許巧巧，張毅

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430030；

1 病例簡介

女，66歲，主訴：右下肺腺癌。擬行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)?；颊呱砀?54 cm，體重50 kg，頸部體檢未見明顯異常。患者進入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓，開放上肢外周靜脈通路，局麻下行左橈動脈穿刺置管并測壓。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)口順利插入35F雙腔氣管導(dǎo)管，插入深度28 cm，行雙肺控制通氣，七氟烷吸入維持麻醉深度。隨后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈中心靜脈置管穿刺操作。常規(guī)消毒鋪巾后，采用5～12 Hz線陣高頻探頭超聲引導(dǎo)定位右側(cè)頸內(nèi)靜脈，于中線處穿刺，超聲影像見針尖刺入皮膚及頸內(nèi)靜脈血管壁，針尖到達頸內(nèi)靜脈腔內(nèi)，回抽有血后開始置入導(dǎo)絲，但導(dǎo)絲置入深度至18 cm處時（要求導(dǎo)絲置入20 cm時方可退出穿刺針）遇到阻力；后調(diào)整針尖方向，回抽靜脈血通暢，再次置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲置入深度至 18 cm處時再次發(fā)生置入困難；在B超監(jiān)測下，超聲影像顯示針尖位于靜脈管腔中央，調(diào)整針尖方向，多次嘗試繼續(xù)置入，均未成功；立即更換操作者，再次定位操作、穿刺、置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲進入相同長度時再次發(fā)生置入困難，在B超監(jiān)測下調(diào)整針尖角度和方向，最終失敗。隨后仔細探查導(dǎo)絲尖端處近心端與遠心端發(fā)現(xiàn)，在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，導(dǎo)絲出針尖孔處向近心端延伸即開始彎曲，隨即導(dǎo)絲前端隨著其自然成型的弧度彎曲打折，但未超出頸內(nèi)靜脈血管外（圖1A、B）。在導(dǎo)絲前段彎曲附近探查發(fā)現(xiàn)一對頸內(nèi)靜脈瓣，并隨心臟節(jié)律搏動來回浮動（圖1C），導(dǎo)致導(dǎo)絲難以穿過瓣膜無法繼續(xù)向前延伸置入（圖1D）。果斷放棄該側(cè)的頸內(nèi)靜脈置管，換為超聲引導(dǎo)下左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，一次成功。

圖1 女，66歲，靜脈瓣致中心靜脈導(dǎo)絲置入困難。在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，導(dǎo)絲出針尖孔向遠端開始彎曲（箭），難以繼續(xù)下行，導(dǎo)絲緊貼靜脈壁（A）；超聲引導(dǎo)下，調(diào)整針尖及導(dǎo)絲刻度，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲前端在頸內(nèi)靜脈管腔內(nèi)隨著其前端自然成型的弧度彎曲打折（箭），但未超出頸內(nèi)靜脈血管外（B）；導(dǎo)絲（箭）前段彎曲附近可見一對隨心臟節(jié)律搏動的頸內(nèi)靜脈瓣（虛線圈）來回浮動（C）；導(dǎo)絲（箭）與瓣膜（虛線圈）之間的位置關(guān)系（D）。SCM：胸鎖乳突??；TG：甲狀腺；JV：頸內(nèi)靜脈；CCA：頸內(nèi)動脈；T：氣管

2 討論

靜脈瓣是靜脈壁上防止靜脈反流的瓣膜結(jié)構(gòu)，主要見于肢體靜脈系統(tǒng)，內(nèi)臟靜脈、頭部靜脈內(nèi)和頭臂靜脈內(nèi)無靜脈瓣。頸內(nèi)靜脈內(nèi)有一對靜脈瓣，是心臟與腦之間唯一的一對靜脈瓣[1]，可防止心房收縮時頭臂靜脈中的血液反流，從而維持顱內(nèi)靜脈壓的穩(wěn)定和平衡，是重要的解剖結(jié)構(gòu)[1-2]。頸內(nèi)靜脈瓣位于頸內(nèi)靜脈根部，大致位于鎖骨水平，個體之間的位置略有差異，左側(cè)位置較低；頸靜脈瓣由前后2個瓣葉構(gòu)成，隨著心動周期的變化，可見瓣葉規(guī)律性的開合[3]。

