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(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院放射科，四川 成都 610500)

膽管結(jié)石并發(fā)膽管癌，常常因為膽管腫瘤本身的癥狀不典型，膽管結(jié)石并發(fā)膽管炎掩蓋了腫瘤本身的特點，患者往往容易忽視，不能夠及時發(fā)現(xiàn)并得到有效診治，部分肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)早期膽管癌患者是在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)的。當患者表現(xiàn)出較特異及明顯的癥狀時，多數(shù)已至晚期，治療效果欠佳，5年生存率僅為5%～10%[1-2]。目前，治療膽管癌的主要手段仍是手術(shù)治療[3]。預(yù)防膽管癌的有效途徑是正確治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)中應(yīng)嚴格遵循以下原則：取盡結(jié)石、祛除病灶、解除狹窄、通暢引流、防止復(fù)發(fā)[4]。所以，盡可能早期發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石合并膽管癌變，對于進行危險分層和提高患者預(yù)后至關(guān)重要。本文通過回顧性研究本院2015年5月至2018年5月經(jīng)過臨床手術(shù)證實的42例膽管結(jié)石合并膽管癌患者的MRI及臨床資料，分析其影像學特點，希望能夠提高肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌的影像診斷水平，為指導(dǎo)臨床手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組42例膽管結(jié)石合并膽管癌患者，其中男17例，女25例；年齡35～78歲，平均(61.3±11.2)歲。臨床癥狀及體征：右上腹疼痛不適，皮膚、鞏膜黃染，總膽紅素、直接膽紅素升高。42例患者行MRI檢查前，其中12例患者行MRI平掃，30例患者行MRI平掃及增強掃描，42例患者均行MRCP檢查，其中12例曾行上腹部CT檢查,26例曾行上腹部彩超檢查。42例患者中CEA呈陽性17例,CA199陽性38例。

1.2 檢查方法

檢查設(shè)備：Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)高場強MRI掃描儀，采用體部表面線圈。掃描體位：頭先進，仰臥位。為減少偽影，掃描前均行呼吸訓練并空腹6 h以上，行上腹部掃描。掃描序列:T1WI像快速小角度激發(fā)(FLASH)序列平掃(TR 120 ms，TE 5.0 ms，F(xiàn)OV 260 mm×350 mm，SL:6 mm)、真實穩(wěn)態(tài)進動快速成像(TRUE FISP)冠狀位掃描(TR 3.7 ms，TE 1.8 ms，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，SL:5 mm)、T2WI半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波平掃(TR 1000 ms，TE 85 ms，F(xiàn)OV 300 mm×300 mm，SL:6 mm)、半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(HASTE)薄層3D-MRCP掃描(TR 1250 ms，TE 90 ms，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，SL:4 mm)、半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波(HASTE)厚層2D-MRCP掃描(TR 4500 ms，TE 750 ms，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，SL:40 mm)。經(jīng)前臂靜脈用高壓注射器注入Gd-DTPA對比劑15 mL，注射流率2 mL/s，并以2 mL/s流率推注生理鹽水20 mL灌洗。注射對比劑后分別于20 s、40 s、60 s行上腹部3D-VIBE序列多期動態(tài)增強掃描,獲得動脈早期、動脈晚期、門靜脈期圖像。多期動態(tài)增強掃描完成后行常規(guī)2D GRE T1WI序列軸位、冠狀位掃描于3 min后獲取延遲期增強圖像。

1.3 圖像分析

由本院放射科3名長期從事MRI診斷的高年資醫(yī)師在PACS工作站雙盲法閱片，如果意見不一致，最后經(jīng)討論取得一致意見納入。觀察內(nèi)容包括：結(jié)石的發(fā)生部位、數(shù)量；腫瘤部位、范圍、強化方式，門靜脈及膽管是否受侵，肝葉是否萎縮。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

3名觀察者對患者MRI圖像的總體診斷Kendall，SW系數(shù)為0.922，一致性較好。

2.1 MRI對膽管結(jié)石的診斷

本組通過術(shù)前MRI評估發(fā)現(xiàn)結(jié)石38例，漏診肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，結(jié)石顯示率為90.5%(38/42)。單發(fā)11例，多發(fā)31例;膽管擴張42例；膽總管結(jié)石21例，膽總管及肝內(nèi)膽管均發(fā)現(xiàn)結(jié)石11例，肝內(nèi)膽管結(jié)石10例。

