鞍區(qū)病變側(cè)方經(jīng)顱手術(shù)入路的研究進(jìn)展

馬草原,劉希光

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 連云港 222000)

鞍區(qū)即蝶鞍區(qū)，位于顱中窩中央部的蝶鞍及其周圍區(qū)域。鞍區(qū)病變與視神經(jīng)(交叉)、動眼神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、前交通動脈復(fù)合體、下丘腦、腺垂體和漏斗等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)難度高，常發(fā)生該部位的病變包括垂體瘤、顱咽管瘤、鞍區(qū)腦膜瘤及前循環(huán)動脈瘤等。經(jīng)鼻內(nèi)鏡前方入路的臨床應(yīng)用較為統(tǒng)一，但國內(nèi)外學(xué)者對鞍區(qū)病變側(cè)方入路的研究結(jié)果不盡相同，同一種病變的處理也可運(yùn)用不同的入路，概念容易混淆。

隨著神經(jīng)外科的普及和開展，傳統(tǒng)入路逐漸向微創(chuàng)鎖孔入路轉(zhuǎn)型，是由于其符合神經(jīng)外科微侵襲理念的發(fā)展趨勢。本文依據(jù)骨窗大小及位置的不同對鞍區(qū)病變側(cè)方經(jīng)顱手術(shù)入路的研究現(xiàn)狀和最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 翼點(diǎn)入路(PT)

PT由Yasargril等[1]提出和推廣，又稱筋膜間翼點(diǎn)入路(圖1)。PT首先被用來處理前循環(huán)動脈瘤和海綿竇及其周圍的病變，后來成為處理顱底病變的經(jīng)典手術(shù)入路之一。該入路通過打開翼點(diǎn)周圍區(qū)域到達(dá)眶上裂，咬除蝶骨嵴，解剖外側(cè)裂并向額下和顳極部位擴(kuò)展，顯露顱中窩及其周圍的相關(guān)幕上結(jié)構(gòu)包括鞍旁區(qū)和海綿竇區(qū)[2]，打開鞍區(qū)腦池形成一個錐形操作空間后到達(dá)顱底深面。PT可以處理鞍區(qū)及鞍旁區(qū)相關(guān)病變包括鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁、鞍后、前中顱窩底、上斜坡及第三腦室前部腫瘤切除及Willis環(huán)上常見部位動脈瘤的夾閉。PT的優(yōu)點(diǎn)在于：利用外側(cè)裂作為手術(shù)通道時可對兩側(cè)前顱底、海綿竇、腳間窩、上斜坡等區(qū)域進(jìn)行探查，減輕顱底深處腦組織牽拉；打開終板后可以切除第三腦室前部、鞍旁和鞍后區(qū)相關(guān)病變；打開鞍區(qū)基底池后顯露常用的手術(shù)操作間隙，對重要的神經(jīng)和血管直視下進(jìn)行保護(hù)；直達(dá)鞍區(qū)路徑短，不用損傷嗅神經(jīng)；正確的體位擺放使額頂葉自然下垂，加之磨除蝶骨嵴，可最大程度的擴(kuò)大鞍區(qū)手術(shù)操作視角。

目前經(jīng)PT處理鞍區(qū)病變也愈加廣泛，Wang等[3]采用PT夾閉23例大腦前A1段近前端動脈瘤，經(jīng)PT充分打開外側(cè)裂和暴露載瘤動脈，配合術(shù)前影像學(xué)分析可確保動脈瘤夾閉。Sinha和Goyal[4]經(jīng)PT結(jié)合內(nèi)鏡成功修補(bǔ)額竇后壁外傷性腦脊液鼻35例，配合內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)，可充分發(fā)揮PT對于鞍區(qū)結(jié)構(gòu)的顯露。Lynch等[5]經(jīng)PT切除29例顱咽管瘤，大部分病例經(jīng)該入路可完全切除腫瘤，降低死亡率，但對于顱咽管瘤的最佳手術(shù)入路選擇，該作者認(rèn)為存在爭議。

