多學(xué)科融合下護(hù)理流程優(yōu)化對(duì)內(nèi)鏡下治療患者的影響

郁 蕾, 黃慧文, 顧巧華

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 消化胃腸中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

為了更好地滿足人們對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求，2010年衛(wèi)生部提出在全國范圍內(nèi)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程[1], 各級(jí)醫(yī)院在改革臨床護(hù)理模式、加強(qiáng)臨床護(hù)理服務(wù)及提高護(hù)理管理水平等方面收到明顯成效[2]。近年來，消化內(nèi)鏡診療技術(shù)不斷發(fā)展，使得早期消化道腫瘤的發(fā)現(xiàn)率逐步提高，內(nèi)鏡下治療早期消化道腫瘤也逐漸顯示出優(yōu)越性。隨著這些新的臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，相應(yīng)的護(hù)理程序也應(yīng)不斷改善。本科與多部門協(xié)作，成立內(nèi)鏡下治療優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組，通過多學(xué)科聯(lián)合，優(yōu)化圍術(shù)期護(hù)理流程，為患者提供優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的照護(hù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1—3月收住本科行內(nèi)鏡下治療的患者100例設(shè)為對(duì)照組，另選擇2018年4—6月收治的100例患者設(shè)為觀察組。排除標(biāo)準(zhǔn): 有嚴(yán)重心、肺疾病，無法耐受內(nèi)鏡治療者; 有出血傾向，凝血功能障礙，經(jīng)治療無法糾正者; 病灶>2 cm或已有浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者; 精神病及明顯意識(shí)障礙不能合作者。對(duì)照組中，男58例，女42例; 年齡21～70歲，平均(45.50±3.20)歲; 胃內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)42例，食管ESD 11例，經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)(POEM)4例，黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)(STER)6例，腸內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)37例。觀察組中，男53例，女47例; 年齡25～72歲，平均(48.50±2.90)歲; 胃ESD 38例，食管ESD 14例, POEM 6例, STER 8例，腸EMR 34例。2組患者的年齡、病情程度、病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)式選擇: 根據(jù)患者實(shí)際病情、一般臨床資料等情況選擇術(shù)式，包括ESD、EMR、POEM、STER。

1.2.2 對(duì)照組護(hù)理方法: 采用常規(guī)護(hù)理流程。① 術(shù)前: 醫(yī)生安排內(nèi)鏡下治療的時(shí)間，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬交代內(nèi)鏡下治療的相關(guān)注意事項(xiàng)以及術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的方法，做好術(shù)前準(zhǔn)備。② 術(shù)中: 為患者安置體位，建立靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察并記錄患者生命體征的變化。③ 術(shù)后: 遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者的生命體征，觀察有無腹痛、胸痛、皮下氣腫、出血、感染等征象，遵醫(yī)囑予抑酸、止血、抗感染藥物。