2.2 MRI對膽管癌分型的診斷

結(jié)節(jié)腫塊型8例，其中6例腫塊位于肝左外葉(圖1)，另2例腫塊位于肝右前葉，上述病灶均呈長T1、稍長T2信號，增強后呈較明顯非均一強化，3例無明顯延遲強化，5例延遲強化明顯；術(shù)前誤診2例。腔內(nèi)生長型4例，膽管癌呈結(jié)節(jié)狀軟組織信號，其中3例位于肝門部膽管，1例位于膽總管，呈長T1、長T2信號，3例無明顯延遲強化，1例延遲強化明顯；術(shù)前誤診2例。浸潤型膽管癌24例，膽管明顯增厚，膽管狹窄，其中11例膽管壁呈中等程度均一持續(xù)強化(圖2)，另外13例膽管壁呈明顯均一持續(xù)強化；術(shù)前誤診2例。以外科手術(shù)為依據(jù)，MRI對膽管癌診斷準確率85.7%(表1)。

2.3 MRI對膽管癌周圍侵犯情況的診斷

以病理證實為依據(jù)，MRI診斷膽管癌對門靜脈、腹腔干/肝動脈、肝靜脈、區(qū)域淋巴結(jié)的侵犯,診斷符合率為84.9%(表2)。

表1 MRI對膽管癌分型診斷情況(n=42)

表2 MRI對膽管癌周圍侵犯情況的診斷(n=42)

a:T2WI顯示左側(cè)肝內(nèi)膽管多發(fā)低信號結(jié)石(箭頭)；b:T1WI示肝左葉內(nèi)稍長T1、稍長T2信號結(jié)節(jié)(箭頭)；c:MRCP顯示肝內(nèi)膽管呈枯藤樣擴張

圖1左側(cè)肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石與膽管癌共存的MRI圖像

a:CT平掃發(fā)現(xiàn)膽總管明顯擴張，局部未見明顯高密度結(jié)石征象；b:與CT相同層面的T2WI，可見擴張的膽總管內(nèi)見低信號結(jié)節(jié)；c:MRCP可以顯示擴張的膽系全貌，膽總管內(nèi)見低信號充盈缺損，代表結(jié)石；d:MRI增強延遲期顯示膽管壁不均一增厚，術(shù)后病理證實為膽管高分化腺癌

圖2膽總管結(jié)石的CT與MRI圖像

3 討論

膽管結(jié)石合并膽管癌患者的早期癥狀隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，由于膽石癥、膽管炎容易掩蓋膽管癌的癥狀，膽管癌的常見臨床癥狀與膽管結(jié)石的臨床癥狀很相似，單純依靠臨床表現(xiàn)不容易鑒別[5],因此臨床上早期診斷存在困難，常常被誤診，通常確診時已經(jīng)失去最佳的治療時機。肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)膽管癌在臨床上越來越受到重視[6-8]。有研究者主張，對肝膽管結(jié)石病患者，無論是首診病例還是有既往手術(shù)史者，均應(yīng)考慮是否存在膽管癌的可能，并采取相關(guān)檢查進行仔細甄別[9]。

盡管CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膽系結(jié)石和腫瘤的診斷和鑒別診斷，尤其是對于以鈣化為主的結(jié)石，其敏感性優(yōu)于超聲檢查[10-11]，但是CT對于等密度結(jié)石敏感性和檢出率低，對于低密度成分為主的結(jié)石不易檢出[12]。盡管多期增強CT可以提供病變的血供信息，但由于軟組織分辨力低，對于膽管炎性狹窄和癌性狹窄價值有限。MRI優(yōu)勢在于無電離輻射，軟組織分辨力高，可根據(jù)信號變化初步判斷結(jié)石成分，并且可以多方位、多序列、多維度全面評價膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、組織特征和功能狀況，其中MRCP可以一次性全方面顯示膽系的全貌，為無創(chuàng)性診斷膽道系統(tǒng)提供了豐富的信息，對膽總管惡性梗阻的定位有優(yōu)勢[13-14]。此外，MRCP聯(lián)合動態(tài)增強MRI不僅可提高病灶的檢出率，而且在膽道良惡性病變的鑒別診斷中扮演了越來越重要的角色[12]。有研究報告，MRCP對結(jié)石的檢出率，尤其是低密度結(jié)石的檢出，明顯優(yōu)于CT和超聲檢查[10-11]。本研究中，結(jié)石檢出率約90.5%，與文獻報道近似[15]。MRCP能夠非常直觀地顯示膽道結(jié)石，漏檢的原因可能為患者年齡大，呼吸運動偽影重，因此，檢查前重視對患者的呼吸訓練并采用呼吸觸發(fā)技術(shù)或者利用快速成像技術(shù)對于改善圖像質(zhì)量和提高診斷信息十分重要[16]。