經(jīng)PT處理鞍區(qū)深部病變時，動眼神經(jīng)和頸內(nèi)動脈發(fā)出的穿支血管阻礙了鞍區(qū)后方病變的顯露，操作鞍區(qū)后方時應(yīng)注意保護(hù)該處結(jié)構(gòu)。術(shù)后并發(fā)癥主要包括：與開顱相關(guān)的大切口和顯露大骨窗導(dǎo)致的下頜咀嚼功能的減退，慢性疼痛的發(fā)生及面部的感覺變化[6]；短暫性視覺改變、動眼神經(jīng)麻痹、腦脊液漏、腦積水、運(yùn)動功能障礙及神經(jīng)垂體軸損傷后產(chǎn)生的代謝紊亂等[7-8]。PT對于向鞍后生長的腫瘤存在局限，對于同側(cè)視神經(jīng)、漏斗部位的病變處理起來相對困難[9]。

2 眶上外側(cè)入路

Hernesniemi等[10]在PT的基礎(chǔ)上予以改良，設(shè)計了開顱過程更加簡單快速且創(chuàng)傷小的眶上外側(cè)入路(Lateral Supraorbital approach，LSO)。該入路可替代PT對于前循環(huán)動脈瘤、前顱窩底、鞍上及鞍旁區(qū)腫瘤等病變的處理[11-12]。Salma等[13]定量分析認(rèn)為，LSO對于鞍區(qū)前部如視神經(jīng)、視交叉、willis環(huán)的顯露與PT類似，但對腳間池的顯露存在局限。Lehecka等[14]報道了經(jīng)LSO夾閉前循環(huán)動脈瘤，特別指出了該入路可以更簡單快速處理與前循環(huán)相關(guān)的復(fù)雜性動脈瘤。Lim和Cho[15]利用LSO很好地處理巖斜區(qū)和橋小腦腳前區(qū)腫瘤，闡明了除經(jīng)巖入路外，LSO也是一種處理該處病變的選擇。

與PT相比，LSO的優(yōu)點(diǎn)在于：LSO的手術(shù)切口位于發(fā)跡后，美觀效果佳[16]；切無需到達(dá)耳屏前顴弓水平，較PT能更大程度的減少顳肌剝離及損傷，術(shù)中不會損傷顳淺動脈主干，減少面神經(jīng)額支的損害，避免術(shù)后出現(xiàn)咀嚼功能障礙和顳肌萎縮;手術(shù)切口和骨窗面積相對縮小，開顱簡單、快速、出血量少、恢復(fù)快；減少額顳葉暴露，并且無需徹底分開外側(cè)裂，避免腦組織過度牽拉；小骨窗降低開顱相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是腦脊液漏、硬膜外血腫及感染；LSO骨窗雖小，但顯露前循環(huán)動脈、前顱窩底、鞍上及鞍旁區(qū)與PT類似[10]。LSO因顳部骨窗的限制無法提供更加偏向外側(cè)的視角，對于指向后方的后循環(huán)動脈瘤，大型和巨大型大腦中動脈瘤，特別是指向蝶骨翼外側(cè)和低位基底動脈頂端動脈瘤等的處理相對困難。

