楊曉明，張 洋，劉長信，李多多，劉鵬宇，孫博奧，陸 鵬

(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700)

纖維肌痛綜合征(fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS)是一種以慢性彌漫性周身肌痛、僵硬感、疲憊感及睡眠障礙等為主要特征的癥候群，F(xiàn)MS屬于非關(guān)節(jié)性風濕癥。有學者將一些累及軟組織或支持組織(如筋膜、肌腱、韌帶、滑液囊和關(guān)節(jié)的鄰近結(jié)構(gòu))的類似風濕癥狀的疾患統(tǒng)稱為非關(guān)節(jié)性風濕癥[1]。

隨著中國國民經(jīng)濟的發(fā)展，社會壓力的增大，加之廣大人民對自我健康意識的逐步提高，越來越多的FMS患者就診于醫(yī)院門診。很多患者以疼痛為主訴就診于推拿科、針灸科等中醫(yī)科室。在東直門醫(yī)院推拿科，宮廷理筋手法因其特有的療效，在治療FMS中顯示其特有的優(yōu)勢。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 采取1990年美國風濕病學學院建立的FMS診斷標準[2]。①全身性慢性疼痛病史大于3個月，包含身體的左右兩側(cè)肩胛區(qū)域、骨盆區(qū)域、腰部、前胸、頸椎、胸椎部位；②以拇指的指腹按壓(壓力為4 kg/cm2)18個特殊點(雙側(cè)枕骨下肌肉附著點、第5頸椎至第7頸椎橫突間隙前方、斜方肌上緣中點處、肩胛岡岡上肌起點處、第2肋骨與肋軟骨相接處、肱骨外上髁下方2 cm處、臀部外上1/4區(qū)域臀部肌肉向前彎折處、股骨大轉(zhuǎn)子后方、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙脂肪墊處)，至少有11個壓痛點。以上兩條同時具備的患者，并除外其他風濕科疾病，則FMS診斷成立。

1.2 納入標準 ①符合上述診斷標準者；②年齡為18～70歲；③門診化驗血、尿、糞常規(guī)未見異常，血沉、類風濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗核抗體及免疫球蛋白均未見異常；④胸部X線攝片及心電圖檢查未見明顯異常；⑤患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①年齡小于18歲及大于70歲的患者；②伴有嚴重心腦血管疾病者，或患有其他不宜進行推拿治療的患者；③患有多發(fā)性肌炎、風濕性多肌痛、類風濕關(guān)節(jié)炎、全身性骨關(guān)節(jié)炎或其他結(jié)締組織?。虎茉谥委熎陂g應(yīng)用相關(guān)藥物治療影響本試驗觀察的患者。

1.4 剔除標準 ①依從性差，不遵醫(yī)囑，影響療效評價的患者；②試驗過程中因病情持續(xù)加重，經(jīng)治療醫(yī)師判斷需終止試驗的患者；③患者因自身原因不能耐受推拿手法治療的。

1. 5 研究對象 患者均來自2016年5月至2017年7月期間北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院推拿科門診及疼痛科門診，共31例，治療期間脫落1例，有效研究病例30例。其中男6例，女24例；年齡29～66歲，平均年齡(44.6±9.6)歲；病程2～30年，平均病程(8.1±4.2)年。

2 方法

2.1 治療方法 手法操作以宮廷理筋八法為主要手法，并配合疼痛部位穴位的點穴手法?；颊呦炔扇「┡P位，身體放松，先以揉散法治療于患者背部督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)，然后用雙手拇指沿著膀胱經(jīng)于背部走行路線依次按揉經(jīng)脈諸穴，再用快速的散法在整個背部進行操作，最后在腰骶部根據(jù)患者情況采用腰部拔戳法。而后使患者仰臥，分別對患者雙側(cè)上肢及下肢依次進行捋順手法，并在雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)行拔戳屈轉(zhuǎn)法和關(guān)節(jié)周圍的歸合法。隨后讓患者采用坐位，醫(yī)師在患者枕骨下肌肉附著處及頸肩部應(yīng)用捻散法，尋找患者頸肩部壓痛明顯處，在阿是穴行點按法，之后在肩部進行歸合法，最后以頸肩部的快速空心掌拍打結(jié)束。要求手法力度中等，有一定的滲透力，但深透中不失柔和。操作過程中應(yīng)隨時注意患者情況，避免手法力度過大，每次治療時間30 min，手法結(jié)束后囑患者靜臥5～10 min，隔日治療1次，每周治療3次，共治療6周。

2.2 指標觀察

2.2.1 纖維肌痛影響量表(fibromyalgia impact questionnaire, FIQ)測評患者生活質(zhì)量 FIQ涉及患者日常生活能力、軀體功能、工作狀態(tài)及心理感受等多個條目的測評[3]，能夠較為全面地評估FMS患者的整體情況，尤其能夠很好地測評患者的工作能力。

2.2.2 數(shù)字分級量表(numerical rating scale, NRS)測評疼痛程度 讓患者從0～10中選擇一個數(shù)字以描述疼痛程度。

