胡文淼，琚 瑋

(1.鄭州市第三人民醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000)

早產(chǎn)兒是容易發(fā)生不同程度神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的高危人群，隨著產(chǎn)科和新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率不斷提高，伴隨的新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率升高，尤其是早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率更高[1]。早產(chǎn)兒腦損傷主要包括腦性癱瘓、精神發(fā)育障礙、運動功能發(fā)育延遲等。約10%～20%的存活早產(chǎn)兒伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，隨著月齡的增長，腦損傷所致神經(jīng)發(fā)育異常愈發(fā)突出[2-3]。腦損傷早產(chǎn)兒在新生兒期常無明顯的臨床癥狀，或存在的臨床表現(xiàn)被歸因于發(fā)育不成熟，容易被忽視[4]。因此，需高度重視早產(chǎn)兒腦損傷，盡早確診并積極合理治療，以提高早產(chǎn)兒存活率，降低顱內(nèi)病變發(fā)生率，減少和杜絕殘疾兒的發(fā)生，改善早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。本研究旨在探討早期康復(fù)干預(yù)治療早產(chǎn)兒腦損傷的臨床效果，以期為早產(chǎn)兒腦損傷的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年2月至2016年6月鄭州市第三人民醫(yī)院兒科收治的136例腦損傷早產(chǎn)兒，所有患兒經(jīng)頭顱CT證實腦室周圍-腦室內(nèi)出血或腦室周圍白質(zhì)軟化，并排除先天性遺傳代謝病、先天畸形及伴有嚴重臟器并發(fā)癥患兒。136例腦損傷早產(chǎn)兒根據(jù)治療方法分為早期康復(fù)組和對照組，每組68 例。早期康復(fù)組：男49例，女19例；胎齡28.29～36.86(32.56±3.15)周；分娩方式：順產(chǎn)44例，剖宮產(chǎn)24例；異常分娩24例(胎位異常分娩12例、產(chǎn)力異常分娩6例、產(chǎn)道異常分娩4例、過度焦慮和恐懼等因素造成的異常分娩2例)；體質(zhì)量1.65～3.28(1.93±0.27)kg；喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)28例，配方奶喂養(yǎng)24例，混合喂養(yǎng)16例；父母居住地：農(nóng)村20例，郊鎮(zhèn)32例，城區(qū)16例。早期康復(fù)組：男46例，女22例；胎齡28.14～36.72(33.05±2.91)周；分娩方式：順產(chǎn)47例，剖宮產(chǎn)21例；異常分娩20例(胎位異常分娩10例、產(chǎn)力異常分娩5例、產(chǎn)道異常分娩3例、過度焦慮和恐懼等因素造成的異常分娩2例)；體質(zhì)量1.61～3.19(1.94±0.25)kg；喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)30例，配方奶喂養(yǎng)25例，混合喂養(yǎng)13例；父母居住地：農(nóng)村24例，郊鎮(zhèn)28例，城區(qū)16例。2組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患兒監(jiān)護人自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2治療方法2組患兒均給予常規(guī)治療措施，包括吸氧、保溫、維持血壓和血糖正常、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等，并根據(jù)患兒情況給予止血、補充維生素K1等對癥治療；按時喂養(yǎng)，并給予家屬一定的健康指導(dǎo)。早期康復(fù)組患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予早期康復(fù)干預(yù)，具體方法：向家長講解早期康復(fù)干預(yù)的目的和內(nèi)容，取得家長的同意和合作，發(fā)放早期康復(fù)干預(yù)計劃和運動訓(xùn)練計劃，填寫登記表。依據(jù)患兒月齡制定早期康復(fù)干預(yù)訓(xùn)練方案：新生兒期至3月齡患兒主要以視、聽、嗅、觸覺刺激為主，輔以前庭功能及頭部控制訓(xùn)練，由治療師使用指腹從患兒軀干到四肢、由上到下、自內(nèi)而外進行撫觸治療，同時對大關(guān)節(jié)進行輕柔的被動活動，并給予多感官刺激，包括視覺、聽覺、嗅覺和觸覺刺激；4～6月齡患兒以頭部運動、翻身、伸手抓物及球上感覺訓(xùn)練為主；7～9月齡患兒以訓(xùn)練爬行、體位轉(zhuǎn)換、手指精細運動及球上運動為主；10～12 月齡患兒以訓(xùn)練站立及行走為主。同時，對患兒開展家庭干預(yù)，由護士向患兒家屬進行嬰幼兒生長發(fā)育知識講解，介紹治療方案及重要意義；并對家屬進行全面的健康教育和相關(guān)知識普及，指導(dǎo)家屬合理喂養(yǎng)患兒，并營造良好的外界環(huán)境，以利于早期康復(fù)干預(yù)的實施。

