內鏡下多環(huán)黏膜套扎切除術治療食管癌前病變和食管早癌的療效及安全性分析*

金樹，詹翔，張道權，謝菁，周玉保

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 內鏡中心，安徽 合肥 230601）

隨著消化內鏡技術的發(fā)展，消化道癌前病變及早癌大多數(shù)可通過內鏡下切除。食管癌前病變和早癌經內鏡下治療可以根治，5年生存率可達90.0%以上[1]。但食管與消化道其他部位相比，管腔狹小，管壁較薄，容易受呼吸和心跳等外界因素干擾，手術難度大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。內鏡下多環(huán)黏膜套扎切除術（endoscopic multi-band mucosectomy，EMBM）是一種治療食管癌前病變和食管早癌的新型微創(chuàng)技術[3]，其操作簡單，可完整切除病變。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內鏡中心采用EMBM治療75例食管癌前病變及食管早癌的患者，探討其手術操作安全性及治療療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月－2016年6月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內鏡中心接受EMBM治療食管癌前病變和早期食管癌的患者。所有患者術前均未行放化療，術前均簽署手術知情同意書。共有75例食管癌前病變和早期食管癌的患者采用了EMBM術治療。其中，男45例，女30例，年齡45～84歲（中位年齡57歲），發(fā)現(xiàn)疾病病程10 d～12個月。75例患者共發(fā)現(xiàn)78處病灶，72例為單發(fā)病灶，3例為2處不連續(xù)病灶。按照病變距離門齒劃分，病變部位分布：食管中段至下段（距中切牙27～37 cm）33處（42.3%）；食管中段（距中切牙23～32 cm）21處（26.9%）；食管下段（距中切牙32～40 cm）18處（23.1%）；上中段較少（距中切牙16～26 cm）6處（7.7%）。病變范圍：最大病灶占據(jù)食管周徑1圈者3例；大于等于1/2圈但小于1圈者27例；不足1/2圈者45例。

1.2 術前評估

所有患者術前均行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖和胸片等檢查排除EMBM禁忌；術前行微探頭超聲檢查，病變均位于黏膜層，未侵犯黏膜下層；術前食管無狹窄。

1.3 EMBM方法

1.3.1 操作器械 胃鏡（GIT EPK-1000，PENTAX），多環(huán)黏膜套扎切除器（Multi-band Mucosectomy，Cook Medical）；止血夾（HX-600-135，Olympus）；熱活檢鉗，德國ERBE ICC-200高頻電切儀，水泵，UM-2R微探頭超聲。

1.3.2 操作步驟 所有患者均通過靜脈注射丙泊酚麻醉后取左側臥位，術中采用二氧化碳CO2灌注。白光內鏡下觀察病灶，予以生理鹽水將病灶及周圍附著黏液沖洗潔凈病灶（圖1A），常規(guī)1.5%盧戈氏碘液染色或窄帶成像技術（narrow band imaging，NBI）再次觀察，確定病變范圍和邊界（圖1B），距離病變邊緣5～8 mm用氬氣刀標記病灶（圖1C）。退鏡后內鏡前端安裝套扎器，調整胃鏡前端套扎器至清晰視野，調整合適負壓吸引力后再次進鏡。在胃鏡直視下靠近病灶，自食管上段沿標記病灶邊緣用吸引法將病變黏膜吸引至套扎器內，用釋放裝置將橡皮圈套于病灶根部，套扎病灶（圖1D）形成假息肉，充分注氣使食管舒張，并用內鏡前端透明帽輕推假息肉2或3次，以避免固有肌層被套于橡皮圈內，然后用專用圈套器經套扎器孔隙在橡皮圈基底部下方收緊，使用30 W功率，純凝固電流圈套切除病灶（圖1E）。沿切除病灶邊緣，稍重疊套扎剩余病灶，重復上述步驟，直至標志完全切除病灶（圖1F）。沖洗創(chuàng)面，術中少許活動性出血可予以熱止血鉗或APC止血，部分撕裂較深的創(chuàng)面用金屬止血鈦夾夾閉。利用網(wǎng)兜完整取出切除標本，大頭針固定后送病理檢查。再次使用1.5%盧戈氏碘液染色或NBI觀察證實完全切除病灶（圖1G）。

