～100歲，平均(81.6±16.7)歲。其中股骨頸骨折51例(Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型26例，Ⅳ型20例)，股骨粗隆間骨折56例(Evans分類：Ⅱ型26例，Ⅲ型14例，Ⅳ型11例，V型3例，R型2例)，股骨粗隆下骨折2例。受傷原因：滑倒摔傷98例，交通事故8例，輕微外傷史3例。

納入標準：①年齡大于等于66歲；②具有明確的外傷病史(包括輕微外傷史)；③外傷后出現(xiàn)患側(cè)髖部疼痛，患側(cè)下肢呈不同程度的短縮及外旋畸形，伴有患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能障礙；④經(jīng)X射線或CT檢查確診的單側(cè)閉合性股骨頸、股骨粗隆間、股骨粗隆下骨折并接受手術(shù)治療。排除標準：①開放型骨折；②多發(fā)性骨折；③髖臼骨折；④感染性疾病導(dǎo)致的病理性骨折。

將入院后48 h內(nèi)接受手術(shù)的32例患者作為早期手術(shù)組，48 h后接受手術(shù)的77例患者作為延期手術(shù)組。2組患者的性別、年齡、外傷至入院時間、骨折類型、手術(shù)方式、基礎(chǔ)合并癥(包括糖尿病、高血壓、慢阻肺、肺部感染、冠心病、腦梗死、泌尿系感染、壓瘡、腦血管意外后遺癥、精神癥狀等)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)時機及方式的選擇

1.2.1 手術(shù)時機 對于患者一般情況良好，術(shù)前檢查無明確手術(shù)禁忌證者選擇入院后48 h內(nèi)手術(shù)；對于心肺功能欠佳，有多種內(nèi)科合并癥者，請相關(guān)科室會診，改善營養(yǎng)狀態(tài)、予以止痛、控制肺部感染等治療，視具體酌情盡早手術(shù)(一般為入院后48 h后)。

1.2.2 手術(shù)方式的選擇 2組患者除手術(shù)時機不同外，手術(shù)方法一致。股骨頸骨折制定手術(shù)方案時綜合考慮患者全身情況、骨折分型、傷前生活自理情況、活動能力、患者的手術(shù)期望值及手術(shù)麻醉的耐受能力等。對于年齡小于70歲的股骨頸骨折、無患側(cè)股骨頭無菌性壞死及髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，估計股骨頭血供良好、且身體條件良好的患者首選骨折內(nèi)固定術(shù)(空心釘)；對于70歲以上高齡患者，傷前活動能力已有下降，伴有較嚴重的合并癥且預(yù)期壽命不長者，首選人工雙極股骨頭置換；對于受傷前活動能力良好且預(yù)期壽命較長的患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]。股骨頸空心螺釘內(nèi)固定常規(guī)骨科牽引床C型臂X射線光機透視下復(fù)位，經(jīng)皮采用3枚空心螺釘內(nèi)固定；人工髖關(guān)節(jié)置換則選用外側(cè)手術(shù)入路進行，依患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)采用骨水泥或生物型假體；防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)在減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間方面更具優(yōu)勢[6]。因此，股骨粗隆間骨折首選PFNA內(nèi)固定。對于高齡、嚴重肺部感染，已有血栓栓塞病史等不能耐受臥床患者，酌情采用人工股骨頭(骨水泥假體)置換。首選椎管內(nèi)麻醉，盡量避免氣管插管全身麻醉，以降低老年人出現(xiàn)痰液增多或排痰困難等并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

術(shù)后常規(guī)監(jiān)護，吸氧，部分患者轉(zhuǎn)入ICU治療，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入骨科病區(qū)。常規(guī)應(yīng)用抗生素24～48 h，術(shù)后24 h開始抗凝治療，血紅蛋白小于80 g/L申請輸血。麻醉清醒后即行患肢踝泵訓(xùn)練及股四頭肌收縮訓(xùn)練，人工髖關(guān)節(jié)(雙極頭)置換者術(shù)后12 h助行器輔助、雙人攙扶下行走鍛煉，內(nèi)固定患者術(shù)后12 h坐立訓(xùn)練。定期隨訪，并記錄相關(guān)結(jié)果。

1.3 評估指標

觀察記錄2組患者手術(shù)及治療指標(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后轉(zhuǎn)ICU比例、住院時間、骨折愈合時間)；手術(shù)并發(fā)癥指標(手術(shù)切口感染，瞻望、幻覺等精神癥狀，下肢動靜脈血栓，應(yīng)激性潰瘍，原有肺部感染加重或新發(fā)肺部感染，新發(fā)腦梗塞，心衰，肝、腎功能衰竭，壓瘡，泌尿系感染等)；術(shù)后8周髖關(guān)節(jié)Harris評分(即評價功能、畸形、疼痛、運動范圍，總分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，小于70分為差)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件包分析，計數(shù)資料選用χ2檢驗，計量資料選用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

