楊帥帥，孫作成

(濰坊市人民醫(yī)院普外科，山東 濰坊 261500)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者接受腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)治療食管裂孔疝，其手術(shù)方式多樣，治療效果不一，近年來(lái)3D腹腔鏡應(yīng)用于臨床，其三維立體手術(shù)視野得到專(zhuān)家認(rèn)可。筆者就3D腹腔鏡食管裂孔疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)進(jìn)行研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)胃鏡下診斷明確的Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型食管裂孔疝,以及藥物治療無(wú)效的Ⅰ型疝；(2)食管裂孔疝已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥如食管炎、食管狹窄、Barrett 食管等。

1.2 一般資料

選取2012年3月至2016年5月于濰坊市人民醫(yī)院普外科接受3D腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)治療的食管裂孔疝患者53例，其中男23例，女30例，平均年齡(57.6±7.3)歲，Ⅰ型疝(滑動(dòng)型)21 例，Ⅱ型疝(裂孔旁疝)10 例，Ⅲ型疝(混合型)例13例，Ⅳ型(巨大型)9 例。本研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹆酥橥鈺?shū)。

1.3 手術(shù)方法

(1)體位：仰臥位，右側(cè)抬高30°，頭高腳低，雙腿分開(kāi)外展，“大”字形，術(shù)者位于病人兩腿之間；(2)置入腹腔鏡：于臍上穿刺置入10 mm 套管針(Trocar)，建立氣腹并作為腹腔鏡觀察孔，探查腹腔及食管裂孔大小，在腹腔鏡明視下，再做套管針穿刺，分別置入超聲刀、抓鉗、分離鉗等；(3)食管裂孔疝修補(bǔ)：超聲刀分離肝胃韌帶，沿食管周?chē)蚝蠓接坞x兩側(cè)膈肌腳，分離賁門(mén)后壁疏松組織，游離賁門(mén)后壁，將食管下拉，距食管裂孔5 cm，于食管后方將兩側(cè)膈肌腳縫合，縮小食管裂孔，保留裂開(kāi)上下徑2 cm，避免局部縫合過(guò)緊，應(yīng)用食管裂孔疝專(zhuān)用補(bǔ)片覆蓋在修補(bǔ)后的兩側(cè)膈肌腳上方，以釘合器固定補(bǔ)片，釘合于雙側(cè)膈肌腳及膈肌上，固定間距1.0 cm；(4)胃底折疊：修補(bǔ)固定后牽拉胃底從食管后方繞過(guò)，完成胃底折疊術(shù)(Nissen法、Toupet法或Dor法)發(fā)揮抗反流作用。觀察無(wú)活動(dòng)性出血及損傷，溫生理鹽水沖洗腹腔，放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

分別整理患者的以下指標(biāo)和數(shù)據(jù)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(胃食管穿孔、氣胸、吞咽困難、復(fù)發(fā))等患者資料。

2 結(jié)果

53例手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間(121.6±17.5) min，術(shù)中出血量(51.7±6.7) mL，術(shù)后住院時(shí)間(4.3±1.6) d，無(wú)胃食管穿孔、氣胸等并發(fā)癥，術(shù)后3例出現(xiàn)吞咽困難(Nissen法2例，Toupet法1例)，53例隨訪時(shí)間為24個(gè)月，隨訪率100%，49例患者臨床癥狀完全消失，4 例偶伴有反酸、燒心(Dor法2例，Toupet法2例)，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 3D腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)的可行性

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、高清放大視野等優(yōu)點(diǎn)，利于在小空間下開(kāi)展手術(shù)，達(dá)到疝復(fù)位、裂孔重建及抗反流的目的，逐漸成為治療食管裂孔疝的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]。目前歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會(huì)[3]認(rèn)為治療胃食管反流病的外科方法中，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)及胃底折疊手術(shù)是最重要、最成功的方法。本研究中，53例治療后有49例癥狀完全消失，4例癥狀得到部分改善，無(wú)手術(shù)治療無(wú)效病例，無(wú)復(fù)發(fā)病例，可見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)治療食管裂孔疝，可取得較好效果。

3.2 3D腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)的2D 腹腔鏡輸出的圖像是二維平面圖像，術(shù)者通過(guò)積累的經(jīng)驗(yàn)，平手感游離結(jié)構(gòu)組織，容易導(dǎo)致食管損傷及出血。3D腹腔鏡的高清三維立體視覺(jué)使術(shù)野更加接近真實(shí)，加強(qiáng)了手術(shù)者對(duì)術(shù)野深度的感知，利于組織的抓取、解剖、分離、止血、縫扎，降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)的精確性與安全性[4]。在2D腹腔鏡視野下，食管周?chē)M窄的操作空間使鏡頭容易因霧氣影響而模糊，需要扶鏡手反復(fù)拉伸或擦拭鏡頭，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，而在3D腹腔鏡視野下，立體感和縱深視野的強(qiáng)化可以避免鏡頭過(guò)近，減少了擦拭鏡頭的次數(shù)，術(shù)者能夠流暢地進(jìn)行手術(shù)。游離食管的側(cè)壁和后壁沿著食管的“外科平面”進(jìn)行，部分患者食管周?chē)尺B嚴(yán)重，傳統(tǒng)2D腹腔鏡，只能通過(guò)顯示器觀察食管間隙組織平面圖，憑經(jīng)驗(yàn)與手感游離食管周?chē)g隙，容易損傷食管和迷走神經(jīng)。3D腹腔鏡高清三維立體視野對(duì)間隙的辨認(rèn)更加清晰，立體的神經(jīng)纖維束在結(jié)締組織中異常突出，術(shù)者操作過(guò)程中容易對(duì)神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，顯著降低神經(jīng)誤損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 3D腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)的體會(huì)