3 微創(chuàng)鎖孔入路

1971年,神經(jīng)外科醫(yī)生Wilson首次提出“鎖孔外科”這一名詞[17],其核心思想在于腦手術(shù)的限制性暴露。1999年P(guān)erneczky繼續(xù)發(fā)展鎖孔技術(shù)(Keyhole Techinique)[18]，并采用內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科開展臨床工作，在多年的手術(shù)經(jīng)驗中將微侵襲的知識和理念向全世界神經(jīng)外科醫(yī)生傳播。鎖孔手術(shù)在神經(jīng)外科的含義包括：①鎖(key)：不同的鑰匙開不同的鎖即不同的病變應(yīng)采用不同的設(shè)計，術(shù)前的影像學(xué)分析，術(shù)者對病變所在部位的三維顱腦解剖的熟練程度，體位的擺放和路徑的選擇等，精確化的個體設(shè)計貫穿于整個手術(shù)過程，強(qiáng)調(diào)患者的個體性。②關(guān)鍵孔(keyhole)：開顱孔具有唯一性。從鉆孔、開顱、病變顯露到手術(shù)完成，采用最直接的路徑到達(dá)顱內(nèi)病灶，不需過多的暴露和干擾靶區(qū)正常的腦和血管結(jié)構(gòu)，此孔能夠保障術(shù)者集中精力處理病變，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。③鎖孔效應(yīng)(keyhole effect)：經(jīng)鎖孔探及病變，距顱口越遠(yuǎn)視野越寬闊，也就是說雖然骨窗縮小，但利用顱腦存在的天然解剖間隙再加上現(xiàn)代手術(shù)設(shè)備和技巧，達(dá)到一個較常規(guī)入路擴(kuò)大的操作視角，因此，鎖孔外科又叫做“門鏡”顯微外科。然而，采用小骨窗入路也會導(dǎo)致一些不足，術(shù)前需個體化設(shè)計手術(shù)路徑以降低手術(shù)偏差，手術(shù)視角小及操作空間有限，難以靈活處理手術(shù)中的突發(fā)狀況等。目前常用的鞍區(qū)側(cè)方經(jīng)顱鎖孔入路主要包括眶上外側(cè)鎖孔入路、眉弓鎖孔入路、翼點(diǎn)鎖孔入路以及眶外側(cè)鎖孔入路(圖1，2)。

3.1眶上外側(cè)鎖孔入路Mori等[19]在LSO的基礎(chǔ)上進(jìn)一步鎖孔化，設(shè)計了眶上外側(cè)鎖孔入路(Lateral Supraorbital Keyhole approach，LSOK),國人也叫做額外側(cè)鎖孔入路。采用LSOK的切口起自眉毛外側(cè)部，以眶周皮膚安全區(qū)做一弧形切口。具體的安全區(qū)定義為離眶上外側(cè)16 mm，額顴突18 mm和前顴弓起始部15 mm范圍內(nèi)，目的在于較少或避免開顱相關(guān)的面神經(jīng)損傷、額竇開放、顳肌萎縮等并發(fā)癥。手術(shù)切口比眶上外側(cè)入路短的同時骨窗也更加的精準(zhǔn)縮小，其骨窗位置介于眉弓鎖孔與眶外側(cè)鎖孔之間且有部分相互重疊。LSOK和SOK對于對側(cè)大腦前A1段的顯露優(yōu)于PT，對于顯露同側(cè)大腦前A2段和Heubner回返動脈時，PTK與LSOK類似，LSOK對于鞍區(qū)同側(cè)結(jié)構(gòu)的顯露較好且結(jié)合內(nèi)鏡觀察時可以更好的觀察對側(cè)的盲區(qū)[20]。LSOK能較好的處理顱內(nèi)蝶骨平臺區(qū)腦膜瘤和夾閉顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤，利用LSOK處理復(fù)雜的前交通動脈瘤和鞍旁區(qū)病變與PT類似，但較難進(jìn)入鞍后區(qū)，且顱前、中窩的嗅溝區(qū)易被該手術(shù)入路限制暴露[21]。經(jīng)LSOK切除顱咽管瘤時，因骨窗的限制能最大程度減少對額顳葉的牽拉[22]。因操作視角位于前外側(cè)且保留較多的顳骨鱗部，對于嗅溝前部、眼動脈、后交通動脈起始部、外側(cè)裂遠(yuǎn)端、脈絡(luò)膜前動脈的顯露存在死角，可通過適當(dāng)擴(kuò)大骨窗并配合神經(jīng)內(nèi)鏡獲得更好的顯露。

