趙 健，谷 巖，張 晶，楊 森，李曉鋒，劉 輝，劉明明，何 菊

急性下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見病，其主要危害是急性肺栓塞和下肢深靜脈血栓后遺癥（postthrombosis syndrome，PTS），在住院患者的發(fā)病率可高達(dá)10%～20%[1]，而致死性PE約占DVT患者的5%～10%，已成為住院患者中僅次于心肌梗死和腦卒中的死亡原因[2]。導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis,CDT）是將溶栓藥物直接持續(xù)泵入血栓中，能較快溶解血栓，在臨床中已得到廣泛應(yīng)用。隨著介入技術(shù)及新型器械的進(jìn)展，AngioJet機(jī)械血栓清除裝置為下肢DVT的治療提供了新的器材選擇[3]，對(duì)于急性DVT可及早清除血栓、開通血管，愈發(fā)受到重視。本研究回顧性分析2015年2月—2016年5月天津市第一中心醫(yī)院79例DVT患者的臨床資料，對(duì)AngioJet的療效及安全性等進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本組79例DVT患者，均通過下肢血管彩超或下肢深靜脈造影確診，全部為混合型血栓，按治療方法不同分為AngioJet組42例，CDT組37例，均有患肢腫脹，無肺栓塞癥狀。入院時(shí)兩組患者在一般資料方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料

1.2 下腔靜脈濾器植入 經(jīng)患足留置針行深靜脈順行造影，明確血栓情況。經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，于腎靜脈開口下方植入下腔靜脈濾器。共植入先健臨時(shí)濾器24例，Cook可回收濾器36例，貝朗永久濾器19例。

1.3 手術(shù)方法 79例均在收入院1～3 d內(nèi)手術(shù)。AngioJet組4例經(jīng)脛后靜脈，38例經(jīng)腘靜脈；CDT組2例經(jīng)小隱靜脈，2例經(jīng)脛后靜脈，33例經(jīng)腘靜脈。術(shù)中全身肝素化，將導(dǎo)絲送至下腔靜脈，造影確認(rèn)濾器內(nèi)無血栓。AngioJet組沿導(dǎo)絲將AngioJet導(dǎo)管至血栓的近心端，應(yīng)用噴射模式，在血栓內(nèi)噴射尿激酶20～30萬U。20 min后，應(yīng)用吸栓模式清除血栓，將導(dǎo)管以2 mm/s逐步進(jìn)行血栓清除，直至造影證實(shí)血栓基本清除并確認(rèn)濾器有無攔截血栓。抽吸總時(shí)間控制在430 s以內(nèi)。CDT組導(dǎo)絲通過血栓病變，置入溶栓導(dǎo)管。每日泵入尿激酶50～80萬U，根據(jù)凝血功能、有無出血情況調(diào)整尿激酶用量。平均溶栓時(shí)間3～7 d。拔管時(shí)造影，確認(rèn)殘余血栓情況及濾器內(nèi)有無攔截血栓。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄或閉塞，行球囊擴(kuò)張。對(duì)于殘余狹窄大于50%，造影仍有血流淤滯者，行支架植入術(shù)。AngioJet組30例植入臨時(shí)濾器，12例植入永久濾器，其中4例術(shù)中濾器攔截血栓，AngioJet吸栓后3例臨時(shí)濾器均順利取出。術(shù)中20例行AngioJet機(jī)械血栓清除后，發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄并行髂靜脈球囊擴(kuò)張，15例擴(kuò)張后殘存狹窄＞50%，共植入支架22枚（Wallstent 13枚，E-Luminexx 9枚 ）。CDT組27例植入臨時(shí)濾器，10例植入永久濾器，其中3例術(shù)中濾器攔截血栓，1例溶栓后殘余血栓較大未取出濾器，2例臨時(shí)濾器順利取出。術(shù)中12例溶栓后發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄并行髂靜脈球囊擴(kuò)張，10例擴(kuò)張后殘存狹窄＞50%，共植入支架13枚（Wallstent 9枚，E-Luminexx 4枚 ）。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后均予抗凝治療。對(duì)于無誘因DVT，術(shù)后予12 個(gè)月的抗凝治療[4]。對(duì)于一過性原因DVT，給予6 個(gè)月的抗凝治療。檢測(cè)凝血功能，應(yīng)用華法林時(shí)維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原時(shí)間2～3左右。同時(shí)患肢穿彈力襪至少半年。