1.3觀察指標(1)體格發(fā)育情況：記錄2組患兒出生時、康復(fù)干預(yù)12個月后的頭圍、身長和體質(zhì)量。(2)智力發(fā)育指數(shù)(mental development index，MDI)和運動發(fā)育指數(shù)(psychomotor development index，PDI)：分別于康復(fù)干預(yù)第3、6、9、12個月應(yīng)用嬰幼兒智能發(fā)育量表[3]測定患兒MDI和PDI，數(shù)值越大，患兒智力發(fā)育和運動發(fā)育越好。(3)患兒預(yù)后：康復(fù)干預(yù)12個月后對2組患兒后遺癥和體格發(fā)育落后情況進行觀察。

2 結(jié)果

2.12組患兒體格發(fā)育情況比較結(jié)果見表1。出生時2組患兒身長、體質(zhì)量及頭圍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.291、0.325、0.364，P>0.05)；康復(fù)干預(yù)12個月后早期康復(fù)組患兒身長、體質(zhì)量及頭圍顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.563、4.396、2.213，P<0.05)。

表12組患兒身長、體質(zhì)量及頭圍比較

組別n身長/cm出生時干預(yù)12個月后體質(zhì)量/kg出生時干預(yù)12個月后頭圍/cm出生時干預(yù)12個月后對照組6842.68±7.8169.85±9.871.94±0.158.31±2.9229.12±3.5742.05±5.43早期康復(fù)組6842.35±7.5375.39±9.231.93±0.169.54±2.3628.98±3.4645.02±3.18t0.2912.5630.3254.3960.3642.213P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.22組患兒MDI及PDI比較結(jié)果見表2?？祻?fù)干預(yù)第3個月時2組患兒MDI及PDI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.424、0.738，P>0.05)；康復(fù)干預(yù)第6、9、12個月時早期康復(fù)組患兒MDI和PDI顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(tMDI=2.382、2.543、3.024，tPDI=2.441、3.219、3.547，P<0.05)。

表22組患兒康復(fù)干預(yù)不同時間后MDI及PDI比較

組別nMDI3個月6個月9個月12個月PDI3個月6個月9個月12個月對照組6873.7±2.175.9±2.383.6±3.589.3±2.972.4±3.574.5±3.879.2±3.684.3±3.6早期康復(fù)組6873.4±2.580.2±3.491.2±2.998.2±2.673.6±2.978.6±4.286.6±3.492.7±2.8t0.4242.3822.5433.0240.7382.4413.2193.547P>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05<0.05

2.32組患兒預(yù)后比較干預(yù)12個月后，對照組患兒發(fā)生腦性癱瘓15例(22.06%)，精神發(fā)育異常6例(8.82%)，癲癇3例(4.41%)，聽力障礙2例(2.94%)；早期康復(fù)組患兒發(fā)生腦性癱瘓6例(10.29%)，精神發(fā)育異常3例(4.41%)，癲癇2例(2.94%)，聽力障礙1例(1.47%)。對照組患兒身長、體質(zhì)量、頭圍發(fā)育落后分別有20例(29.41%)、26例(38.24%)和25例(36.76%)，早期康復(fù)組患兒身長、體質(zhì)量、頭圍發(fā)育落后分別有5例(7.35%)、4例(5.88%)和6例(8.82%)。早期康復(fù)組患兒腦性癱瘓及身長、體質(zhì)量、頭圍發(fā)育落后發(fā)生率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.562、11.027、20.700、15.083，P<0.05)；2組患兒精神發(fā)育異常、癲癇及聽力障礙發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.876、0.193、0.326，P>0.05)。

