郎 琳，吳 瑜，孫向宇，王震宇

1 臨床資料

患者女性，34歲。因“間斷反酸燒心10年余，伴吞咽困難1年”就診入院。10余年前出現(xiàn)進(jìn)食后反酸燒心，伴胸骨后燒灼痛，無(wú)惡心嘔吐，口服莫沙必利、鋁碳酸鎂、奧美拉唑后癥狀可緩解，停藥后再次復(fù)發(fā)。1年前，進(jìn)食后出現(xiàn)吞咽困難，呈漸進(jìn)性加重。CT示食管下段擴(kuò)張。胃鏡示反流性食管炎，食管下段相對(duì)狹窄環(huán)、可疑食管裂孔疝，慢性胃炎。食管測(cè)酸結(jié)果示考慮胃食管病理性反流，DeMeester評(píng)分：319分。經(jīng)完善CT、消化道造影、胃鏡等檢查，并結(jié)合癥狀體征，考慮為長(zhǎng)期反流性食管炎所致食管狹窄。首先行內(nèi)鏡下食管狹窄水囊擴(kuò)張術(shù)（圖1）。進(jìn)鏡至食管，見(jiàn)食管蠕動(dòng)差，食管下端可見(jiàn)一處狹窄環(huán)（圖1A）。鏡身通過(guò)有阻力，X光透視下造影證實(shí)狹窄環(huán)位置，應(yīng)用擴(kuò)張水囊分別以直徑15 mm、18 mm逐級(jí)擴(kuò)張3 min。再次進(jìn)鏡，鏡身通過(guò)順利，食管狹窄較擴(kuò)張之前有好轉(zhuǎn)（圖1B）。術(shù)后恢復(fù)良好，吞咽困難癥狀明顯緩解，但仍有間斷反酸燒心癥狀，考慮由反流性食管炎所致。治療2個(gè)月后行腹腔鏡下胃底折疊術(shù)，術(shù)中見(jiàn)食管裂孔松弛、增寬，間斷縫合雙側(cè)膈肌腳2針（圖2A），將胃底后折疊270度（圖2B），胃底與食管右側(cè)壁、右側(cè)膈肌固定3針，胃底與食管左側(cè)壁、左側(cè)膈肌固定3針。術(shù)后恢復(fù)良好，反酸燒心癥狀明顯緩解。通過(guò)術(shù)前、食管擴(kuò)張術(shù)后、胃底折疊術(shù)后上消化道造影對(duì)比，可見(jiàn)胃食管連接部狹窄明顯緩解。術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，患者未再出現(xiàn)反酸燒心、吞咽困難、胸骨后燒灼痛等癥狀，飲食恢復(fù)正常，大小便正常。

2 討論

圖1 內(nèi)鏡下食管狹窄水囊擴(kuò)張術(shù)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起反酸、燒心等癥狀，可引起反流性食管炎以及咽喉、氣道等食管鄰近組織的損害，其最主要的表現(xiàn)為進(jìn)食后的反酸燒心。反流性食管炎反復(fù)發(fā)作可造成食管纖維組織增生，嚴(yán)重的食管炎癥最終導(dǎo)致食管瘢痕狹窄甚至食管癌發(fā)生。據(jù)報(bào)道，約20%的GERD患者可出現(xiàn)食管潰瘍、狹窄及Barrett食管[1]。本例患者經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡下水囊擴(kuò)張聯(lián)合腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療，反流和吞咽困難癥狀明顯改善，取得了滿意效果。同時(shí)，在內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療反流性食管炎致食管狹窄方面作了探索。

圖2 腹腔鏡下胃底折疊術(shù)（Toupet手術(shù)）

目前食管良性狹窄主要通過(guò)內(nèi)鏡治療，其中以內(nèi)鏡下擴(kuò)張應(yīng)用最為廣泛。Kochman等[2]的一篇報(bào)道提出，大多數(shù)食管良性狹窄可通過(guò)內(nèi)鏡下擴(kuò)張得到長(zhǎng)期緩解，并且這項(xiàng)技術(shù)是安全的。2013年Hagel等[3]的一項(xiàng)回顧性研究表明，食管良性狹窄的擴(kuò)張穿孔發(fā)生率為0.3%。通過(guò)術(shù)前胃鏡、測(cè)酸測(cè)壓及病理等檢查，本病例可確定為反流性食管炎所致單純性食管狹窄，首選內(nèi)鏡下食管狹窄水囊擴(kuò)張術(shù)，通過(guò)治療，吞咽困難明顯緩解。

對(duì)于臨床癥狀的隨訪，內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)后機(jī)械性通過(guò)問(wèn)題得以解決，反流性食管炎為首因的問(wèn)題尚未解決。相關(guān)報(bào)道指出，腹腔鏡下抗反流手術(shù)已成為外科治療反流性食管炎的首選方法[4-5]，按手術(shù)方式的不同，可分為全胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)和賁門固定術(shù)三種。一項(xiàng)超過(guò)10 000次的腹腔鏡抗反流手術(shù)的總結(jié)報(bào)告，提出了其并發(fā)癥發(fā)生率為6%，死亡率0.08%，再次手術(shù)率4%。腹腔鏡抗反流手術(shù)安全性和有效性較高[6]，而腹腔鏡Nissen手術(shù)一度成為治療反流性食管炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但術(shù)后的吞咽困難成為主要的并發(fā)癥。因此，有學(xué)者提出改良的胃底折疊——Toupet手術(shù)，即采用270°胃底后折疊，以降低食管下括約肌的壓力。兩種術(shù)式的長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果不盡相同。近期，Gunter等[7]的一項(xiàng)長(zhǎng)期的隨訪研究表明，腹腔鏡Toupet手術(shù)相對(duì)于Nissen手術(shù)，能夠降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，但術(shù)后質(zhì)子泵抑制劑類藥物使用增加，同時(shí)反流性食管炎復(fù)發(fā)的可能性仍需要長(zhǎng)期的隨訪資料驗(yàn)證。Hoshino等[8]的一項(xiàng)研究表明，腹腔鏡Toupet手術(shù)能夠有效降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。本病例為反流性食管炎所致的食管下段狹窄，術(shù)前病史已合并吞咽困難，據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，決定行腹腔鏡Toupet手術(shù)，以防止術(shù)后再發(fā)吞咽困難。通過(guò)術(shù)后長(zhǎng)期的隨訪，并未發(fā)生吞咽困難及再發(fā)反流性食管炎，手術(shù)治療有效。

反流性食管炎所致的食管狹窄的發(fā)生率并不高，對(duì)于其治療方案的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)也并不豐富。我們認(rèn)為，對(duì)于此類病人，個(gè)體化治療方案更為突出。通過(guò)聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)，既解決食管狹窄，又去除了反流性食管炎這個(gè)病因，通過(guò)微創(chuàng)的方式達(dá)到最佳的治療效果，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。