1.4 術后管理

術后禁食水，使用質子泵抑制劑抑制胃酸分泌，并且進行補充能量、電解質以及液體等治療。如患者手術當天無胸悶、氣急和腹痛等異常表現(xiàn)，術后第2天可進流質，第3天即可安排出院。如有上述癥狀，首先行胸部CT平掃以進一步排除氣胸及縱隔氣腫，如無異常，術后第2天進流質飲食，第3或4天即可出院。出院后囑患者進流質飲食3 d，半流質飲食2周，隨后恢復正常飲食。口服質子泵抑制劑6～8周。術后1、3和6個月門診隨訪，胃鏡復查切除創(chuàng)面，如無異常，以后每年隨訪1次，隨訪截止時間為2017年3月31日。

圖1 內鏡操作過程示意圖Fig.1 Schematic diagram of endoscopic operation

1.5 統(tǒng)計學方法

所有的數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用例（%）表示。對鉗夾活檢與黏膜切除病理結果比較采用Kappa一致性比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 EMBM操作時間和并發(fā)癥

本組75例患者均順利完成EMBM術，手術時間30～120 min，平均手術時間（40.00±9.21）min。分別使用4～11個橡皮圈，平均5個。每塊黏膜切除標本的平均直徑為（15.50±13.21）mm。75例中78處病灶均為一次性完全切除。

術中創(chuàng)面出現(xiàn)少許滲血，及時通過局部噴灑去甲腎上腺素生理鹽水止血，如果效果不理想，待病變完全切除后，用氬離子凝固術給予成功止血。另有3例（4.0%）患者術中出現(xiàn)較粗血管破裂出血，待病變完全切除后用熱活檢鉗成功止血。術后胸骨后疼痛，按世界衛(wèi)生組織疼痛分級，術后疼痛Ⅰ度（輕微疼痛，無需使用止痛藥）57例（76.0%）；Ⅱ度（中度疼痛，需使用止痛藥）9例（12.0%）；無Ⅲ度、Ⅳ度疼痛患者。有6例（8.0%）患者術后體溫大于38℃，并且白細胞超過1.5×109/L，有45例（60.0%）患者術后低熱（37.3～38.0℃），白細胞小于1.5×109/L，給予頭孢三代抗生素靜脈滴注，均于術后第2天體溫恢復正常。術中、術后未出現(xiàn)皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸，無術后遲發(fā)出血病例，無手術相關死亡病例。

2.2 術后療效及隨訪

所有患者均獲得成功隨訪。其中，6例（8.0%）患者因切除范圍大于食管周徑1/2，術后出現(xiàn)食管狹窄，3例（4.0%）患者因為切除范圍達食管全周，術后出現(xiàn)明顯狹窄，分別于術后1和3個月進行球囊擴張，局部應用地塞米松注射治療后狹窄改善。隨訪期間行全食管1.5%盧戈氏碘液染色，2例患者術后6個月復查胃鏡疤痕處稍粗糙，1.5%盧戈氏碘染后局部淡染，病理示高級別上皮內瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN），予以氬氣燒灼后定期復查恢復良好；4例患者術后1年復查胃鏡提示病變處1.5%盧戈氏碘染后局部淡染，病理提示HGIN，考慮復發(fā)，入院行第2次EMBM術，術后隨訪良好。其余患者復查病理均提示黏膜慢性炎癥，隨訪期間未見遠處轉移病例。術后1個月復查創(chuàng)面見圖2。

2.3 食管病灶鉗夾活檢與黏膜切除病理結果比較

術前活檢病理提示低級別上皮內瘤變（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）30處，HGIN 48處，而黏膜切除病理提示LGIN 24處，HGIN 45處，黏膜內癌（intramucosal carcinoma，IMCA）9處。與黏膜切除病理比較，鉗夾活檢有21處（26.9%）病灶病理發(fā)生改變，其中3處病灶病理級別從HGIN降級為LGIN，9處病灶從原來LGIN升級為HGIN，9處從HGIN升級為IMCA，57處（73.1%）病理相同。見附表。

圖2 術后1個月胃鏡復查Fig.2 Gastroscopy review 1 month after operation

附表 食管病灶鉗夾活檢與黏膜切除病理結果比較 例Attached table Comparison of pathological results between esophageal biopsy and mucosal resection n

