單孔與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床應(yīng)用比較*

黃初東，王磊，楊榮華，夏錚，劉正波

（貴州水城礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 胃腸外科，貴州 六盤水 553100）

由于腹腔鏡的優(yōu)勢，其在臨床中的應(yīng)用展現(xiàn)出良好的治療效果，腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后疼痛輕，患者的接受度高[1]。但是，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)會對患者造成多個(gè)腹部切口，很大程度上會影響到患者對腹部美容方面的要求。在這種臨床要求下，單孔腹腔鏡手術(shù)能夠利用臍部這個(gè)人類天生的腹部疤痕進(jìn)行手術(shù)，這對于最大限度地隱藏因手術(shù)產(chǎn)生的疤痕有重要意義[2]。從急性闌尾炎的手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀來看，采用單孔腹腔鏡手術(shù)的臨床意義更加明顯[3]。本次研究共納入121例急性闌尾炎擇期行腹腔鏡切除術(shù)患者，分析多孔、單孔腹腔鏡的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 收集我院2015年1月1日－2017年2月1日的急性闌尾炎并擇期行腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者共121例作為研究對象。其中，行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者作為觀察組（n=61），行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者作為對照組（n=60）。所有患者均出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛和反跳痛等臨床表現(xiàn)。對照組中，男42例，女18例，年齡21～56歲，平均（38.59±10.46）歲；觀察組中，男39例，女22例，年齡20～59歲，平均（37.88±9.87）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)B超或CT結(jié)合臨床表現(xiàn)等確診為急性闌尾炎；②擇期行腹腔鏡闌尾切除術(shù)；③年齡在18～60歲之間；④經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)疾病患者；②心功能Ⅱ級以上者，體弱，不能配合完成項(xiàng)目者[4]；③合并有器質(zhì)性精神障礙患者[5]；④依從性極差的患者；⑤既往有腹部手術(shù)史者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；②無任何臨床記錄者。

1.1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①因故未完成本方案所規(guī)定的療程和觀察周期[6]；②對本研究了解不充分者；③資料不全，影響有效性判斷者[7]。

1.2 方法

121例患者做好術(shù)前準(zhǔn)備后開始手術(shù)。

1.2.1 觀察組行單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù) 患者取仰臥位，全麻后對手術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單，在患者臍部下緣位置作一個(gè)長度大約為10 mm的弧形切口，插入氣腹針并建立氣腹，控制氣腹壓力在13～15 mmHg之間，對患者體位進(jìn)行調(diào)整，于切口處置入10 mm Trocar，放入5 mm 30°腹腔鏡鏡頭進(jìn)行腹腔全面探查，確定沒有闌尾炎以外的病變后延長切口，將單孔多通道裝置置入，然后置入兩把腹腔鏡操作器械和5 mm 30°腹腔鏡，探查闌尾情況。提起闌尾盲端，用Hemolok夾雙重夾閉闌尾系膜，用電凝鉤切斷闌尾系膜，闌尾全部用電凝鉤裸化后，在根部用Hemolok夾雙重夾閉。距離止血夾（或套扎線）遠(yuǎn)端0.3 cm處切斷闌尾。打開單孔多通道裝置上蓋，放掉氣腹，將闌尾通過單孔裝置通道內(nèi)取出，最后完全取出單孔裝置，縫合切口，用切口膠粘合切緣皮膚。

1.2.2 對照組行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù) 術(shù)前步驟與觀察組一致，選患者臍下緣、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別做切口，同樣建立氣腹，置入普通Trocar及普通腹腔鏡手術(shù)器械，完成腹腔內(nèi)的探查后用絲線或可吸收線于腹腔內(nèi)器械打結(jié)結(jié)扎闌尾系膜，針對粗大的闌尾可以使用一次性套扎器予以雙重套扎，于闌尾根部閉合處遠(yuǎn)端0.3 cm處切斷闌尾，利用10 mm穿刺套管或者自制標(biāo)本取出袋將闌尾取出，最后分別縫合各切口，皮膚應(yīng)用粘合膠予以粘合。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。對比兩組術(shù)后疼痛情況，使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[8]進(jìn)行評估，在術(shù)后4～6 h內(nèi)進(jìn)行VAS評分，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高越痛。對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后切口感染情況。對比兩組腹壁美容滿意度情況，自制調(diào)查問卷表，分為非常滿意、滿意和不滿意，總滿意度=（非常滿意＋滿意）/例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）形式表示，通過χ2對其予以檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

對照組與觀察組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

對照組組內(nèi)比較，VAS評分術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組組內(nèi)比較，VAS評分術(shù)前、術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組組間比較，對照組與觀察組術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后切口感染情況比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生10例明顯高于觀察組未發(fā)生并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后切口感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者腹壁美容滿意度情況比較

對照組總滿意44例（73.33%）明顯低于觀察組總滿意60例（98.36%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operative conditions between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間/h 住院時(shí)間/d對照組（n =60） 42.56±6.36 20.54±5.73 25.25±2.95 3.42±0.57觀察組（n =61） 75.62±8.56 19.56±5.47 24.89±2.79 3.66±0.61 t值 6.36 0.63 0.73 0.62 P值 0.001 0.654 0.142 0.511

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較 （分，±s）Table 2 Comparison of postoperative pain between the two groups （score，±s）

