黃擎 劉瑜 趙偉 姚玲玲 張艷梅 王道榮

[摘要]目的：探討C臂機(jī)聯(lián)合顳部微創(chuàng)切口在顴弓骨折手術(shù)治療中的臨床效果。方法：選擇經(jīng)顴骨CT確診的40例顴弓骨折患者，隨機(jī)分為兩組。治療組：20例，通過C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)顳部微創(chuàng)切口給予顴弓骨折復(fù)位術(shù);對照組：20例，經(jīng)口內(nèi)前庭溝黏膜切口給予顴弓骨折復(fù)位。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，通過患者張口度、滿意度評估、并發(fā)癥發(fā)生率及X線評價(jià)四個(gè)方面，評估患者手術(shù)治療效果。結(jié)果：所有病例術(shù)區(qū)切口均一期愈合，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查結(jié)果顯示，治療組術(shù)后骨折斷端對位良好，無明顯移位，通過患者張口度、滿意度評估、并發(fā)癥發(fā)生率及X線評價(jià)四個(gè)方面評估，治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：C臂機(jī)聯(lián)合顳部微創(chuàng)切口治療顴弓骨折復(fù)位術(shù)具有微創(chuàng)、安全、效果可靠及復(fù)位精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]顴弓骨折;C臂機(jī);顳部;微創(chuàng)外科

[中圖分類號]R782.2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0085-03

顴骨顴弓位于頜面部較突起的部位，易受外傷發(fā)生骨折。作為頜面部常見多發(fā)的骨折之一，近年來，顴骨顴弓骨折的發(fā)病率有持續(xù)上升趨勢。顴骨顴弓骨折可以引起骨折斷端移位導(dǎo)致顴面部塌陷畸形、張口受限、復(fù)視、眶周瘀斑、眶下區(qū)麻木及眼瞼閉合不全等癥狀，影響患者功能及美觀，嚴(yán)重者會(huì)造成生理和心理的雙重影響[1]。傳統(tǒng)的治療方法分非直視狀態(tài)下手術(shù)復(fù)位和直視狀態(tài)下手術(shù)復(fù)位兩種。非直視狀態(tài)下手術(shù)復(fù)位，多依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)判斷，缺點(diǎn)在于常因復(fù)位不佳或者復(fù)位后又移位[2]。直視狀態(tài)下手術(shù)復(fù)位常用的方法是頭皮內(nèi)冠狀切口或者下眼瞼切口行骨折復(fù)位[3]，缺點(diǎn)在于存在手術(shù)路徑上、術(shù)區(qū)創(chuàng)傷大、易損傷面神經(jīng)、眼瞼外翻等并發(fā)癥[4]。近年來，筆者科室采用C臂機(jī)聯(lián)合顳部微創(chuàng)切口應(yīng)用于顴弓骨折手術(shù)治療中，旨在探索一種微創(chuàng)、并發(fā)癥少、手術(shù)精準(zhǔn)和治療效果理想的手術(shù)方式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 研究對象：選擇2014年1月-2018年12月合肥市第二人民醫(yī)院口腔頜面外科收治的40例顴弓骨折患者，均為閉合式單純性顴弓骨折，其中男28例，女12例，年齡21～68歲。外傷原因：車禍傷23例、擊打傷7例、不慎摔傷10例。其中兩線骨折16例，三線骨折24例。所有患者受傷時(shí)間均在1周內(nèi)，無陳舊性骨折。隨機(jī)分為兩組，每組20例。治療組采用C臂機(jī)聯(lián)合顳部微創(chuàng)切口手術(shù)方式，對照組采用口內(nèi)前庭溝黏膜切口手術(shù)方式。兩組患者在年齡、性別、骨折類型及手術(shù)組醫(yī)生等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過合肥市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法：積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，同側(cè)耳周備皮五指，給予顴骨CT檢查，明確骨折的部位、骨折斷端移位情況，排除治療及手術(shù)禁忌，明確手術(shù)治療方案。治療組：術(shù)前由放射科醫(yī)師采集顴弓骨折術(shù)前圖像，常規(guī)消毒、鋪巾，復(fù)方鹽酸阿替卡因行局部浸潤麻醉，待麻醉顯效，行顳部微創(chuàng)切口設(shè)計(jì)。在顳部發(fā)際后4cm、顴弓上方行一2cm大小水平切口，切開皮膚、皮下、顳淺筋膜和顳肌筋膜后，在顳肌淺面做一皮下隧道，經(jīng)隧道放置骨膜剝離器至顴弓骨折斷端下方;開啟C臂機(jī)，以剝離器向外撬動(dòng)骨折斷端，引導(dǎo)顴弓骨折斷端達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，另一只手觸摸骨折斷端處，防止撬動(dòng)力量過大，導(dǎo)致骨折斷端過度移位;攝片留存資料，檢查顴面部外觀及張口度正常后，縫合手術(shù)切口（見圖1～2）;對照組：常規(guī)消毒、鋪巾，復(fù)方鹽酸阿替卡因行局部浸潤麻醉，待麻醉顯效;在口內(nèi)上頜前庭溝黏膜作切口，切開黏膜及黏膜下組織，用骨膜分離器伸向顴弓的深面，另一只手觸摸骨折斷端處，防止撬動(dòng)力量過大，導(dǎo)致骨折斷端過度移位，將顴弓撬回原位，恢復(fù)顴弓外形，檢查顴面部外觀及張口度正常后，縫合手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后給予預(yù)防感染、止血、消腫、補(bǔ)液等對癥治療，囑患者防止術(shù)區(qū)再次壓迫受力導(dǎo)致骨折斷端二次移位，術(shù)后3d腫脹期消退后，佩戴面部保護(hù)帽2周，觀察組1周后拆除顳部縫線，對照組10d后拆除口內(nèi)縫線，告知患者定期復(fù)診。