1.5 療效評(píng)價(jià) (1)測(cè)量術(shù)前及手術(shù)后第1天健患肢大腿（膝上15 cm）、小腿（膝下15 cm）周徑。(2)尿激酶使用量及并發(fā)癥發(fā)生。(3)隨訪癥狀及體征，復(fù)查下肢血管彩超。依據(jù)Villalta 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]將PTS分為四級(jí)：正常為0～4分，當(dāng)Villalta評(píng)分≥5分時(shí)，可以診斷為PTS；輕度為5～9分；中度為10～14分；重度Villalta評(píng)分≥15分，或出現(xiàn)靜脈性潰瘍。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19. 0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 79例均成功穿刺。AngioJet組血栓抽吸時(shí)間（330±65） s，尿激酶用量（25±5）萬U。術(shù)后35例出現(xiàn)一過性血尿，均24 h內(nèi)消失。1例出現(xiàn)一過性腎功能不全，1例術(shù)中噴注尿激酶后出現(xiàn)寒顫，予地塞米松治療后好轉(zhuǎn)。無出血發(fā)生。3例術(shù)中出現(xiàn)心慌不適，停止血栓清除后癥狀消失。CDT組平均溶栓時(shí)間（4±2.4） d，尿激酶總用量（246±125）萬U。溶栓過程中4例出現(xiàn)血尿，1例出現(xiàn)消化道出血，1例出現(xiàn)耳部出血，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。1例應(yīng)用低分子肝素期間發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板抵抗，改用利伐沙班1周后血小板恢復(fù)正常。兩組均無腦出血及肺栓塞等發(fā)生。治療前后AngioJet組及CDT組健患側(cè)大小腿周徑差差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療前AngioJet組、CDT組健患側(cè)大小腿周徑差差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后健患側(cè)大腿和小腿周徑差比較（cm，）

表2 兩組患者治療前后健患側(cè)大腿和小腿周徑差比較（cm，）

治療前治療后大腿周徑差 小腿周徑差 大腿周徑差 小腿周徑差A(yù)ngioJet組 5.6±1.8 4.2±1.8 1.8±1.5 1.7±1.2 CDT 組 5.4±2.3 4.1±2.0 2.7±1.7 2.6±1.4 t值 0.56 -2.3 -2.4 -3.0 P值 0.57 0.82 0.01 0.003

2.2 隨訪 術(shù)后隨訪24～28個(gè)月，平均(25.6±1.5)個(gè)月。兩組隨訪率均90%。AngioJet組 1例術(shù)后1個(gè)月血栓復(fù)發(fā)再入院，確診前列腺癌。2例出現(xiàn)輕度血栓后遺癥。CDT組1例術(shù)后2周自行停用抗凝藥物，血栓復(fù)發(fā)。3例出現(xiàn)輕度血栓后遺癥，2例出現(xiàn)中度血栓后遺癥。AngioJet組、CDT組于術(shù)后1年及2年，依Villalta 評(píng)分原則進(jìn)行評(píng)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者出院后1年、2年Villalta評(píng)分比較（）