頸內(nèi)靜脈局部解剖證實，頸內(nèi)靜脈穿刺置管困難與頸內(nèi)靜脈瓣有關(guān)[3]。頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈，左側(cè)頭臂靜脈較長，向右轉(zhuǎn)彎才可通上腔靜脈，而右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗，與頭臂靜脈幾乎成一條直線通上腔靜脈，因此臨床常規(guī)選右側(cè)頸內(nèi)靜脈施行穿刺置管[3]。盡管本研究采取可提高成功率的高位點穿刺對本例患者行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，然而該例右側(cè)頸內(nèi)靜脈瓣位置偏高，導(dǎo)致導(dǎo)絲置入未到相應(yīng)刻度即遇到阻力，導(dǎo)絲前端置入困難，隨后調(diào)整針尖角度和方向以及更換操作者再次操作均未能成功置入。在這種情況下，偶有在超聲引導(dǎo)下調(diào)整導(dǎo)絲方向成功置入導(dǎo)絲及置管的成功案例。然而，遇到阻力時仍強行推送導(dǎo)絲可導(dǎo)致導(dǎo)絲在管腔內(nèi)彎曲打折，或造成頸內(nèi)靜脈瓣損傷、撕脫、血管內(nèi)壁損傷，甚至穿透血管壁到達皮下彎曲纏繞，最終發(fā)生難以拔出導(dǎo)絲的嚴重后果[4]；強行置入致導(dǎo)絲進入皮下組織意外嵌頓時，需要在X線和CT檢查下聯(lián)合外科醫(yī)師取出導(dǎo)絲，盡管可以避免產(chǎn)生其他不良后果，但同時給患者造成重創(chuàng)[5-6]。另外，既往研究報道，頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥時有發(fā)生，如動靜脈損傷、氣胸、血腫、神經(jīng)損傷等[7-8]。鑒于此，本例停止行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

B超實時引導(dǎo)監(jiān)測很大程度上避免了深靜脈置管盲目穿刺帶來的風險。超聲引導(dǎo)能對血管進行精準定位，觀察動靜脈血管的相對位置，并能清晰地監(jiān)測穿刺針的走向和深度，很大程度上提高了頸內(nèi)靜脈穿刺的安全性和準確性，從而提高了穿刺成功率，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了操作時間，減少了患者的痛苦[9]。本案例在超聲實時引導(dǎo)下穿刺定位：穿刺時，實時監(jiān)控了解靜脈深淺及其直徑，明確穿刺針的走向及動靜脈的相對位置關(guān)系，而避免穿刺時過度壓迫靜脈導(dǎo)致穿刺針穿透靜脈壁，或動脈正好位于靜脈下方時，導(dǎo)致動脈損傷；在導(dǎo)絲推送過程中，可監(jiān)視針尖前端是否位于靜脈正中，導(dǎo)絲前端是否可順利置入靜脈并延伸，避免導(dǎo)絲深度過深影響心電活動，或過淺導(dǎo)致置管時滑脫最終置管失敗，亦可避免導(dǎo)絲穿透血管壁導(dǎo)致血腫、氣胸、神經(jīng)損傷等。通過B超實時引導(dǎo)，最終避免了強行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的傷害，改為超聲引導(dǎo)下左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，一次成功。

總之，超聲實時引導(dǎo)有助于深靜脈置管的穿刺定位，當頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)絲推送困難時，可借助B超引導(dǎo)查找可能的原因，同時應(yīng)考慮是否與該側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)頸靜脈瓣的位置有關(guān)。在頸內(nèi)靜脈穿刺過程中，導(dǎo)絲推送有阻力時切不可盲目、暴力、強行置入導(dǎo)絲，以避免產(chǎn)生不良后果，給患者造成傷害。