3 討論

內鏡下治療食管癌前病變及食管早癌，因其創(chuàng)傷小以及能夠保持器官結構的完整性，近年來臨床應用廣泛。常用的技術方法有：內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）。但EMR存在切除不完全和出血風險大等諸多問題[4]。而ESD技術難度較大，風險高。KHASHAB和SOEHENDRA等[5-6]首先用EMR結合套扎技術切除胃、食管單處病變，即利用內鏡下吸引后，橡皮圈套扎病變下方，再行內鏡下切除。此后，國內外學者進行了一系列探索，NARITAKA等[7]對12個食管早期鱗癌中的15個癌灶采用EMBM術治療，研究得出，EMBM是治療直徑等于或小于2.5 cm食管IMCA簡便有效的微創(chuàng)治療方法。趙立群等[8]用內鏡套扎黏膜切除術治療食管賁門早期淺表癌亦獲得較好的療效。

出血、穿孔和術后食管狹窄是內鏡下治療的常見并發(fā)癥。研究顯示，ESD治療食管早癌及癌前病變術中及術后出血發(fā)生率41.2%，穿孔發(fā)生率0.0%～6.0%[9]。而有研究指出，對食管癌前病變和早期食管癌患者行EMBM，術中及術后出血發(fā)生率極低，均未見穿孔，且EMBM導致的并發(fā)癥通常可保守治愈[10-11]。本研究有3例患者有較粗血管出血，出血率4.0%，用熱活檢鉗成功止血，無1例遲發(fā)性出血及穿孔，可見并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ESD。LEWIS等[12]報道，食管切除范圍大于食管周徑50.0%者與小于食管周徑50.0%者的食管狹窄發(fā)生率分別為66.7%和27.2%，并經多因素分析顯示，切除范圍大于食管周徑50.0%與術后食管狹窄密切相關。本研究中病變范圍大于1/2食管周徑的患者EMBM術后狹窄發(fā)生率高于病變范圍小于1/2食管周徑的患者，3例患者術后出現(xiàn)重度狹窄，但均經球囊擴張緩解。因此，只要嚴格掌握手術指征，EMBM術在治療食管癌前病變及食管早癌的應用中是安全的。

完全切除是內鏡下治療成功的關鍵，食管早癌ESD的整塊切除率和完整切除率分別為90.0%～100.0%和87.9%～97.4%[4]。有學者指出EMBM對較大病灶分幾部分切除，分片切除的組織標本體外拼接困難，無法對切緣進行準確的組織學判斷，容易導致病變局部殘留或復發(fā)[13]。黃濤等[2]對60例早期食管癌和上皮內瘤變患者進行EMBM，病灶均獲得完整切除，術后未見復發(fā)。李峰等[14]比較ESD與EMBM治療早期食管癌的效果，兩組完整切除率、穿孔發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），EMBM組出血率明顯低于ESD組（P＜0.05），EMBM組手術時間更短，治療費用更低。分析其原因，一方面EMBM在操作前均經盧戈氏液染色清晰顯示病變范圍，在病變邊緣5～8 mm處電凝標記，并在標記外吸引、套扎、切除，為避免遺漏病變，透明帽吸引黏膜的范圍必須有少許重疊，釋放橡皮圈，使橡皮圈位于前一次切除邊緣，以保證病灶切除的連續(xù)性。切除術后再次行盧戈氏液染色確認標記范圍內病變無殘留。本組研究75例患者78處癌灶邊緣距斷端均大于2 mm，術后病理證實所有病灶切緣無癌細胞殘留。因此，運用色素內鏡清晰顯示病變范圍是保證完全切除的前提，規(guī)范化、無縫隙切除是完全切除的關鍵。另一方面術后隨訪非常重要，術后規(guī)律復查胃鏡，采用NBI及染色內鏡對術后觀察，必要時活檢，及時發(fā)現(xiàn)遺漏及復發(fā)。本組有2例于術后半年、4例于術后1年發(fā)現(xiàn)HGIN行二次治療，其余患者均未見復發(fā)及殘留。另本組18處病灶術前鉗夾活檢病理存在低估的情況，其中9處早期癌均被判斷為HGIN，這可能與術前活檢取材局限、不能充分反應病變程度有關，從而影響病理醫(yī)師判斷?？梢奅MBM對于食管病變，既是治療手段也是檢查手段，有助于提高食管早癌的檢出率。

綜上所述，EMBM作為一種新型內鏡下微創(chuàng)技術，治療食管癌前病變及食管早癌操作簡單、用時短、患者術后恢復快，在嚴格掌握適應證及規(guī)范化操作的前提下療效顯著，是內鏡下微創(chuàng)治療食管癌前病變及食管早癌的有效手段，但本研究樣本量較小，尚需大樣本量、多中心臨床研究進一步確定其臨床價值。