1.4 效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，通過患者張口度、患者滿意度評估、并發(fā)癥發(fā)生率及X線評價(jià)四個(gè)方面，評估患者手術(shù)治療效果。

1.4.1 張口度評估：無張口受限：上下切牙切緣間距僅可置三橫指，約3.7～4.5cm;輕度張口受限：上下切牙切緣間距僅可置兩橫指，約2.0～2.5cm;中度張口受限：上下切牙切緣間距僅可置一橫指，約1.0～2.0cm;重度張口受限：上下切牙切緣間距不足一橫指，約1cm以內(nèi)。

1.4.2 面部對稱及滿意度評估：面部對稱：面形改善好，左右面部對稱，患者滿意;面部基本對稱：面形改善良好， 左右面部基本對稱，患者基本滿意;面部明顯不對稱：面形改善差， 左右面部明顯不對稱，患者不滿意。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率評估：從面神經(jīng)損傷、術(shù)區(qū)血腫、術(shù)后感染、術(shù)區(qū)麻木及咬合關(guān)系五個(gè)方面統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4.4 X線的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評估：優(yōu)：骨折斷端對位對線好， 解剖外形與健側(cè)比基本對稱;良：對位對線恢復(fù)可， 解剖外形與健側(cè)相比， 不完全對稱;差：骨折對位對線差， 解剖外形與健側(cè)相比， 差距大。

1.4.5 通過張口度，患者滿意度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生頻次，術(shù)后X線評價(jià)，四級對比評定。Ⅰ級：76～100分;Ⅱ級：51～75分;Ⅲ級：26～50分;Ⅳ級：0～25分。評分標(biāo)準(zhǔn)為：每項(xiàng)評定內(nèi)容滿分為25分，每項(xiàng)評定內(nèi)容得分范圍為0～25分，總分由四級評價(jià)得分直接相加獲得，高得分說明患者愈合好，治療效果明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 23.0分析，通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，比較治療組與對照組在張口度、滿意度評估、并發(fā)癥發(fā)生率、X線評價(jià)及治療效果之間是否有顯著差異。

2? 結(jié)果

所有病例術(shù)區(qū)切口均一期愈合，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查結(jié)果顯示，治療組及對照組共40例患者顴弓骨折術(shù)后切口愈合良好，均無明顯瘢痕。

2.1 張口度評價(jià)結(jié)果：兩組術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月張口度評價(jià)比較，有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療組術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前張口度比較，有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;治療組與對照組術(shù)后6個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 滿意度評估結(jié)果：治療組20例，滿意15例，基本滿意5例;對照組20例，5例不滿意，兩組滿意度比較，存在顯著性差異（P<0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率評估：治療組20例，1例術(shù)區(qū)麻木，對照組中發(fā)生并發(fā)癥的頻次為7次，其中術(shù)區(qū)血腫、術(shù)后感染分別為2次，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，存在顯著性差異（χ2=3.906，P=0.048<0.05）。

2.4 術(shù)后3個(gè)月X線評估結(jié)果：治療組20例，15例X線結(jié)果顯示骨折斷端復(fù)位好、愈合好，見圖3～4;對照組中X線評估存在5例對位欠佳，復(fù)位不準(zhǔn)確，兩組X線評估比較，存在顯著性差異（P<0.05），見表3。

2.5 四級評定手術(shù)治療效果：通過張口度，患者滿意度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生頻次，術(shù)后X線評價(jià)，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

