C反應蛋白對骨折患者心理及疼痛護理模式的影響

劉 萍, 陳 玨, 時 華, 丁立東, 肖章紅, 殷 婷

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院, 1. 骨科; 2. 腫瘤中心; 3. 護理部; 4. 神經(jīng)內科;5. 心理治療中心, 江蘇 泰州, 225500)

焦慮和疼痛是骨科臨床常見的心理和軀體復合體驗，對骨折患者的生活質量、治療依從性及預后均存在很大影響，兩者往往相互影響與促進，焦慮會放大疼痛體驗，反之疼痛又會誘發(fā)焦慮或加重焦慮程度[1-2]。長期而持續(xù)的焦慮或疼痛不利于患者疾病康復，甚至會引發(fā)新的并發(fā)癥[3]。目前臨床對于骨折患者常采取焦慮自評量表(SAS)及數(shù)字疼痛評估表(NRS)[4]識別及判斷患者的焦慮及疼痛程度，但受患者教育程度及精神狀態(tài)的影響，配合度往往受限[5-6]。因此，早期快速而客觀地判斷骨折患者是否存在焦慮狀態(tài)，并在后續(xù)護理實踐中加入相應干預措施，在骨科護理臨床實踐中非常重要。本研究觀察了C反應蛋白(CRP)與骨折患者焦慮及疼痛程度的關系，并對高CRP骨折患者采取主動的心理及疼痛護理管理，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年6月在本院骨外科住院的閉合性骨折患者作為研究對象，入選患者包括無需手術的閉合性骨折患者或擇期手術時間在研究觀察時間窗外的患者。納入標準: ① 對本研究知情同意; ② 神志清醒，能夠獨立完成焦慮自評量表及11分制疼痛量表; ③ 年齡≥18歲。排除標準: ① 不能配合研究完成的病例; ② 既往有抑郁、焦慮病史患者或研究開始前1個月內使用過鎮(zhèn)痛及精神類藥物的患者; ③ 惡性腫瘤、嚴重肝臟疾病、近期感染性疾病、近期其他外傷性疾病患者。研究初篩出172例患者，研究過程結束后共回收126例有效統(tǒng)計病例。

1.2 方法

1.2.1 患者一般資料: 進入電子病歷系統(tǒng)，調取研究所需患者的一般資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、保險類別、教育水平等。

1.2.2 CRP測定: 納入研究的患者于住院當天抽取外周靜脈血，采用免疫比濁法測定CRP濃度，結果大于3 mg/L判斷為CRP升高。

1.2.3 SAS自評積分[7]: 患者自行或在護理人員協(xié)助下逐項填寫量表中的20個項目，所獲得的初始積分乘以1.25系數(shù)得標準分。按照國內公測結果, <50分為無焦慮, 50～<60分為輕度焦慮, 60～<70分為中度焦慮, 70分及以上為重度焦慮。所有納入研究患者于住院當天及住院后第7天各完成1次SAS評分。

1.2.4 NRS疼痛評分[8]: 采用10分制疼痛評估表進行疼痛積分分層。0分，無痛; >0～<4分，輕度疼痛; 4～<7分，中度疼痛; 7～10分，重度疼痛。所有納入研究患者于入院當天及入院后第7天評分。

1.2.5 研究分組及護理模式: 本研究設計為2步法分析，根據(jù)首次CRP結果計算出CRP的截點值(CUT-OFF值)，高于截點值的閉合骨折患者進入第2階段分組分析，采用隨機數(shù)表法隨機分配入心理護理組與護理對照組。2組患者均接受骨科基礎護理，心理護理組患者在此基礎上還接受心理護理。觀察時間為7 d, 至入院后第7天再次進行CRP檢測及SAS、NRS評分。

1.2.6 心理護理方法[9]: 對?？谱o士進行心理護理培訓，將心理護理實踐活動落實到管床醫(yī)生、心理科醫(yī)師、護士長、責任護士、管床護士、患者家屬及患者本人，共同分析患者心理狀態(tài)，擬定針對性心理護理計劃; 加強疾病知識宣教，鼓勵患者參與、配合護理實踐; 加強護理人員與患者的互動，掌握患者的心理變化，及時修訂心理護理計劃，滿足患者需求; 定期約談患者家屬，了解患者的心理活動狀況，及時分析其負性情緒的誘因，制定解決措施，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 患者一般特征資料

納入研究分析的126例患者中，男71例，女55例，平均年齡(58.26±7.2)歲，已婚116例(92.06%), 大部分(70.62%)患者教育水平在中學以下。全部患者中，依據(jù)SAS評分判斷有87例(69.05%)合并焦慮狀態(tài)，其中輕度焦慮51例(40.48%)、中度焦慮23例(18.25%)、重度焦慮13例(10.32%)。

2.2 CRP與焦慮的相關性

126例閉合性骨折患者中，有81例患者入院當天發(fā)現(xiàn)CRP升高(27.23±18.94) mg/L, 按照CRP≥3.00 mg/L實驗室標準初分, 81例CRP升高患者中合并焦慮狀態(tài)者65例(80.25%)。繼續(xù)應用ROC檢驗計算CRP判斷焦慮的CUT-OFF值，結果顯示當CRP≥12.93 mg/L時，其判斷患者合并焦慮的敏感性為74%, 特異性為87%(AUC=0.75,P<0.01)。PEARSON相關分析發(fā)現(xiàn), CRP與SAS具有顯著性正相關(r=0.454,P<0.01)。見表1。