2.2.3 壓痛點數(shù)量 自制一個由4 kg啞鈴片及其中心空洞內(nèi)置的軟木塞組成的壓力器，軟木塞下端修整為邊長為1 cm的正方形底座，經(jīng)過多次訓練使得醫(yī)師檢查時拇指壓力與該簡易壓力器造成的人體壓力感覺基本保持一致，再由經(jīng)過訓練的醫(yī)師以約4 kg/cm2的壓力用拇指對診斷標準中的壓痛點部位進行檢查，記錄患者壓痛點數(shù)量。

3 結(jié)果

30例患者治療前后FIQ積分分別為(42.27±10.50)、(29.73±12.41)分，NRS評分分別為(5.57±1.23)、(3.27±1.30)分，壓痛點數(shù)分別為(13.87±1.89)、(9.03±3.23)。與治療前比較，治療后FIQ積分、NRS評分均顯著降低，壓痛點數(shù)顯著減少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4 討論

FMS是臨床常見疾病，除周身軀體慢性多發(fā)性疼痛外，精神癥狀及情感障礙也常常伴發(fā)，患者勞動力下降，痛苦程度高。目前西醫(yī)普遍認為這些癥狀與患者自身免疫功能及軟組織慢性損傷有關(guān)，臨床以抗抑郁類藥物及鎮(zhèn)痛藥物控制患者癥狀，達到改善生活工作狀態(tài)的目的，但由于該類藥物臨床不良反應(yīng)相對較大，患者往往依從性差，難以堅持服藥，導致臨床癥狀反復出現(xiàn)甚至加重。推拿在本病的治療中有著一定的優(yōu)勢，林強[4]曾經(jīng)對推拿治療FMS的機制做了分析，并證實推拿對FMS有一定的效果。王軍等[5]應(yīng)用通督推拿法主要操作于患者背部督脈及膀胱經(jīng)側(cè)線，用以貫通督脈陽氣，疏通四肢經(jīng)脈，調(diào)和臟腑治療本病31例，總有效率達96.8%。曾展鵬等[6]應(yīng)用整脊療法治療本病28例，主要應(yīng)用不同的脊柱整復手法調(diào)整偏歪的棘突，總有效率為96.43%。筆者曾應(yīng)用推拿結(jié)合內(nèi)熱針治療FMS患者，發(fā)現(xiàn)推拿結(jié)合內(nèi)熱針治療組疼痛改善程度優(yōu)于單純口服阿米替林組[7]。王錫友等[8]總結(jié)宮廷理筋手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗，認為該手法在膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療中可以改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力平衡，并能促進關(guān)節(jié)腔內(nèi)容物組織的修復，促使無菌性炎癥的加速吸收。關(guān)于手法改善本病的機制目前還不十分清楚，但手法鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究提示神經(jīng)遞質(zhì)的變化與其密切相關(guān)。薛立功[9]研究認為，體內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)在手法治療過程中在人體內(nèi)的濃度發(fā)生變化可以使得人體疼痛得到改善。王念宏等[10]通過觀察推拿手法對實驗性類風濕關(guān)節(jié)炎家兔疼痛的影響，得出手法鎮(zhèn)痛作用的中樞機制之一與內(nèi)源性阿片肽β-內(nèi)啡肽的釋放及八肽膽囊收縮素含量的變化趨于正常有關(guān)。林彩霞等[11]通過對軟組織損傷模型家兔的手法干預效果進行研究，結(jié)果提示推拿可以調(diào)節(jié)外周血β-內(nèi)啡肽及5-羥色胺含量，并能促進局部軟組織的損傷修復，從而達到鎮(zhèn)痛及治療損傷的目的。

宮廷理筋手法起源于清廷上駟院綽班處，經(jīng)劉壽山繼承并總結(jié)出理筋八法，分別為“拔、戳、捻、散、捋、順、歸、合”，用于治療筋傷疾病，療效顯著。根據(jù)《素問·長刺節(jié)論》中“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹”和“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”所描述的“肌痹”“筋痹”均與FMS癥狀相像，認為FMS病位屬于“筋”。“筋”是連接人體各部，負責運動的力量來源?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸白诮钪魇嵌麢C關(guān)?！薄峨s病源流犀燭·卷二十五》曰：“筋者也，所以束節(jié)絡(luò)骨絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運動者也?！倍敖睢币坏┌l(fā)生疾病，則會出現(xiàn)上面所述的“筋攣節(jié)痛，不可以行”的臨床表現(xiàn)。這種表現(xiàn)與FMS發(fā)病后患者的疼痛有著相似的地方，因此明確病位在“筋”，這也是選擇理筋手法作為本次臨床干預方法的依據(jù)。宮廷理筋手法以“輕柔透巧”為特點，是中國北方輕手法流派的代表，其手法秉承“剛?cè)嵯酀?，以柔為主；輕重結(jié)合，以輕為主”和“輕柔綿軟，外柔內(nèi)剛”的操作理念。

相比于其他應(yīng)用較多的整復類手法流派，宮廷理筋手法注重筋骨并重，重在治筋，患者更易接受且安全可靠，是治療FMS的有效手段。