隨訪3～12個月，平均(7±3.6)個月。2組患者手術(shù)時間及術(shù)后轉(zhuǎn)ICU兩項指標對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。早期手術(shù)組住院時間、骨折愈合時間明顯短于延期手術(shù)組(P<0.01)，術(shù)中出血量少于延期手術(shù)組，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 并發(fā)癥比較

早期手術(shù)組術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例；延期手術(shù)組發(fā)生并發(fā)癥12例，發(fā)生率 15.6%，2例患者住院期間死亡，其中1例為股骨頸頭下型(Garden Ⅲ型)病例，術(shù)后重癥肺炎住院期間死亡，另1例為股骨粗隆間骨折(EvansⅣ型)，術(shù)后并發(fā)患肢股動脈血栓死亡。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 Harris評分

2組患者術(shù)后8周髖關(guān)節(jié)Harris評分對比，早期手術(shù)組優(yōu)、良為30例，中、差2例，總優(yōu)良率93.75%，延期手術(shù)組優(yōu)、良57例，中、差18例，優(yōu)良率76.62%，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者不同手術(shù)時機手術(shù)情況對比

2.4 典型病例

病例A：患者，女，87歲，既往有右肺高分化腺癌病史，衛(wèi)生間滑倒致傷，診斷為左側(cè)股骨粗隆下病理性骨折，結(jié)合患者既往病史考慮肺癌骨轉(zhuǎn)移性病灶。入院后48 h內(nèi)在硬膜外麻醉下行左股骨上段病灶清除、滅活，骨水泥填充，PFNA內(nèi)固定術(shù)，病灶部位組織病理檢查結(jié)果證實為骨轉(zhuǎn)移癌，術(shù)后恢復(fù)滿意，好轉(zhuǎn)出院。手術(shù)前后DR檢查結(jié)果見圖1。

病例B：患者，女，94歲，既往有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，因摔倒致左股骨頸骨折，GardenⅢ型。入院后48 h內(nèi)在硬膜外麻醉下行左人工雙極股骨頭置換術(shù)，術(shù)后12 h下床行走鍛煉，助行器保護下步行出院。手術(shù)前后DR檢查結(jié)果見圖2。

a：術(shù)前DR顯示左股骨粗隆下病理性骨折；b：術(shù)后2周復(fù)查DR顯示骨折對位對線良好

圖1典型病例A手術(shù)前后DR檢查結(jié)果

a：術(shù)前DR顯示左股骨頸骨折；b：術(shù)后2周復(fù)查DR顯示人工雙極股骨頭位置良好

圖2典型病例B手術(shù)前后DR檢查結(jié)果

3 討論

隨著我國老齡化進程的加快，老年患者髖部骨折不斷增加[8]。老年患者因各臟器機能減退，常常合并多種慢性病，發(fā)生髖部骨折后喪失活動能力，創(chuàng)傷應(yīng)激、疼痛等因素更容易加重原有合并癥，加上手術(shù)麻醉等刺激，因此老年人髖部骨折后具有高病死率、高致殘率的特點，這給日趨嚴重的老齡化社會帶來了沉重的負擔[9]。目前對于老年人髖部骨折多傾向于早期手術(shù)治療，因此手術(shù)時機就變得尤為重要。王曉偉等[10]認為，骨折48 h內(nèi)手術(shù)的老年患者術(shù)后早期(出院時、術(shù)后6 個月) 日常生活能力較延期(骨折48 h以后)手術(shù)者恢復(fù)好。Moja等[11]通過Meta分析19萬例髖部骨折患者，推薦在48 h內(nèi)手術(shù)治療。Hill等[12]倡導(dǎo)建立早期手術(shù)治療髖部骨折的目標，對病情穩(wěn)定且無合并癥患者，需在48 h內(nèi)手術(shù)治療。由此可見，骨折后48 h內(nèi)手術(shù)治療為最佳時機。