3.2眉弓鎖孔入路眉弓鎖孔也叫眶上鎖孔(Supraorbital Keyhole approach，SOK)，國內(nèi)也有叫眶上眉弓鎖孔。該入路手術(shù)切口取自眉內(nèi)，內(nèi)起自眶上孔的外側(cè)，外至眉毛末端，可稍微延長幾毫米，這種皮膚切口的中點(diǎn)通常對應(yīng)著顳線。骨窗底部平行眶緣且位于LSOK的上內(nèi)側(cè)方，為擴(kuò)大操作視角需咬除眶上壁內(nèi)側(cè)緣以及眶頂部小的骨性突起[23]。相比PT，SOK不用過多暴露顳葉和解剖外側(cè)裂，可沿前顱底抬起額葉到達(dá)鞍區(qū)。SOK較PTK能有效地規(guī)避動眼神經(jīng)對于小腦上動脈和基底動脈的阻隔，其操作角度較LSOK略微朝前但到達(dá)鞍區(qū)的距離類似。SOK適用于鞍區(qū)附近、前顱窩底中小型腫瘤切除，以及適合夾閉的前交通動脈瘤為主。SOK的優(yōu)點(diǎn)包括術(shù)前不需剃發(fā)、剃眉，對患者心理影響小且不增加顱腦手術(shù)的感染[24]；通過SOK觀察頭側(cè)病變會被眶緣阻隔，去除眶緣增加操作視角的同時更便于鞍區(qū)前顱窩底常見病變的處理。上抬額葉范圍小且能對垂體、視神經(jīng)等起到較好的保護(hù)作用[25]。該入路除了小骨窗固有的不足外，還包括手術(shù)操作時會損傷眶上血管、眶上神經(jīng)及額竇的可能[24]；眶頂會相對阻礙前顱窩底前中部病變，例如篩硬腦膜動靜脈瘺起源于篩板附近；切口位于眉弓上，對于向外側(cè)延長的手術(shù)切口仍會留有手術(shù)疤痕，影響美容；根據(jù)“鎖孔效應(yīng)”，其適用于深部病變的處理，而對于表淺的巨大腫瘤(>3.5 cm)，如巨大的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤和鞍后區(qū)的病變則處理起來相對困難[26]。

3.3翼點(diǎn)鎖孔入路翼點(diǎn)鎖孔入路(Pterional Keyhole approach，PTK)是在PT的基礎(chǔ)上予以改良，相當(dāng)于PT的額部下外側(cè)。通過牽開部分額葉打開側(cè)裂和暴露顳上回可以達(dá)到PT對顱內(nèi)部分結(jié)構(gòu)顯示的要求[27]，翼點(diǎn)成為此開顱手術(shù)遠(yuǎn)端外側(cè)界限的標(biāo)志。該入路通過磨除蝶骨嵴到達(dá)眶上裂深部，進(jìn)入鞍區(qū)的視角較SOK稍偏外側(cè)，且SOK限制病變位于外側(cè)方的操作角度，例如大腦中動脈分叉處動脈瘤、指向頸內(nèi)動脈外側(cè)部動脈瘤等，PTK很好的彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)且從側(cè)方充分顯露前顱窩底病變，但對于向鞍上、鞍旁、鞍后擴(kuò)展的病變則顯露稍差[28]。與PT相比，鎖孔化的骨窗減少了蝶骨嵴外側(cè)部和外側(cè)裂后部的顯露，但對于鞍區(qū)常見病灶的顯露處理無太大差異。缺點(diǎn)在于對額葉、顳葉顯露范圍較PT??；PT可根據(jù)病變的具體位置向額、顳、頂方向操作擴(kuò)展，而翼點(diǎn)鎖孔入路靈活性差[29]；應(yīng)付術(shù)中大出血和巨大腫瘤相對困難；對術(shù)者的顯微手術(shù)操作技術(shù)和顯微操作設(shè)備要求較高。