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較 （分，±s）Table 2 Comparison of postoperative pain between the two groups （score，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對照組（n =60） 8.48±0.42 3.53±1.79 5.39 0.002觀察組（n =61） 8.39±0.39 1.32±1.01 8.52 0.001 t值 0.45 6.36 P值 0.632 0.012

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后切口感染情況比較 例Table 3 Comparison of the incidence of complications and postoperative wound infections between the the two groups n

表4 兩組患者腹壁美容滿意度情況比較 例（%）Table 4 Comparison of the abdominal wall cosmetic satisfaction between the two groups n（%）

3 討論

3.1 急性闌尾炎的腹腔鏡手術(shù)治療現(xiàn)狀

目前針對急性闌尾炎的手術(shù)治療已經(jīng)比較成熟，以腹腔鏡手術(shù)為主[9]。腹腔鏡手術(shù)針對病情比較復(fù)雜、對美容效果與舒適度有一定要求的患者，其應(yīng)用價(jià)值更加明顯[10]。雖然腹腔鏡在臨床中的應(yīng)用優(yōu)勢明顯，但是因手術(shù)留下的疤痕仍然讓部分患者對其效果不滿意。面對這種情況，臨床中發(fā)展出利用肚臍這個(gè)天然的腹部疤痕作為進(jìn)入腹腔的通道，真正實(shí)現(xiàn)了腹部疤痕的最小化及隱藏化。

3.2 單孔腹腔鏡的臨床優(yōu)勢

單孔腹腔鏡應(yīng)用于臨床實(shí)現(xiàn)了疤痕的隱蔽，美容效果好，更加充分地體現(xiàn)了腹腔鏡的微創(chuàng)特點(diǎn)。單孔腹腔鏡手術(shù)借助臍部無肌肉以及重要血管神經(jīng)少等優(yōu)勢，進(jìn)入腹部路徑短，整個(gè)手術(shù)過程中對機(jī)體損傷小[11]。就算在手術(shù)過程中出現(xiàn)各種復(fù)雜或者意外情況，單孔腹腔鏡手術(shù)還能夠直接轉(zhuǎn)三孔腹腔鏡手術(shù)[12]。

本研究顯示，對照組組內(nèi)比較，VAS評分術(shù)前和術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組組內(nèi)比較，VAS評分術(shù)前和術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組組間比較，對照組與觀察組術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后VAS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，采用單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者，術(shù)后疼痛程度明顯輕于采用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者。這可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)多孔腹腔鏡需要在腹白線以外的腹部位置進(jìn)行打孔，這種多孔提升了損傷神經(jīng)、肌肉和血管的可能性[13]。采用單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)能夠?qū)颊叩膿p傷降至最低。

在本研究中，對照組總滿意44例（73.33%），明顯低于觀察組的總滿意60例（98.36%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這一點(diǎn)再次強(qiáng)調(diào)了單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)在術(shù)后美容效果上占有絕對優(yōu)勢。另外，對比兩種術(shù)式的其他指標(biāo)，在本研究中，對照組與觀察組術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間（75.62±8.56）min明顯長于對照組手術(shù)時(shí)間（42.56±6.36）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組和觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后切口感染的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢园l(fā)現(xiàn)，兩組在出血量和住院時(shí)間方面并沒有太大差異，說明可以在基層醫(yī)院進(jìn)行良好的推廣與開展。在王新勇[14]的研究中，同樣納入60例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者進(jìn)行臨床分析，該研究認(rèn)為，單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后腸功能恢復(fù)快、疼痛輕，微創(chuàng)、美容效果更理想，患者更容易接受。

單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)整個(gè)腹部體表的無疤痕化，這是該手術(shù)最大的特點(diǎn)之一[15-16]。加上單孔腹腔鏡對腹壁的破壞比較小，術(shù)后傷口可以與臍部融為一體，更加能夠得到患者的理解[17]。特別是針對愛美的女性患者而言，其接受程度更高。而且不會在腹部暴露疤痕，減輕了患者在就診時(shí)的恐懼和心理焦慮，這對于患者術(shù)后的恢復(fù)也有一定幫助，實(shí)際上就是減少患者因手術(shù)傷口帶來心理上的影響[18]。本身接受手術(shù)后的患者在康復(fù)過程中既要重視生理，也要重視心理[19]。心理上的調(diào)節(jié)對患者術(shù)后康復(fù)有重要意義，而單孔腹腔鏡正好符合這個(gè)要求，帶給患者更加放松的心理體驗(yàn)，這對于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)有著重要意義[20-21]。

單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)作為單孔腹腔鏡手術(shù)中發(fā)展比較快、應(yīng)用比較廣泛的一種手術(shù)，在基層醫(yī)院也有良好的開展基礎(chǔ)。但是，目前仍然有研究認(rèn)為，單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意，嚴(yán)重的化膿性闌尾炎、有既往手術(shù)史和嚴(yán)重腹膜炎患者要避免開展此類手術(shù)[22]，這類患者腹腔內(nèi)容易有嚴(yán)重的粘連，在一定程度上會影響手術(shù)的操作。

綜上所述，針對急性闌尾炎患者可考慮采用單孔腹腔鏡手術(shù)，可有效減輕術(shù)后疼痛，提高患者對腹部傷口的滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用與推廣。