1.2.3 觀察組護(hù)理方法: 在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上運(yùn)用優(yōu)化的基于多學(xué)科融合的優(yōu)化護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理。由護(hù)理部牽頭，將手術(shù)團(tuán)隊(duì)涉及到的多學(xué)科整合到優(yōu)化管理中，成立多學(xué)科融合下優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)小組，成員包括醫(yī)療護(hù)理管理專家、醫(yī)生、病房護(hù)士、內(nèi)鏡室護(hù)士、入院處置中心護(hù)士，針對(duì)內(nèi)鏡下治療患者圍術(shù)期護(hù)理中存在的問題，圍繞優(yōu)質(zhì)護(hù)理進(jìn)行討論，制訂圍術(shù)期護(hù)理流程優(yōu)化方案。⑴ 入院前護(hù)理: 醫(yī)生開具住院醫(yī)囑，根據(jù)實(shí)際治療時(shí)間預(yù)約辦理住院手續(xù)。開具治療前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血常規(guī)、感染性標(biāo)記物、心電圖、B超、胸片等。疑有惡變時(shí)，行腹部CT等檢查。評(píng)估能否行麻醉無痛治療，做好入院處置。入院處置中心護(hù)士打印檢查導(dǎo)診單，根據(jù)檢查項(xiàng)目的預(yù)約時(shí)間告知患者具體的檢查時(shí)間與地點(diǎn)，是否需要空腹等注意事項(xiàng)，提醒患者不要隨意更改預(yù)約檢查時(shí)間，確保在治療前完成所有預(yù)檢查項(xiàng)目，以便醫(yī)生查看結(jié)果，保證內(nèi)鏡下治療如期進(jìn)行。在患者入住病房前1 d, 入院處置中心護(hù)士通知患者入院時(shí)間和地點(diǎn)。病區(qū)內(nèi)辦公班護(hù)士通過查看預(yù)入院患者的信息，向第2天需行內(nèi)鏡下治療的患者發(fā)送手機(jī)信息，包括入住病區(qū)、時(shí)間、個(gè)人衛(wèi)生要求、術(shù)前檢查的完成提醒、胃腸道準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備及安全指導(dǎo)等。⑵ 入院當(dāng)天的術(shù)前護(hù)理: 責(zé)任護(hù)士對(duì)患者除進(jìn)行一般入院評(píng)估外，還查看患者入院處置的各項(xiàng)檢查結(jié)果，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便訓(xùn)練，做好胃腸道準(zhǔn)備。為進(jìn)行腸EMR的患者提前預(yù)備溫開水、量杯和腸道準(zhǔn)備藥物恒康正清(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)，以便患者及時(shí)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并告知腸道清潔流程，確保腸道清潔合格。做好術(shù)前心理護(hù)理，與患者及家屬交談，了解患者心理狀態(tài)，利用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)估患者的的焦慮程度[3]。術(shù)前填寫內(nèi)鏡下治療患者交接單，與內(nèi)鏡中心做好無縫對(duì)接。⑶ 術(shù)中護(hù)理: 內(nèi)鏡室護(hù)士根據(jù)術(shù)式協(xié)助患者取合適體位，給予蓋被，注意保暖。醫(yī)護(hù)間的巧妙配合與交流對(duì)操作的成功至關(guān)重要[4-6], 因此護(hù)士必須熟練掌握各輔助器械的性能，與術(shù)者默契配合。術(shù)后協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免發(fā)生麻醉后嘔吐誤吸。30 min后，安全護(hù)送患者回病房。⑷ 術(shù)后護(hù)理: ① 一般護(hù)理。責(zé)任護(hù)士與內(nèi)鏡護(hù)士交接患者的意識(shí)、生命體征、手術(shù)麻醉方式、術(shù)中有無出血、鈦夾使用情況等。② 體位及疼痛護(hù)理。內(nèi)鏡治療會(huì)造成人工潰瘍，發(fā)生胃食管反流，可能引起疼痛，影響創(chuàng)面的愈合。而術(shù)后疼痛可加重應(yīng)激反應(yīng)與肌肉痙攣，阻礙患者早期運(yùn)動(dòng)，因此，食道、胃息肉治療術(shù)后保持床頭抬高30～40 °, 避免胃酸反流刺激創(chuàng)面影響修復(fù)。腸EMR術(shù)后盡可能平臥，以減小直腸壓力，防止出血。③ 心理護(hù)理。術(shù)后患者清醒后最關(guān)心的是手術(shù)結(jié)果及病理報(bào)告，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)解釋，給予安慰及鼓勵(lì)，關(guān)注患者病理結(jié)果，及時(shí)告知患者，減輕患者焦慮、緊張情緒。④ 飲食指導(dǎo)。術(shù)后進(jìn)食時(shí)間可根據(jù)醫(yī)生的術(shù)中評(píng)估動(dòng)態(tài)調(diào)整，一般創(chuàng)面<3.0 cm未及肌層者, 6 h后可進(jìn)食溫涼流質(zhì); 創(chuàng)面>3.0 cm傷及肌層、穿孔者，酌情延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間。⑤ 并發(fā)癥觀察及活動(dòng)指導(dǎo)?；颊咝g(shù)后可能因麻醉、腸鏡注氣等出現(xiàn)惡心嘔吐、腹部不適等癥狀。指導(dǎo)患者嘔吐時(shí)將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止吐藥物。食管ESD或POEM術(shù)后需要觀察患者有無皮下或縱膈氣腫、氣胸等并發(fā)癥。無出血、穿孔并發(fā)癥者，術(shù)后6 h可下床活動(dòng)，避免增加腹壓或劇烈活動(dòng)。⑸ 出院指導(dǎo): ① 活動(dòng)方面, EMR患者術(shù)后2～3 d可進(jìn)行散步等輕微運(yùn)動(dòng); ESD術(shù)后1周進(jìn)行散步等輕微運(yùn)動(dòng)。使用鈦夾止血的患者7～10 d內(nèi)避免下蹲等突發(fā)用力動(dòng)作, 1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)與拎重物。② 飲食方面，患者逐步過渡到正常飲食，避免刺激性食物。③ 患者術(shù)后病理檢查如無異常，可定期隨訪, 6～12個(gè)月后復(fù)查胃鏡或腸鏡，如仍有小息肉可當(dāng)即同時(shí)在內(nèi)鏡下切除，以后根據(jù)病情1～2年后復(fù)查1次。如患者術(shù)后病理檢查提示有局部惡性腫瘤，應(yīng)視具體病情而定，可進(jìn)一步追加手術(shù)治療或密切隨訪觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 焦慮程度、術(shù)前待床時(shí)間、護(hù)理滿意度