3.4眶外側(cè)鎖孔入路眶外側(cè)鎖孔入路(Lateral Orbital Keyhole approach，LOK)是額外側(cè)鎖孔入路的側(cè)方改良術(shù)，骨窗介于LSOK與PTK之間。LOK的手術(shù)通道從前顱底外側(cè)方進(jìn)入，解剖相關(guān)神經(jīng)血管的同時視具體病變分離手術(shù)間隙、腦池并暴露操作靶點(diǎn)。此入路目前主要進(jìn)行一些鞍區(qū)前循環(huán)單一型和復(fù)合型動脈瘤的夾閉處理[30-31]。LOK的特點(diǎn)在于：LOK的切口沿著眶部外側(cè)緣皮紋，對面神經(jīng)和顳肌的侵?jǐn)_小且皮紋中藏匿手術(shù)瘢痕，術(shù)后美容效果佳；暴露骨窗時無需咬除顳骨鱗部和蝶骨嵴，避免損傷腦膜中動脈，手術(shù)步驟簡化；手術(shù)通道較眶上外側(cè)鎖孔入路偏外側(cè)，更有利于對靠近中線部位病變的顯露效果；骨窗可依據(jù)病變位置及術(shù)者經(jīng)驗向蝶骨嵴或眶上偏移，可依據(jù)術(shù)前影像學(xué)分析精確定位；因骨窗的限制，可減少因牽拉額葉造成的嗅神經(jīng)、正常腦組織損傷[32]；手術(shù)通道從前顱窩底外側(cè)方進(jìn)入，按需決定是否打開外側(cè)裂，常規(guī)打開視交叉池和頸內(nèi)動脈池，從而更好地顯露前循環(huán)動脈瘤所在位置，對鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)可直視下進(jìn)行保護(hù)。

4 聯(lián)合手術(shù)入路

任何單一的手術(shù)入路都有其局限性，對于處理某些鞍區(qū)復(fù)雜病變，有必要采用聯(lián)合手術(shù)入路。經(jīng)眶額顴顳下聯(lián)合入路向上需要斷開眶頂板和眉弓，經(jīng)眶下裂斷開顴骨、眶部外側(cè)壁，向下靠近顴弓根處斷開顴弓。磨除蝶鞍周圍骨質(zhì)進(jìn)入蝶竇，上述入路因手術(shù)骨瓣大，常發(fā)生術(shù)后腦脊液漏，與微創(chuàng)理念不符，因此應(yīng)用并不廣泛。Masuda等[33]經(jīng)頸和眶顴聯(lián)合入路切除鼻咽腺癌，采用經(jīng)頸入路到達(dá)腫瘤的后外側(cè)，然后聯(lián)合眶顴入路，達(dá)到鼻咽部腫瘤的完全切除，對于鼻咽癌手術(shù)，聯(lián)合經(jīng)頸和眶顴入路的手術(shù)效果令人滿意。Youssef等[34]在眶額顳聯(lián)合入路的基礎(chǔ)上注重顱外結(jié)構(gòu)的重建，達(dá)到術(shù)后更好的美觀效果。

5 展望

近幾年來，鞍區(qū)病變側(cè)方經(jīng)顱入路處理鞍區(qū)病變之所以由傳統(tǒng)入路向鎖孔轉(zhuǎn)型，是由于其符合神經(jīng)外科微創(chuàng)發(fā)展的趨勢。鎖孔化手術(shù)入路的優(yōu)勢在于因骨窗的限制減少對正常神經(jīng)血管的侵?jǐn)_；利用顱腦天然潛在的溝、裂、池作為手術(shù)通道配合術(shù)前精確的個體化設(shè)計，以最小的骨切除達(dá)到最大的術(shù)野顯露，使病變既能達(dá)到最理想的處理又能使手術(shù)并發(fā)癥降到最低。但我們需要時刻提醒自己的是，鎖孔化手術(shù)只是微侵襲理念的一種成果而非萬能的手術(shù)方式，絕不能為了鎖孔而鎖孔從而忽略病變的最佳顯露效果，需要結(jié)合我們自身的操作技術(shù)及現(xiàn)有的設(shè)備支持。但同樣值得我們思考的是：如何在以最小的手術(shù)創(chuàng)傷和最大的病變顯露中尋求平衡仍然是我們神經(jīng)外科醫(yī)生主要攻關(guān)的地方。未來，計算機(jī)、材料學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的進(jìn)步，應(yīng)用3D打印技術(shù)構(gòu)建三維模型用于指導(dǎo)鞍區(qū)病變的處理可使手術(shù)更加精準(zhǔn)可靠。有理由相信，隨著鞍區(qū)顯微解剖學(xué)研究的深入，高精尖技術(shù)的運(yùn)用，神經(jīng)外科理念的轉(zhuǎn)變及協(xié)同科室的輔助配合，神經(jīng)外科的發(fā)展一定會有一個質(zhì)的飛越。

(本文圖1,2見插圖12-1)