210例椎體楔形改變病例資料分析

李小燕（河南省許昌市襄城縣人民醫(yī)院放射科，河南許昌 461700）

脊椎骨折是常見的脊柱損傷類型之一，易引起神經(jīng)功能障礙，甚至截癱、死亡，分為次要骨折和重要骨折。次要骨折包括單純的橫突、棘突、關(guān)節(jié)突和椎弓峽部骨折，極少引起神經(jīng)損傷及脊柱畸形。重要骨折包括壓縮或楔形骨折、爆裂骨折、安全帶型損傷及骨折-脫位。壓縮或楔形骨折，以胸腰椎最常見，占所有胸腰椎骨折的48%。損傷機(jī)制為脊柱過屈，引起前柱的壓縮。椎體前側(cè)上部終板塌陷，皮質(zhì)斷裂，而后柱正常，致使椎體呈楔形改變[1]。椎體壓縮骨折常見影像學(xué)表現(xiàn)包括椎體前緣或兩側(cè)皮質(zhì)皺折、中斷、嵌入，皮質(zhì)呈臺階狀隆起，椎體內(nèi)出現(xiàn)致密骨小梁嵌壓帶，椎體前上角骨折塊等；不能把單純的椎體楔形改變作為椎體壓縮骨折的診斷依據(jù)。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）易顯示骨折線和移位的骨折片，磁共振成像（MRI）可很好地顯示外傷導(dǎo)致的脊髓病變和損傷[2]，容易區(qū)分陳舊性和新鮮骨折[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年12月至2017年7月在本院診治的椎體外傷患者210例，男103例、女107例，年齡14～92歲，平均62歲。引起外傷的主要原因包括打架、車傷、高處墜落傷、摔傷、扭傷等，其中車傷71例、占33.81%，高處墜落傷34例、占16.19%，摔傷43例、占 20.48%，打架30例、占 14.29%，扭傷15例、占7.14%，砸傷、顛簸傷等其他原因17例、占8.09%。210例患者常規(guī)腰椎正側(cè)位數(shù)字化X射線成像（DR）片均顯示單個(gè)或多個(gè)椎體楔形改變，未見椎體前緣或兩側(cè)皮質(zhì)皺折、中斷、嵌入，皮質(zhì)呈臺階狀隆起，椎體內(nèi)出現(xiàn)致密骨小梁嵌壓帶，椎體前上角骨折塊等直接骨折征象，部分患者可見明顯腸脹氣或積氣較多、胃擴(kuò)張等征象。經(jīng)相應(yīng)椎體CT或MRI檢查，明確有無椎體或附件骨折及骨折詳細(xì)情況，并進(jìn)行相應(yīng)的治療，部分椎體骨折患者已行椎體內(nèi)固定術(shù)或骨水泥注入椎體成形術(shù)。

1.2 方法 210例患者均首先進(jìn)行常規(guī)腰椎正側(cè)位DR檢查，僅顯示單純椎體楔形改變，進(jìn)一步行腰椎CT或MRI檢查，明確有無椎體壓縮骨折。大部分患者常規(guī)腰椎正側(cè)位DR檢查使用北京萬東公司新東方1000型DR系統(tǒng)投照（2014年12月至2016年12月），其他患者使用美國GE公司6000型雙平板DR系統(tǒng)投照（2017年1—7月）；CT檢查使用美國GE公司16排螺旋CT機(jī)；MRI檢查使用西門子公司0.35T Ci或GE公司1.5T HDi MRI系統(tǒng)；診斷工作站為本院統(tǒng)一配置的影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS系統(tǒng)）及影像科專用高清醫(yī)用影像工作站。回顧性分析所有患者腰椎正側(cè)位DR片及CT或MRI檢查結(jié)果，仔細(xì)觀察影像學(xué)表現(xiàn)，特別是椎體、附件骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變及椎體、附件骨質(zhì)結(jié)構(gòu)以外的其他所見間接征象，最終按有無明顯腸脹氣或腸管積氣較多或（和）胃擴(kuò)張分為兩大類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