實(shí)施護(hù)理流程優(yōu)化后，觀察組患者較對(duì)照組焦慮程度降低，術(shù)前待床時(shí)間減少，護(hù)理滿意度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 平均住院時(shí)間

實(shí)施護(hù)理流程優(yōu)化后，觀察組平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者焦慮程度、術(shù)前待床時(shí)間、護(hù)理滿意度比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者平均住院時(shí)間比較 d

ESD: 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù); EMR: 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù); POEM: 經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù);STER: 黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)。與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 并發(fā)癥

實(shí)施護(hù)理流程優(yōu)化后，觀察組出血、腹痛、嘔吐的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，多學(xué)科融合下優(yōu)化護(hù)理流程在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，其針對(duì)性的心理護(hù)理及治療過程中的全程陪護(hù)，也會(huì)大大改善患者焦慮、緊張、抑郁等情緒狀態(tài)。由此表明，以優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為中心的優(yōu)化護(hù)理流程在改善患者心理、情緒等方面是常規(guī)護(hù)理模式無法比擬的, 2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與相關(guān)研究[7]結(jié)果一致。此外，本研究通過重組入院流程，整合了護(hù)理人力資源，強(qiáng)化了護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提升了護(hù)理服務(wù)效率[8]; 利用入院預(yù)處置，有計(jì)劃地完成各項(xiàng)術(shù)前檢查及術(shù)前評(píng)估，大大縮短了患者的術(shù)前待床時(shí)間與平均住院時(shí)間，使醫(yī)療資源的分配更加合理化。同時(shí)，優(yōu)化護(hù)理流程緊緊抓住優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，針對(duì)不同人群，其服務(wù)內(nèi)容和要求也有差異性，把握不同患者的心理需要，并針對(duì)性實(shí)施相應(yīng)護(hù)理服務(wù)[9]。隨著患者對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的提高，將護(hù)理流程優(yōu)化，增加個(gè)性化評(píng)估，并有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)體化圍術(shù)期健康指導(dǎo)，可降低出血、腹痛、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率，大大提升患者滿意度。