賈英杰 宋立杰 馬占學(xué)

肛裂是肛腸的常見病和多發(fā)病[1]。臨床特點以肛門周期性出血、疼痛和便秘為主，對于大部分肛裂患者通過保守治療可痊愈[2]。目前臨床多采用抗感染和局部坐浴為主，缺乏有效的治療手段。本研究選擇2015年3月—2016年2月本院收治的肛裂患者46例，采用自擬祛風(fēng)除癢湯聯(lián)合封閉療法治療肛裂，取得了顯著的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共92例，根據(jù)Excel隨機(jī)表格法分為觀察組和對照組各46例。觀察組男21例，女25例；年齡25～58歲，平均（37.9±2.6）歲。病程1～23個月，平均（18.9±2.1）個月。對照組男27例，女19例。年齡22～55歲，平均（36.82±2.61）歲。病程2～29個月，平均（19.0±2.1）個月。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性肛裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（2）符合濕熱下注癥[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）年齡＞18周歲。（4）病程在1個月以上。（5）至少1周未使用口服或外用藥物。（6）自愿參加本研究，并在知情同意書上簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性肛裂。（2）系統(tǒng)性寄生蟲病、藥疹、人類免疫缺陷病毒引起的瘙癢等。（3）血尿常規(guī)、肝腎功能異常者。

1.2 治療方法 對照組采用復(fù)方亞甲藍(lán)溶液局部封閉注射治療。將1%的亞甲藍(lán)溶液2 mL、醋酸曲安奈德注射液2 mL、2%利多卡因5 mL、0.9%氯化鈉溶液10 mL相混合，呈扇形在病變部位皮下注射，注射間距在0.5 cm以上。1次/d，7 d為1個療程。連續(xù)治療2個療程。術(shù)后每日大便后用溫水洗凈。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上，用自擬祛風(fēng)除癢湯熏洗坐浴。組方：明礬20 g，苦參15 g，黃柏15 g，防風(fēng)15 g，芒硝20 g，五倍子15 g，蒼術(shù)15 g，側(cè)柏葉15 g，地榆15 g，馬齒莧15 g，川椒15 g，川楝子15 g，紅花15 g。煎熬取汁150 mL，術(shù)后每日清洗后，先熏5 min。待溫度降至40 ℃左右時，坐浴10 min。

1.3 觀察指標(biāo) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]制定。治愈：皮損恢復(fù)正常，瘙癢癥狀消失，隨訪半年無復(fù)發(fā)；顯效：皮損和瘙癢癥狀得以顯著緩解；有效：皮損和瘙癢癥狀雖有所緩解，但仍需口服藥物止癢；無效：臨床癥狀和治療前相比，無任何緩解，甚至惡化。根據(jù)文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組疼痛消失時間、出血消失時間和裂口愈合時間；采用放射免疫測定法觀察兩組治療前、治療后3 d血漿P物質(zhì)（Substance P，SP）和β內(nèi)啡肽（Betaendorphin，β-END）含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的平均年齡、平均病程、瘙癢評分和皮損積分采用（）表示，治療療效和復(fù)發(fā)情況采用率表示，計量資料本文采用的是配對t檢驗或成組t檢驗，率采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組總有效率為91.3%，對照組為73.9%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療療效比較（n,例）

2.2 兩組疼痛消失時間、出血消失時間和裂口愈合時間比較 研究結(jié)果顯示，觀察組患者疼痛消失時間、出血消失時間和裂口愈合時間較對照組短。P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組疼痛消失時間、出血消失時間和裂口愈合時間比較（d）

表2 兩組疼痛消失時間、出血消失時間和裂口愈合時間比較（d）

組別 n 疼痛消失 出血消失 裂口愈合研究組 46 6.1±1.5 6.5±2.4 8.4±2.2對照組 46 10.3±3.5 11.6±2.6 14.4±3.3 t 8.642 11.327 11.983 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 SP和β-END 兩組治療前SP和β-END比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。和治療前相比，兩組治療后SP和β-END含量均顯著下降，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后SP和β-END比較（,ng/L）

表3 兩組患者治療前后SP和β-END比較（,ng/L）

n SP t值 P值 β-END t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46 34.2±8.5 27.2±5.9 4.573 ＜0.001 86.6±9.6 65.3±7.4 11.966 ＜0.001對照組 46 34.6±8.4 29.5±5.9 3.122 0.002 86.4±9.4 70.4±7.4 9.097 ＜0.001 t值 0.238 2.153 0.111 3.307 P值 0.812 0.034 0.912 0.001