表1 CRP與焦慮的相關性

2.3 CRP水平與疼痛的相關性

126例患者經(jīng)入院后疼痛評估，顯示均有不同程度疼痛，按CRP≥3.00 mg/L初分, CRP正常患者平均疼痛積分為(3.22±1.55)分，顯著低于CRP升高患者(P<0.05); 進一步按照CRP校準值(CUT-OFF值)細分, CRP升高患者疼痛評分為(4.33±2.10)分，顯著高于CRP小于校準值患者(P<0.01)。PEARSON相關分析發(fā)現(xiàn), CRP與與NRS呈顯著性相關(r=0.264,P<0.01)。見表2。

表2 CRP與疼痛的相關性

2.4 心理護理對患者SAS及NRS的影響

將69例入院當天CRP高于12.93 mg/L的患者分為2組，其中心理護理組(n=34)的CRP為(18.99±13.64) mg/L、護理對照組(n=35)的CRP為(19.44±13.48) mg/L, 而57例平行對照組患者的CRP為(2.34±1.19) mg/L。入院第7天時，隨著CRP水平的下降，心理護理組與護理對照組的SAS及NRS評分均較入院時下降，且心理護理組的SAS及NRS評分顯著低于護理對照組水平(P<0.05); 入院第7天時，心理護理組SAS及NRS評分與平行對照組比較差異無統(tǒng)計學(P>0.05)。見表3。

表3 入院第7天時患者SAS及NRS評估結果

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，約64.29%的閉合性骨折患者入院當天的外周靜脈血CRP升高，而當CRP升高至超過12.93 mg/L時，判斷是否合并焦慮的敏感性為74.0%, 特異性為87.0%。這一發(fā)現(xiàn)為骨科臨床判斷患者是否合并焦慮提供了較為客觀的實驗室標準。焦慮是臨床常見的心理問題，患者合并焦慮的因素較多，一方面來自于疾病創(chuàng)傷所致的應激效應，如疾病導致的內環(huán)境紊亂以及細胞因子分泌、代謝紊亂[10-12], 另一方面來自疾病所致的不適癥狀，治療過程中所產(chǎn)生的不適及一定副作用會導致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮和抑郁[13]。近年來，隨著醫(yī)療模式向社會-心理模式轉變，患者的心理健康問題越來越受臨床醫(yī)護工作者的重視。一些重大疾病如卒中、感染、外傷、腫瘤等患者會合并焦慮或抑郁狀態(tài)，嚴重時會導致患者生活質量下降，甚至加重原發(fā)疾病的癥狀，特別嚴重時會導致患者治療依從性下降，抗拒治療。目前臨床常用的判斷焦慮的手段主要為焦慮自評表，如SAS量表、狀態(tài)-特質焦慮問卷(ATAI)及醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD), 經(jīng)過國內常模公測具有較高的應用可信度。但上述量表的測評往往需要患者具備相應的文字理解能力、行為判斷能力，而基層醫(yī)院的患者群體往往以低教育水平人群為主，其對于自評量表的描述常無法理解，而醫(yī)護人員的輔助問答可能導致患者誤判，因此通過實驗室客觀標志物的檢測來判斷患者是否合并焦慮非常必要。焦慮者一般存在體內細胞因子表達、分泌及代謝途徑的異常，一些專業(yè)的心理行為的物質基礎研究也證實多種炎癥因子導致或伴隨焦慮發(fā)生[14]。CRP是一種肝臟合成分泌的急性時象性炎癥因子，在手術、外傷、感染等一系列疾病發(fā)病過程中會升高，升高程度與焦慮呈正性相關[15]。本研究通過統(tǒng)計亦發(fā)現(xiàn)，CRP升高與骨折患者的焦慮評分呈正性相關，綜合說明CRP可作為判斷骨折患者是否合并焦慮較為可靠且實用的客觀實驗室指標。

疼痛同樣是一種痛苦的心理感官體驗，也是目前骨科臨床患者最為常見的癥狀，需臨床醫(yī)護人員重視且加以處置。積極控制疼痛能夠減輕患者的疾病痛苦體驗，提高生存質量，改善治療依從性。一方面，疼痛可導致患者產(chǎn)生焦慮，另一方面，焦慮也會放大患者的疼痛體驗，兩者互為因果[16]。有研究[6]證實，合并焦慮的骨折患者疼痛評分較未合并焦慮患者的疼痛評分顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)，骨折患者首次SAS評分與NRS評分呈顯著正相關，說明兩者之間的內在關聯(lián)性在骨科臨床實踐中客觀存在。本研究同時也發(fā)現(xiàn), CRP顯著升高患者的NRS評分高于CRP正?；蜉p微升高的患者，且CRP水平與NRS呈明顯正性相關，通過與SAS評分結果結合, CRP可客觀有效地判斷患者的疼痛程度，以便預見性加施護理或藥物干預。

對焦慮進行心理或藥物干預，可對臨床疼痛管理起到協(xié)同增效作用。如在癌痛管理中加入心理干預或抗焦慮藥物干預，可改善鎮(zhèn)痛藥物對癌痛程度的控制程度，或減少鎮(zhèn)痛藥物的用量。在手術患者圍術期加強心理護理或配合抗焦慮藥物，可減輕患者術后的疼痛程度[17]。研究[18]表明，加強骨折患者的術后心理護理或予以抗焦慮藥物，會降低患者的焦慮評分，減輕患者疼痛程度。本研究對CRP明顯升高的患者分別施以不同護理，發(fā)現(xiàn)心理護理能夠顯著降低患者焦慮評分，減輕患者疼痛程度。由此表明，心理護理應用于骨折患者確實能夠減少或預防焦慮并發(fā)癥的發(fā)生，并對患者的疼痛管理起到協(xié)同增效作用。

綜上所述, CRP可以作為骨折患者是否合并焦慮的較為客觀有效的判斷標志，通過CRP水平的高低來擬定患者的護理模式，可減輕患者焦慮狀態(tài)，提升疼痛管理水平，對促進患者康復以及提高生活質量具有益處。