但考慮我國國情，空巢老人居多，患者家屬對高齡老人接受手術(shù)治療的認知度及依從性不高，骨折后往往不能盡快就醫(yī)及決定接受手術(shù)。以上社會因素具有不可控性，因此骨折后48 h內(nèi)手術(shù)在基層醫(yī)院整體比例不高。為使研究結(jié)論更客觀準確，同時借鑒Khan 等[13]研究結(jié)果，早期手術(shù)(入院后48 h內(nèi))能夠減少患者住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。延期手術(shù)會增加褥瘡及其他并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，增加患者痛苦。Lefaivre等[14]認為延期手術(shù)不會增加住院期間患者病死率，但是會增加并發(fā)癥發(fā)生率，若手術(shù)延遲超過24 h會增加術(shù)后輕微并發(fā)癥的發(fā)生風險；延遲超過48 h，則輕微并發(fā)癥、嚴重并發(fā)癥以及褥瘡的發(fā)生風險都會增加至少2 倍。王凌斌等[15]研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)能夠降低髖部骨折術(shù)后老年患者肺部感染及血栓、栓塞性疾病、泌尿系感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率，能夠有效改善髖部骨折術(shù)后功能。以上研究為手術(shù)時機的分組提供了依據(jù)，因此本研究以入院48 h為界，入院后48 h內(nèi)手術(shù)者為早期手術(shù)組，超過48 h手術(shù)者為延期手術(shù)組。本研究中2組患者一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異，但延期手術(shù)組平均住院時間及骨折愈合時間較早期手術(shù)組明顯延長，術(shù)中出血量較早期手術(shù)組增多，且并發(fā)癥較早期手術(shù)組明顯增多。

本研究中，延期手術(shù)組1例患者因為術(shù)后肺部感染誘發(fā)心力衰竭，住院時間延長，發(fā)生肺部多重耐藥菌感染，給治療造成極大困難，最終死亡；另1例患者術(shù)后第4天出現(xiàn)患肢動脈血栓，行患肢動脈切開取栓術(shù)，術(shù)后患肢仍出現(xiàn)廣泛壞疽，最終因膿毒血癥死亡。這可能與術(shù)前臥床時間長、肺部感染、血栓栓塞及心血管疾病等因素有關(guān)，也可能與疼痛、進食減少及護理不當有關(guān)。因此，老年患者髖部骨折在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下，應(yīng)盡早手術(shù)治療。魏俊強等[16]主張盡早手術(shù)并早期參加功能鍛煉是預(yù)防深靜脈血栓形成的重要手段。塔拉提百克·買買提居馬等[17]通過多因素logistic回歸分析研究表明，非手術(shù)治療、傷前腦血管病史、傷前冠心病史、傷后心血管事件、骨折至手術(shù)時間、住院時間等為死亡以及嚴重并發(fā)癥的獨立危險因素。其中6項危險因素中，2項與時間相關(guān)，也表明老年人髖部骨折的手術(shù)時機與預(yù)后相關(guān)。很多老年患者營養(yǎng)狀況較差，低蛋白血癥及貧血極其常見，常常合并骨質(zhì)疏松癥，更容易在臥床期間出現(xiàn)患肢肌失用性萎縮，同時加重原有的骨質(zhì)疏松狀態(tài)，因此術(shù)后患肢功能的恢復(fù)就更加困難。

曾日祥等[18]認為，老年患者由于年齡原因，常合并有各類組織及臟器危癥，而手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉劑會顯著影響機體血循環(huán)或引發(fā)術(shù)中高出血量，造成心臟損傷及血供不足，誘發(fā)嚴重心功能障礙，引起心血管危險事件，故術(shù)前應(yīng)對老年髖部骨折患者心功能進行準確評估。戴建強等[19]指出，呼吸系統(tǒng)疾病和3種或以上并發(fā)癥是高齡髖部骨折患者術(shù)后院內(nèi)死亡的危險因素。因此對于老年患者髖部骨折，應(yīng)在術(shù)前檢查的基礎(chǔ)上充分進行評估，并不是所有患者都應(yīng)追求早期手術(shù)。對于有條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)建立多學(xué)科聯(lián)動機制，為老年髖部骨折患者的術(shù)前檢查開辟綠色通道；盡快內(nèi)科會診處理合并癥，麻醉科評估麻醉風險，參與術(shù)前鎮(zhèn)痛，手術(shù)科室盡快制定適宜的手術(shù)方案，充分與患者家屬溝通；結(jié)合患者的實際情況、醫(yī)療機構(gòu)救治能力等，在充分權(quán)衡早期或延期手術(shù)的利弊等基礎(chǔ)上選擇手術(shù)時機。簡而言之，對于“合適”的患者應(yīng)早期手術(shù)，而對于“不合適”的患者則應(yīng)該適當延遲手術(shù)，以便更好地分析病情，將患者調(diào)整到最佳狀態(tài)[20]。

綜上所述，對于老年人髖部骨折，應(yīng)在充分評估病情，正確處理合并癥的基礎(chǔ)上盡早手術(shù)。入院后48 h內(nèi)手術(shù)可提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。