有研究報道，膽系結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌術(shù)后5年存活率為3.0%～18.4%[17]，但針對腫瘤的根治性切除永遠都是外科臨床工作的主要目標之一。因此，早期準確診斷和術(shù)前精準評估對于臨床選擇合理的治療策略，改善患者預(yù)后具有重要的意義。本研究對膽管癌檢出率約85.7%，據(jù)膽管癌的生長方式，將膽管癌大致可分為腫塊結(jié)節(jié)型、腔內(nèi)生長型、浸潤型。本組對前兩種膽管癌全部檢出，病理證實5例浸潤型膽管癌，術(shù)前檢出3例，誤診2例。分析誤診原因有：①膽石癥、膽管炎掩蓋了膽管癌的癥狀，膽管癌的常見臨床癥狀與膽管結(jié)石的臨床癥狀很相似，檢查者缺少膽管結(jié)石合并癌變的意識；②膽管癌與膽管炎均可致膽管壁增厚，MRI表現(xiàn)缺乏特異性，影像學檢查難以區(qū)分是早期膽管癌浸潤還是炎癥所引起的管壁增厚。本組誤診為膽管炎的4例病例分化程度較高，無明顯“枯樹枝征”，顯示CA199與CEA升高。但肝內(nèi)膽管結(jié)石并慢性膽管炎癥亦可引起CA199與CEA不同程度升高。有研究認為，提高CA199與CEA陽性臨界值，能夠在保證敏感性同時，也能顯著提高其診斷特異性，有學者認為，CA199>100 u/mL，CEA>5.0 ng/mL是鑒別腫瘤與炎癥的最佳陽性臨界值[15]。所以，對膽管癌和膽管炎鑒別困難的，可以參考CA199和CEA的變化。

本研究中腫瘤診斷符合率為85.7%，結(jié)石診斷準確率為90.5%，對膽管癌周圍侵犯情況的診斷符合率為84.9%，提示MRCP聯(lián)合多期動態(tài)增強MRI方法在膽管結(jié)石并膽管癌的檢出及術(shù)前評估中有重要作用。有文獻報道，包括腫瘤數(shù)目、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯以及周圍結(jié)構(gòu)侵犯情況是影響膽管癌預(yù)后的因素[18]。因此，充分評估腫瘤侵犯范圍、血管侵犯情況、淋巴結(jié)、肝受累情況等是膽管癌根治術(shù)前應(yīng)進行的工作。本研究對顯示，MRI在評價膽管癌對門靜脈、肝靜脈、肝動脈/腹腔干、淋巴結(jié)侵犯方面，與手術(shù)比較，診斷符合率84.9%,其中2枚淋巴結(jié)及1例門靜脈左支受侵犯術(shù)前MRI未發(fā)現(xiàn)。分析可能的原因為淋巴結(jié)直徑較小、門靜脈左支受侵范圍不大、核磁共振本身有層間距及患者呼吸運動所致。目前隨著磁共振技術(shù)的飛速發(fā)展，擴散加權(quán)成像的應(yīng)用大大提高了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出和診斷準確性，尤其是對于良惡性淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷和預(yù)測膽管癌侵襲性方面具有重要的價值[19-20]。本研究未進一步評價擴散加權(quán)成像在膽管癌相關(guān)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出和診斷中的作用，后續(xù)的研究中我們將專門評價擴散加權(quán)成像的應(yīng)用價值。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究為回顧性分析，可能存在潛在的偏倚；其次，研究中樣本量偏少，結(jié)果可能存在誤差，需進一步加大樣本量進行驗證；最后，本研究中未利用磁共振功能成像技術(shù)診斷膽管結(jié)石并膽管癌，將在后續(xù)的研究中加以完善。綜上所述，MRCP聯(lián)合多期動態(tài)增強MRI對膽管結(jié)石并膽管癌的診斷準確率較高，對于臨床選擇手術(shù)方案能夠提供較高的參考價值。