3 討論

早產(chǎn)兒是指在37足周胎齡以前出生的活產(chǎn)嬰兒，早產(chǎn)是新生兒發(fā)病和死亡的重要原因之一，早產(chǎn)兒機體各個系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，特別是腦部結(jié)構(gòu)和生理功能，這是造成早產(chǎn)兒死亡的重要原因，即使存活的早產(chǎn)兒也常會出現(xiàn)各種后遺癥，嚴重影響早產(chǎn)兒智力正常發(fā)育及多系統(tǒng)器官功能[5-6]。隨著圍生醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及早產(chǎn)兒救治水平的不斷提升，早產(chǎn)兒存活率顯著提高，然而，幸存的早產(chǎn)兒極易發(fā)生各種疾病，其中腦損傷是引起早產(chǎn)兒傷殘的重要原因之一[7-9]。近年來，降低腦損傷早產(chǎn)兒傷殘率、提高其存活率和生存質(zhì)量已成為兒童保健康復(fù)領(lǐng)域的研究熱點。目前，藥物治療是早產(chǎn)兒腦損傷恢復(fù)期的主要治療方法，但是，隨著早產(chǎn)兒年齡的增長，異常姿勢、發(fā)育落后等早期異常表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)，單純藥物治療的效果較差。

研究表明，腦神經(jīng)在發(fā)育早期(特別是<4月齡嬰兒)具有極強的可塑性，此階段的大腦神經(jīng)細胞處在生長旺盛期，神經(jīng)細胞傳遞信息的突觸數(shù)目會快速增多，神經(jīng)髓鞘發(fā)育進一步形成，經(jīng)過豐富的環(huán)境刺激與功能鍛煉可以促進大腦細胞發(fā)育和髓鞘形成，重塑大腦功能，進一步修復(fù)腦損傷，防止并減少腦性癱瘓的發(fā)生。因此，臨床強調(diào)對于一般狀況良好的早產(chǎn)兒開展康復(fù)訓(xùn)練越早越好，有助于早產(chǎn)兒腦功能的重塑，獲得最佳的臨床治療效果[10-11]。

本研究按照早產(chǎn)兒的胎齡、月齡及具體病情進行早期針對性干預(yù)，取得了較好的治療效果。該干預(yù)模式是一種多學(xué)科參與的治療模式，通過給予患兒各種積極的感官刺激及豐富的環(huán)境訓(xùn)練，盡可能扭轉(zhuǎn)偏離正常的發(fā)展態(tài)勢，讓患兒潛能得以最大限度的發(fā)揮，提升早產(chǎn)兒智力水平及各項身體功能。同時，對患兒開展早期家庭干預(yù)，讓患兒家屬了解治療的過程，增強治療的信心，協(xié)助護士一起開展康復(fù)訓(xùn)練，主動參與臨床康復(fù)治療，通過與患兒的接觸和溝通，提升患兒的認知與交流能力和運動能力[3，13-14]。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)干預(yù)第3個月時2組患兒MDI及PDI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與早產(chǎn)兒腦損傷恢復(fù)期智力與運動發(fā)育較遲緩有關(guān)；康復(fù)干預(yù)第6、9、12個月時早期康復(fù)組患兒MDI和PDI顯著大于對照組，提示早期干預(yù)訓(xùn)練能促進腦損傷早產(chǎn)兒的智力與運動發(fā)育，與陳偉霞[3]、樓瑞英等[15]的研究結(jié)果一致。康復(fù)干預(yù)12個月后，早期康復(fù)組患兒腦性癱瘓及身長、體質(zhì)量、頭圍發(fā)育落后發(fā)生率顯著低于對照組，提示早期康復(fù)干預(yù)可以有效促進腦損傷早產(chǎn)兒的體格發(fā)育，降低腦性癱瘓發(fā)生率。

綜上所述，早期康復(fù)干預(yù)能有效促進腦損傷早產(chǎn)兒的智力、運動和體格發(fā)育，降低腦性癱瘓發(fā)生率。