圖1 患者A DR、CT及MRI檢查結(jié)果

圖2 患者B DR及CT檢查結(jié)果

2 結(jié) 果

210例腰椎正側(cè)位DR片顯示單個(gè)或多個(gè)椎體楔形改變的椎體外傷患者中，合并明顯腸脹氣或積氣較多或（和）胃擴(kuò)張患者154例，占73.3%，包括椎體壓縮骨折72例、新鮮壓縮骨折合并陳舊性椎體壓縮骨折23例、陳舊性骨折34例、陳舊性椎體骨折合并骨挫傷1例、椎體附件骨折2例、附件骨折合并椎體陳舊性骨折3例、椎體退行性改變9例、陳舊性椎體骨折合并肋骨骨折4例、肋骨骨折1例、骨質(zhì)疏松3例，正常2例。210例脊柱外傷患者中，椎體壓縮骨折113例、椎體附件骨折6例；該119例患者中，伴有明顯腸管脹氣或積氣較多或（和）胃擴(kuò)張101例，占84.87%。113例椎體壓縮骨折患者中，96例伴有明顯腸管脹氣或積氣較多或（和）胃擴(kuò)張（72例椎體壓縮骨折，24例多個(gè)椎體楔形改變合并新鮮或陳舊性骨折），占84.96%。6例椎體附件骨折患者中，5例伴有明顯腸管脹氣或積氣較多或（和）胃擴(kuò)張，占83.33%?；颊逜，女，74歲，抬重物時(shí)扭傷后腰部持續(xù)疼痛、活動(dòng)受限1 h；首診常規(guī)腰椎DR片顯示胸12、腰1椎體楔形改變，并可見明顯腸管脹氣及腰椎退行性改變，CT及MRI檢查確診為胸12椎體壓縮骨折，腰1椎體陳舊性骨折，見圖1?；颊連，女，55歲，就診1 d前下臺階時(shí)摔傷后腰部持續(xù)疼痛，難以忍受，不能負(fù)重、直立及行走；首診常規(guī)腰椎DR片顯示腰1椎體楔形改變，并可見明顯腸管脹氣、胃擴(kuò)張及腰椎退行性改變，CT檢查確診為腰1椎體壓縮骨折，見圖2。

3 討 論

脊柱外傷是臨床常見的骨科外傷性疾病之一，常見致傷因素包括高處跌落傷、車傷、摔傷、打架等，及時(shí)、正確的診斷對患者治療后及預(yù)后均具有重要作用[4]。健康者腰1椎體前緣可低于后緣高度15%，即健康者可有極輕度的楔形改變[5]。脊柱骨折、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、骨質(zhì)疏松和脊柱結(jié)核均可引起椎體變扁及楔形改變。尤其是骨質(zhì)疏松癥患者，若發(fā)生嚴(yán)重的椎體骨質(zhì)疏松，椎體內(nèi)結(jié)構(gòu)消失，椎體變扁，呈雙凹狀，輕微外傷即可壓縮成楔形[1]。

部分外傷患者，特別是打架、車傷外傷者，往往查體不配合，隱瞞既往病史，且自述癥狀較重，給診斷造成困難，常采用X線片和CT檢查對一般骨折進(jìn)行判斷[6-8]。打架、車傷患者往往存在較大的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，尤其在作為指定的法醫(yī)鑒定中心的基層醫(yī)院，部分外傷患者往往首診時(shí)不說明實(shí)情或在醫(yī)治過程中涉及法醫(yī)鑒定程序，因此需采用PACS系統(tǒng)清楚記錄和顯示每次檢查結(jié)果，若影像學(xué)診斷前后不符，容易引起糾紛。本院接診患者中，車傷、打架外傷患者所占比例較大（本文統(tǒng)計(jì)的210例外傷患者中，車傷占33.81%，打架傷占14.29%），增加了發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。特別是打架傷患者，潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)較大，就診時(shí)往往夸大病情，查體也很難配合，而診斷結(jié)果又直接涉及傷情判定及量刑?，F(xiàn)行人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：單純性脊柱骨折或脫位為輕傷。在脊柱損傷鑒定中，較常見的是脊柱椎體壓縮性骨折，特別是老年性椎體壓縮骨折呈日益增多的趨勢。腰椎壓縮骨折在法醫(yī)鑒定中十分常見，占脊柱骨折的大部分[9-10]。因此，本院影像科自2013年11月起嚴(yán)格規(guī)定：凡外傷患者，一定要高度重視，放射診斷人員必須親自面對患者，并對檢查部位進(jìn)行查體后再發(fā)出報(bào)告，盡量避免漏診、誤診，盡可能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

椎體壓縮骨折好發(fā)于胸12、腰1、腰2椎體，約占73.6%，次為腰4、腰5椎體；輕微的單純椎體楔形壓縮骨折僅表現(xiàn)為輕度楔形改變[11]。常規(guī)正側(cè)位DR片檢查收費(fèi)適中，患者接收度較高，但對附件骨折的漏診率較高，原因在于椎體骨折具有較嚴(yán)重的重疊現(xiàn)象，較難顯示清楚，因此必要采用確診率更高的CT檢查[12-14]。若CT檢查只顯示椎體楔形改變，沒有椎體壓縮骨折的直接影像學(xué)表現(xiàn)，則不能把單純的椎體楔形改變作為椎體壓縮骨折的診斷依據(jù)。就本文總結(jié)分析結(jié)果而言，若常規(guī)腰椎正側(cè)位DR片除顯示單純椎體楔形改變外，同時(shí)顯示合并明顯腸管脹氣或積氣較多或（和）胃擴(kuò)張，則應(yīng)高度懷疑椎體壓縮骨折或附件骨折。

綜上所述，若脊柱外傷患者常規(guī)正側(cè)位DR片檢查顯示單純椎體楔形改變，同時(shí)合并明顯腸管脹氣或積氣較多或（和）胃擴(kuò)張，應(yīng)考慮椎體壓縮骨折或附件骨折的可能。