(1)術(shù)前進(jìn)行食管測(cè)壓和24 h pH 監(jiān)測(cè)：食管測(cè)壓能夠反映食管的運(yùn)動(dòng)功能及食管下端括約肌壓力的變化情況。食管24 h pH 監(jiān)測(cè)是量化食管酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)，能客觀的判斷患者的反流情況。參考食管測(cè)壓與24 h pH 監(jiān)測(cè)，可提示術(shù)者行全包繞或部分包繞術(shù)。胃底折疊包括Nissen 360°胃底折疊術(shù)即胃底對(duì)食管的360°全包繞；Toupet法即胃底對(duì)食管側(cè)后方的270°包繞；Dor法：將胃底縫至右側(cè)膈肌腳同定2～3針，左側(cè)與左膈肌腳固定1～2針。我們建議對(duì)于年齡<65歲，術(shù)前為重度胃食管反流且食管測(cè)壓顯示運(yùn)動(dòng)功能良好者行Nissen胃底折疊術(shù)；中度胃食管反流或食管運(yùn)動(dòng)功能欠協(xié)調(diào)者行Toupet胃底折疊術(shù)；對(duì)于年齡>65歲或術(shù)前為輕度胃食管反流或食管運(yùn)動(dòng)功能差者行Dor胃底折疊術(shù)；對(duì)于全身情況稍差而又無(wú)明顯胃-食管反流癥狀者僅行裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。本研究中行Nissen 胃底折疊術(shù)17例，Toupet 24例，Dor 12 例，Nissen法2例出現(xiàn)吞咽困難，1例1月后自行緩解，另1例術(shù)后3個(gè)月仍有吞咽困難，行胃鏡下擴(kuò)張治療后癥狀緩解，Toupet法1例術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，1個(gè)月后自行緩解，起到了很好的抗反流效果。臨床工作中應(yīng)當(dāng)針對(duì)每例患者的具體特點(diǎn)選擇適合的術(shù)式。

(2)充分游離胃周組織，保證在無(wú)張力的狀態(tài)下包繞食管，如果胃周的固定組織游離不充分，其包繞的張力可能會(huì)過(guò)大，當(dāng)進(jìn)食時(shí)延展性不好，容易造成術(shù)后頑固性的食管梗阻，或縫合線撕脫導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

(3)補(bǔ)片的使用可考慮膈肌腳的解剖結(jié)構(gòu)和疝環(huán)面積，當(dāng)食管裂孔疝環(huán)面積≥ 4 cm2，膈肌腳肌肉菲薄、膈肌腳縫合后張力較高，使用補(bǔ)片效果較好，當(dāng)裂孔疝環(huán)面積≤ 4 cm2時(shí)，膈肌腳肌束厚實(shí)、粗大，可單純修補(bǔ)[5-6]。本文中53例患者，38例使用補(bǔ)片，15例未用補(bǔ)片，未用補(bǔ)片患者疝環(huán)面積<4 cm，且膈肌腳肌束厚實(shí)、粗大，所有患者術(shù)后隨訪2年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。在應(yīng)用補(bǔ)片時(shí)，注意：(1)補(bǔ)片對(duì)食管的包繞不宜過(guò)緊，禁止補(bǔ)片對(duì)食管行環(huán)周包繞，應(yīng)保證食物在食管內(nèi)自由通過(guò)[7]；(2)補(bǔ)片縫合固定要牢靠，補(bǔ)片邊緣超過(guò)疝環(huán)邊緣至少2 cm，釘合間距一般在5 mm左右；(3)食管和胃底應(yīng)與膈肌腳充分固定，避免食管上下滑動(dòng)摩擦補(bǔ)片；(4)補(bǔ)片不要直接與食管接觸，應(yīng)間隔已折疊的胃底。

綜上所述，3D腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，可有效緩解食管裂孔疝及胃食管反流癥狀。

[1] LAMB PJ,MYERS JC,JAMIESON GG,et al．Long-term outcomes of revisional surgery following laparoscopic fundoplication[J]．Br J Surg，2009，96(4):391-397．

[2] VARELA JE，HINOJOSA MW，NGUYEN NT．Laparoscopic improves perioperative outcomes of antireflux surgery at US academic centers[J]．Am J Surg，2008，196(6):989-993．

[3] FUCHS KH，BABIC B，BREITHAUPT W，et al.EAES recommendations for the management of gastroesophageal reflux disease[J].Surg Endosc，2014，28(6):1753-1773．

[4] 所劍 張洋 李偉.3D高清腹腔鏡在低位直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].Chin J Dig Surg，2016,15(9):878-881.

[5] 鄭亞杰，田文，馬冰，等．老年食管裂孔疝的腹腔鏡治療[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2012，14(2):112-114．

[6] 褚海波，徐永波，仇明，等．腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)巨大食管裂孔疝[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011，4(4)：265-268．

[7] 吳繼敏.食管裂孔疝診治中應(yīng)重視的幾個(gè)問(wèn)題[J].臨床外科雜志，2013，21(6):419-421.