1年2年AngioJet組 3.1±1.5 3.3±1.7 CDT 組 4.7±2.6 4.9±3.0 t值 -3.2 -2.66 P值 0.002 0.009

3 討論

急性下肢DVT即使早期持續(xù)規(guī)范抗凝治療，仍有20%～50%出現(xiàn)PTS[6]。在抗凝基礎(chǔ)上，盡早開通血流，能有效保護(hù)深靜脈瓣膜，降低PTS的發(fā)生[7]。目前常用的腔內(nèi)治療方法為CDT及機(jī)械血栓清除(包括AngioJet等)。CDT能將溶栓藥物直接持續(xù)泵入血栓中，能較快溶解血栓，緩解腫脹，其溶栓效果臨床應(yīng)用較為確切，與抗凝治療相比，在減少PTS發(fā)生中效果顯著，但可能增加2倍出血的可能，3倍顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，1.5倍PE的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

AngioJet機(jī)械血栓清除可減少溶栓藥物使用量、治療時(shí)間及手術(shù)次數(shù)，同時(shí)在血栓清除及預(yù)防PTS發(fā)生方面效果等同甚至優(yōu)于CDT治療，在臨床應(yīng)用日益廣泛[10-11]。本組患者均成功穿刺，并行AngioJet機(jī)械血栓清除，下肢腫脹均得到明顯緩解，吸栓后造影血栓完全清除患者高達(dá)83%。有效性與文獻(xiàn)報(bào)道效果類似[12]。Rao等[13]認(rèn)為，對(duì)存在持續(xù)溶栓禁忌的患者，機(jī)械血栓清除可迅速清除血栓，恢復(fù)血流，治療安全有效。AngioJet組1例為1個(gè)月內(nèi)胃腸手術(shù)后，1例為3周內(nèi)骨盆骨折，均應(yīng)用尿激酶25×105U，術(shù)后均無大出血。AngioJet機(jī)械血栓清除系統(tǒng)在溶栓藥物噴射和抽吸過程中，基于伯努利原理，驅(qū)動(dòng)泵產(chǎn)生高壓高速的水流沖擊，存在有碎解的血栓脫落肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本組研究中，對(duì)于急性DVT患者，在AngioJet治療前均行下腔靜脈濾器植入預(yù)防肺栓塞，其中4例行PMT后發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)攔截血栓，圍手術(shù)期內(nèi)無肺栓塞發(fā)生。AngioJet清除血栓，導(dǎo)致大量紅細(xì)胞破壞，釋放的血紅蛋白經(jīng)腎臟排泄出現(xiàn)血紅蛋白尿，控制抽吸時(shí)間可減少紅細(xì)胞破壞。本組患者平均吸栓時(shí)間（330±65） s，均予術(shù)前及術(shù)后水化、堿化尿液等治療。其中35例出現(xiàn)血尿，均于24 h內(nèi)消失。1例輕度腎功能不全，1周后復(fù)查肌酐恢復(fù)正常。3例行靜脈血栓清除時(shí)出現(xiàn)心慌、心悸不適，考慮高速流體動(dòng)力沖擊血管壁刺激所致，停止操作后癥狀均消失。對(duì)于一過性心慌不適可耐受者，可行間斷抽吸完成手術(shù)。本組髂股靜脈血栓經(jīng)AngioJet血栓清除及CDT后，常會(huì)發(fā)現(xiàn)髂靜脈受壓導(dǎo)致的Cockett綜合征，遂行髂靜脈球囊擴(kuò)張，即時(shí)造影可恢復(fù)髂靜脈血流通暢。但靜脈壁薄缺乏彈性，單純球囊擴(kuò)張難以使靜脈管腔保持開通狀態(tài)，DVT復(fù)發(fā)率較高（47%～73%）[15]。支架植入治療髂靜脈通暢高，可有效預(yù)防DVT復(fù)發(fā)，降低PTS發(fā)生率[16]。本研究中共25例患者植入支架，隨訪期間髂靜脈支架通常率100%，僅1例輕度PTS患者，無DVT再發(fā)。

AngioJet機(jī)械血栓清除治療下肢急性DVT，可迅速清除血栓，恢復(fù)血流，挽救靜脈瓣膜功能。術(shù)前行下腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺栓塞，其安全性高，并發(fā)癥少。近中期內(nèi)可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓后遺癥的發(fā)生，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步隨訪及大宗病例觀察。