臨床上，針對顴弓骨折手術(shù)選擇正確的手術(shù)切口方式一方面能夠有效降低整體手術(shù)的難度，使得骨折位置更好的暴露，同時(shí)也能夠有效減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對于提升患者的滿意度具有重要意義[6]。顴弓骨折的傳統(tǒng)手術(shù)方法分口內(nèi)切口閉合復(fù)位術(shù)和頭皮冠狀切口堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，口內(nèi)切口閉合復(fù)位術(shù)多依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)判斷，復(fù)位的準(zhǔn)確性存在較大偏差，頭皮冠狀切口的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野暴露良好，容易操作和精準(zhǔn)復(fù)位，美觀性好，面部無明顯瘢痕，缺點(diǎn)在于手術(shù)路徑長、術(shù)區(qū)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血較多，眼瞼外翻等并發(fā)癥[7-8]，此外患者常會(huì)出現(xiàn)禿發(fā)，面神經(jīng)麻痹，顳窩凹陷、面部術(shù)區(qū)麻木等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[9-10]。本研究中治療組和對照組與術(shù)前張口度相比均有明顯改善，術(shù)后患者配合張口訓(xùn)練，輔助張口功能改善明顯，因此，兩組術(shù)后6個(gè)月張口度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組選擇口內(nèi)前庭溝切口，并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)區(qū)血腫、術(shù)后感染兩個(gè)方面，這是因?yàn)榭趦?nèi)手術(shù)路徑中血供豐富，易傷及血管導(dǎo)致血腫;其次，術(shù)后2例感染可能與口腔內(nèi)屬于污染切口有關(guān)。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的提出，本研究選擇顳部微創(chuàng)切口的優(yōu)點(diǎn)：①切口小，顴面部無瘢痕，I類切口，避免感染;②手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，無面神經(jīng)損傷;③解剖層次清晰，易于復(fù)位，能夠避開重要解剖結(jié)構(gòu)，出血少;存在的缺點(diǎn)：①此類手術(shù)方式，仍屬于閉合復(fù)位術(shù)進(jìn)行，難以保證顴弓骨折復(fù)位的精準(zhǔn);②不能采取內(nèi)固定手術(shù)，外力壓迫可造成骨折斷端二次移位而導(dǎo)致治療失敗[11]。

為了克服顳部微創(chuàng)切口手術(shù)的缺點(diǎn)，有學(xué)者將內(nèi)窺鏡技術(shù)引入顴弓骨折治療過程中，內(nèi)窺鏡的優(yōu)點(diǎn)在于可獲得更廣泛的手術(shù)視野，正確的復(fù)位骨折斷端和放置內(nèi)固定裝置[12-13]，然后內(nèi)窺鏡對操作技術(shù)要求較高，操作不熟練難以精準(zhǔn)復(fù)位骨折斷端，難以推廣。筆者科室將C臂機(jī)引入本研究中，認(rèn)為這是一次微創(chuàng)外科和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的完美結(jié)合，作為一種新的治療理念，具有傳統(tǒng)手術(shù)治療方法無法比擬的優(yōu)點(diǎn)和患者滿意度。首先，在C臂機(jī)影像系統(tǒng)的引導(dǎo)下，能夠明確骨折斷端移位情況，對骨折斷端進(jìn)行精準(zhǔn)的解剖學(xué)復(fù)位;其次，避免了手術(shù)的盲目性和反復(fù)撬動(dòng)造成的組織損傷和出血增加;最后，顯示器同步顯示復(fù)位效果，療效可靠，顴面部外形恢復(fù)好。本研究中治療組15例患者X線結(jié)果顯示骨折斷端復(fù)位好，愈合好，近似解剖學(xué)復(fù)位，而對照組中存在5例對位欠佳，復(fù)位不準(zhǔn)確病例。C臂機(jī)引導(dǎo)下，優(yōu)勢明顯，但是手術(shù)及治療過程中仍需要著重注意兩個(gè)方面：①醫(yī)患雙方都要接受一定劑量的X線輻射，因此要求術(shù)者操作熟練，減少曝光時(shí)間和次數(shù)，加強(qiáng)對醫(yī)患之間的輻射防護(hù);②囑患者防止術(shù)區(qū)再次壓迫受力導(dǎo)致骨折斷端二次移位，術(shù)后3d腫脹期消退后，佩戴面部保護(hù)帽2周。

綜上，微創(chuàng)技術(shù)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的大勢所趨，顳部微創(chuàng)切口充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的特點(diǎn)，C臂機(jī)引導(dǎo)下同步顯示符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求。因此，筆者認(rèn)為C臂機(jī)聯(lián)合顳部微創(chuàng)切口治療顴弓骨折復(fù)位術(shù)具有微創(chuàng)、安全、效果可靠、復(fù)位精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

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[收稿日期]2019-05-14

本文引用格式：黃擎，劉瑜，趙偉，等.C臂機(jī)聯(lián)合顳部微創(chuàng)切口在顴弓骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（9）：85-88.