不同內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床對(duì)照研究

戚文元，黃曉東，張超群

隨著社會(huì)的老齡化發(fā)展及骨質(zhì)疏松影響，股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年升高。傳統(tǒng)非手術(shù)治療需長(zhǎng)時(shí)間臥床，而老年患者長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較大，故臨床應(yīng)用受限。目前，臨床普遍認(rèn)為[1-3]，對(duì)無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的老年股骨粗隆間骨折患者，盡早手術(shù)為首選。本研究以84例股骨粗隆間骨折患者為例，比較防旋髓內(nèi)釘(PFNA)及動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療70歲以上股骨粗隆間骨折患者的臨床療效，以期為該類患者的臨床治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

對(duì)筆者醫(yī)院骨科2013年6月—2016年11月收治的84例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為PFNA組與DHS組，各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病史及X線診斷為股骨粗隆間骨折；(2)創(chuàng)傷所致骨折，病程在1周內(nèi)；(3)年齡65歲以上；(4)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心肺疾患、肝腎功能損害、凝血功能異常者；(2)因創(chuàng)傷之外的其他原因引起的病理性骨折者；(3)既往有患側(cè)手術(shù)史者。兩組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。研究經(jīng)江陰市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批號(hào)：2012NL-040-01)。

表1 兩組基線資料比較

2 方法

PFNA組：持續(xù)硬膜外麻醉，患者置于牽引床，牽引復(fù)位，健肢外展，患肢及軀干內(nèi)收10°～15°。C型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿意后，于大粗隆上作長(zhǎng)度約5cm的斜切口。外展肌予以鈍性分離，觸及大粗隆尖部后，在頂端前1/3偏內(nèi)側(cè)開口，髓腔中置導(dǎo)絲。C型臂X線機(jī)下確認(rèn)后沿導(dǎo)絲用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后將PFNA主釘打入合適深度，安裝導(dǎo)向器，將螺旋刀片沿導(dǎo)向器打入股骨頸內(nèi)并鎖定，安裝遠(yuǎn)端鎖釘，放置引流管，縫合切口。

DHS組：持續(xù)硬膜外麻醉，墊高患側(cè)臀部。取大粗隆頂點(diǎn)向下，沿大腿外側(cè)作長(zhǎng)度約7cm的切口，暴露骨折斷端。手法牽引復(fù)位，粉碎性骨折者加壓克氏針臨時(shí)固定。于大粗隆頂點(diǎn)下方2cm左右、外側(cè)骨皮質(zhì)中點(diǎn)處打入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位情況及導(dǎo)針位置。根據(jù)導(dǎo)針刻度調(diào)整組合鉆長(zhǎng)度進(jìn)行鉆孔、攻絲，并將粗紋螺釘擰入。放置DHS內(nèi)固定鋼板，沖洗傷口，常規(guī)留置引流管，縫合切口。

3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間。(2)創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3d檢測(cè)兩組患者的血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)與皮質(zhì)醇(Cr)。檢測(cè)方法：空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3mL外周靜脈血，2 500r/min速度下離心15min，CRP采用散射比濁法測(cè)定，檢測(cè)試劑購(gòu)自貝克曼公司；WBC使用Coulter JT檢測(cè)儀測(cè)定；Cr采用放射免疫法測(cè)定，檢測(cè)試劑購(gòu)自北京科美東雅生物技術(shù)有限公司。(3)術(shù)后并發(fā)癥：比較并發(fā)癥總發(fā)生率。(4)髖關(guān)節(jié)功能：于術(shù)后1年參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，計(jì)算兩組

術(shù)后1年的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率并比較，術(shù)后1年囑患者入院復(fù)查時(shí)測(cè)定髖關(guān)節(jié)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后隨訪1年，期間無(wú)失訪患者，隨訪率100%。PFNA組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)口大小、術(shù)后引流量、臥床時(shí)間均顯著低于DHS組(P<0.05)。見表2。

2 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

兩組術(shù)前血清CRP、WBC與Cr的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d兩組血清CRP、WBC與Cr均較術(shù)前有所增加(P<0.05)；PFNA組術(shù)后3d的血清CRP、WBC與Cr均低于DHS組(P<0.05)。見表3。

3 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組共發(fā)生13例并發(fā)癥，其中PFNA組3例(泌尿系感染1例、肺感染2例)，DHS組10例(泌尿系感染1例、肺部感染2例、壓瘡1例、內(nèi)固定松動(dòng)2例、髖內(nèi)翻4例)，PFNA組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%(3/42)，顯著低于DHS組23.81%(10/42，P=0.035)。

4 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

兩組共46例患者為優(yōu)、23例患者為良，總優(yōu)良率82.14%。其中PFNA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為90.48%(38/42)，顯著高于DHS組73.81%(31/42，P=0.046)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

討 論

1 老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療現(xiàn)狀

股骨粗隆間骨折是發(fā)生于股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折，老年人由于運(yùn)動(dòng)量少、骨質(zhì)疏松等原因，成為該病的高發(fā)人群，且多為粉碎性骨折，治療難度更大[5]。已有證據(jù)顯示[6]，非手術(shù)治療老年患者可能需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，易引起并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡，目前報(bào)道的病死率在35%左右[7]。內(nèi)固定手術(shù)可減少臥床時(shí)間、恢復(fù)患肢術(shù)前功能，且致殘率與病死率均降低，得到臨床廣泛認(rèn)可。

2 PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的固定效果與優(yōu)勢(shì)分析

目前治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定分髓內(nèi)固定與髓外固定，其中DHS為代表性髓外固定系統(tǒng)，PFNA則屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)。本研究中兩組分別采取PFNA與DHS進(jìn)行治療，對(duì)比結(jié)果顯示，PFNA組在手術(shù)時(shí)間、出血、術(shù)后恢復(fù)方面均處于優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，這一結(jié)果與髓內(nèi)固定對(duì)周圍組織損傷小、更符合生物學(xué)內(nèi)固定原則有關(guān)[8]。

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)在一定程度上對(duì)機(jī)體防御反應(yīng)形成刺激而引起創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，首先引起炎癥防御反應(yīng)，并導(dǎo)致交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性提高，致腎上腺皮質(zhì)分泌增加，并伴免疫系統(tǒng)參與，故機(jī)體CRP、WBC與Cr可作為評(píng)估機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激的指標(biāo)。本研究中，兩組術(shù)后3d的血清CRP、WBC與Cr均較術(shù)前增加，同時(shí)PFNA組低于DHS組，提示PFNA術(shù)后的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較DHS相對(duì)較輕。筆者認(rèn)為，這一結(jié)果與PFNA術(shù)中保護(hù)骨折周圍血運(yùn)、臀部外展肌群損傷輕有關(guān)，較之DHS的手術(shù)創(chuàng)傷更輕。目前的臨床主要從術(shù)中出血、創(chuàng)口大小等方面對(duì)不同術(shù)式的創(chuàng)傷性進(jìn)行對(duì)比，較為片面，本研究從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的角度體現(xiàn)出PFNA的微創(chuàng)性，為創(chuàng)新之處。本研究顯示PFNA并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于DHS組，考慮因DHS雖固定牢靠，可滑動(dòng)加壓，但手術(shù)創(chuàng)傷大，且其固定于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，易引起應(yīng)力集中，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，不利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。

綜上所述，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折療效可靠，安全性高。