3 討論

肛裂發(fā)病機(jī)制尚未明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能和肛管的特殊結(jié)構(gòu)有關(guān)[6]。癥狀一般見于肛門劇烈的疼痛，便秘出血等，而且發(fā)病時間長，可反復(fù)發(fā)作。主要原因是由肛管周圍皮膚呈縱行裂開長時間導(dǎo)致局部形成潰瘍并受細(xì)菌感染形成肛裂。其治療方式有很多，其中藥物治療有硫酸甘油軟膏，痔瘡膏，非甾體抗炎藥等[7]。

亞甲藍(lán)混合液封閉注射是治療肛門瘙癢的常用方法。亞甲藍(lán)與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和力，封閉注射后，皮膚神經(jīng)末梢會發(fā)生可逆性修復(fù)壞死過程，阻礙感覺神經(jīng)末梢傳導(dǎo)，瘙抓等不良刺激得以消除，肛周皮膚得以修復(fù)[8]。筆者選擇醋酸曲安奈德為配合治療藥物，其在一定程度上能抑制炎性介質(zhì)的釋放，減少炎性細(xì)胞浸潤，減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張，具有抗炎、止癢、抗變態(tài)反應(yīng)等多種功效。和亞甲藍(lán)配合使用，具有一定的協(xié)同作用。李輝等[9]應(yīng)用亞甲藍(lán)曲安奈德混合液治療肛門瘙癢取得了滿意效果，且不良反應(yīng)少。但該方式仍具有易復(fù)發(fā)的特點。

中醫(yī)立足于整體觀念和辨證論治，通過整體陰陽氣血的調(diào)節(jié)，配合局部外治是治療該病的有效手段。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性肛裂屬于“癢風(fēng)”、“谷道癢”等范疇，多認(rèn)為該病由濕邪作祟所致[10]。濕邪的產(chǎn)生，或因風(fēng)濕、熱邪等以及蟲淫騷擾；或因飲食不潔，嗜食辛辣、魚蝦等食物；亦或久居潮濕之地，濕寒之氣侵體，傷及腸絡(luò)及肌膚，濕邪內(nèi)生，下注肛門。燥易傷津，故皮膚多出現(xiàn)干燥、澀滯.風(fēng)善行而數(shù)變，故該病多在春季發(fā)作，多表現(xiàn)為肛周皮膚瘙癢，舌淡紅，苔薄白，脈象偏浮[11]。其病機(jī)多與風(fēng)、濕、熱、蟲有關(guān)，因此當(dāng)治宜清熱燥濕涼血，以達(dá)祛風(fēng)止癢之效。自擬祛風(fēng)止癢湯中，明礬消痰、燥濕、解毒、殺蟲；苦參祛痰消炎；黃柏苦寒，可清熱燥濕、瀉火除蒸；防風(fēng)解表發(fā)汗、祛風(fēng)除濕；芒硝瀉熱通便、清火消腫，外用可消炎去腫；五倍子降火解毒；蒼術(shù)、地榆消腫止痛、散瘀消腫；馬齒莧殺菌消炎；川椒溫中散寒、除濕止痛、殺蟲解毒；川楝子行氣止痛、燥濕殺蟲；紅花活血化瘀、散濕消腫。諸藥合用，以攻肛門風(fēng)濕熱之邪，清熱解毒斂瘡以治其表，祛風(fēng)行氣止癢以治其本。

P物質(zhì)是一種炎癥神經(jīng)肽，其通過促進(jìn)肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺引起皮膚瘙癢。β內(nèi)啡肽屬于內(nèi)阿片肽成員之一，既能外周致癢，又有中樞致癢作用，是重要的免疫調(diào)節(jié)因子。本文將兩者作為觀察指標(biāo)以探討肛裂的治療機(jī)制。研究結(jié)果顯示，觀察組治療后SP和β-END含量顯著低于對照組（P＜0.05），說明自擬祛風(fēng)除癢湯通過調(diào)節(jié)SP和β-END的表達(dá)起到治療肛門瘙癢的作用。其具體機(jī)制雖然尚未明確，但現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，明礬可抑制大鼠腦組織中單胺氧化酶、乙酰膽堿酯酶活力及ACh含量，調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫因子[12]，黃柏可改善熱證大鼠中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放和能量代謝[13]，馬齒莧提取液能下調(diào)促炎因子TNF-α的表達(dá)，并適度調(diào)控抗炎因子IL-4，發(fā)揮治療濕疹皮膚的作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合能提高肛裂的治療效果，標(biāo)本兼治，有較好的遠(yuǎn)期療效。這是由于局部封閉注射可損傷末梢神經(jīng)髓鞘，使得肛門局部組織麻木，瘙癢感暫時消失，從而治其表。而祛風(fēng)除癢湯清熱解毒斂瘡、祛風(fēng)行氣止癢，從而治其本。熏洗坐浴的給藥方式可使患處與藥物充分接觸，提高了藥物有效濃度，以達(dá)最佳的治療療效[15]，并預(yù)防其復(fù)發(fā)。