穆景頌 倪朝民

1 病史摘要

患者，男性，69歲，2017年10月13日突發(fā)頭痛、不能言語(yǔ)，無(wú)四肢抽搐及大小便失禁，立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，送醫(yī)途中逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)。急診頭顱CT檢查：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量>30 mL，占位效應(yīng)明顯，側(cè)腦室受壓。完善術(shù)前檢查，急診在全麻下行“左側(cè)額顳開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。2017年10月17日因肺部感染、主動(dòng)咳痰差，行氣管切開(kāi)術(shù)。病情平穩(wěn)后于2017年11月10日轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院康復(fù)治療，2017年11月17日出現(xiàn)血壓下降，考慮感染性休克，轉(zhuǎn)回ICU給予抗感染、升壓、補(bǔ)液等處理，后血壓恢復(fù)正常，應(yīng)家屬要求，于2017年11月28日轉(zhuǎn)入安徽省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療。

康復(fù)評(píng)定：①意識(shí)狀態(tài)：格拉斯格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分9分(E4M4V1)。②言語(yǔ)及認(rèn)知功能：患者昏迷，言語(yǔ)及認(rèn)知檢查無(wú)法進(jìn)行。③吞咽功能：飲水試驗(yàn)e級(jí)

(重度障礙)，吞咽能力分級(jí)1級(jí)。④運(yùn)動(dòng)功能(Brunnstrom分期)：右上肢-手-下肢均為Ⅱ期，左側(cè)肢體不自主活動(dòng)，無(wú)法判定分期；改良Ashworth痙攣分級(jí)：右側(cè)肱二頭肌1級(jí)，右側(cè)股四頭肌0級(jí)，左側(cè)肢體肌張力不高。⑤平衡功能(三級(jí)平衡檢測(cè)法)：臥床，不能坐站。⑥步行功能：不能步行，Hoffer步行能力分級(jí)Ⅰ級(jí)。⑦日常生活活動(dòng)能力：Barthel指數(shù)評(píng)分0分，日常生活完全依賴。⑧社會(huì)參與能力受限。

入院后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，積極防治并發(fā)癥(肺部感染、右下肺不張、雙側(cè)胸腔積液、尿路感染、低蛋白血癥、低鈉血癥，以及可能出現(xiàn)的壓瘡、下肢靜脈血栓、肺栓塞、二重感染、應(yīng)激性潰瘍、腸道功能紊亂、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等)，針對(duì)各項(xiàng)功能障礙開(kāi)展康復(fù)治療。藥物上給予降壓、止咳化痰、霧化吸入、氣道濕化、輸注白蛋白、維持水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等；康復(fù)治療上給予翻身拍背排痰、呼吸功能訓(xùn)練、促醒治療(多種感覺(jué)刺激、電刺激、針灸推拿等)、吞咽訓(xùn)練、癱瘓肢體被動(dòng)活動(dòng)及關(guān)節(jié)擠壓、體位適應(yīng)性訓(xùn)練等。

經(jīng)積極治療后，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)狀況稍有改善，GCS評(píng)分11分，患者可遵從簡(jiǎn)單指令，可通過(guò)姿勢(shì)回答是或否，有目的性的行為；四肢無(wú)明顯關(guān)節(jié)攣縮，右側(cè)下肢出現(xiàn)輕微主動(dòng)活動(dòng)，Brunnstrom分期：右上肢-手-下肢為Ⅱ-Ⅱ-Ⅲ期；可輔助下床邊坐。住院4周后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

腦卒中病情平穩(wěn)可轉(zhuǎn)至同級(jí)醫(yī)院康復(fù)診療，在康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療過(guò)程中若出現(xiàn)不能處理的其他病癥，可轉(zhuǎn)同級(jí)醫(yī)院相關(guān)?？浦委?，病情穩(wěn)定需轉(zhuǎn)回康復(fù)醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療；若出現(xiàn)本級(jí)醫(yī)院不能處理的疑難功能障礙，可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院康復(fù)診療，功能障礙穩(wěn)定或改善后，需轉(zhuǎn)回下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)診療[1]。該病例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療過(guò)程中出現(xiàn)感染性休克，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，ICU治療結(jié)束后，由于合并意識(shí)障礙等疑難功能障礙，遂轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院康復(fù)診療。

重癥腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥有癲癇、肺部感染、肺不張、胸腔積液、下肢靜脈血栓、肺栓塞、心功能不全、尿路感染、泌尿系結(jié)石、壓瘡、應(yīng)激性潰瘍、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等，針對(duì)上述并發(fā)癥，需積極進(jìn)行相應(yīng)處理。特別是合并意識(shí)障礙的腦卒中患者，不能通過(guò)言語(yǔ)及表情發(fā)現(xiàn)存在的不適癥狀，需24小時(shí)生命體征監(jiān)護(hù)。

本病例存在意識(shí)障礙，意識(shí)恢復(fù)是其他功能恢復(fù)的基礎(chǔ)。對(duì)該病例應(yīng)提倡高強(qiáng)度多種感覺(jué)刺激，包括疼痛、壓力、觸覺(jué)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等。每天播放患者昏迷前喜歡的音樂(lè)，家人盡量多說(shuō)患者喜歡的內(nèi)容給患者聽(tīng)，同時(shí)觀察患者的面部表情、脈搏、呼吸、睜眼等變化，從而了解患者對(duì)聲音刺激的反應(yīng)，盡量挑選患者反應(yīng)強(qiáng)烈的聲音播放。同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)擠壓、肢體被動(dòng)活動(dòng)等，通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)肌肉的本體感覺(jué)采用適宜的手法刺激，改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。在意識(shí)障礙早期，還可采用高壓氧治療，有利于改善腦供血，部分糾正腦組織缺氧狀態(tài)。本病例還存在心肺耐力下降、吞咽障礙、右側(cè)肢體癱瘓等功能障礙，可以進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、吞咽治療、神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)、電刺激治療、中國(guó)傳統(tǒng)療法等促進(jìn)上述功能的恢復(fù)[2]。

經(jīng)過(guò)積極的康復(fù)治療，該患者病情平穩(wěn)，相關(guān)臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常，可轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。目前全省的二級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科或二級(jí)康復(fù)?？漆t(yī)院相對(duì)缺乏，且診治能力較薄弱，對(duì)此類患者接收能力較差，而這些重癥患者轉(zhuǎn)至家庭或社區(qū)康復(fù)的可能性較小，導(dǎo)致其長(zhǎng)期滯留在三級(jí)綜合醫(yī)院，造成醫(yī)療費(fèi)用增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)。因此，只有加大二級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)和建設(shè)投入，才能更好地實(shí)施重癥腦卒中分級(jí)康復(fù)診療。

[1] 王學(xué)東.安徽省常見(jiàn)病分級(jí)診療指南解讀[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2015：201.

[2] 倪朝民.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：15.

思考題

1.重癥腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥包括( )

A 肺部感染 B 尿路感染 C 低血壓

D 下肢靜脈血栓 E 壓瘡

2.重癥腦卒中患者常見(jiàn)的功能障礙包括( )

A 意識(shí)障礙 B 心肺功能下降 C 吞咽障礙

D ADL受限 E 社會(huì)參與能力受限