李 嘉 馬 文 童秋瑜 沈衛(wèi)東

卵巢儲備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和其發(fā)育成熟生成優(yōu)質(zhì)卵泡的能力，反映女性的生育潛能。近年來，隨著內(nèi)外環(huán)境因素的影響及女性生育年齡的推遲，越來越多的女性因卵巢儲備功能低下(diminished ovarian reserve，DOR)引起不孕。據(jù)文獻(xiàn)[1-2]報道，DOR在人群中的發(fā)病率為10%左右。因此，盡早、精確地評估卵巢儲備功能，為患者提供合理的建議、選擇合適的治療方案，具有重要意義。本文就卵巢儲備功能評估方法的研究進(jìn)展作一綜述。

1 月經(jīng)模式

年齡、月經(jīng)史和既往病史是婦科疾病診斷中的重要信息來源。年齡一直被認(rèn)為是預(yù)測卵巢儲備功能、評估卵子質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。卵巢儲備功能會隨著年齡的增大而減退，32歲以后加速減退，37歲以后卵巢儲備功能則急劇下降[3]。DOR的病因很多，人工流產(chǎn)術(shù)、促排卵治療、子宮內(nèi)膜異位癥病史及其手術(shù)史等是DOR的高危發(fā)病因素[4]。月經(jīng)模式是女性內(nèi)分泌的外在表現(xiàn)，其對卵巢功能的預(yù)示作用逐漸被重視。

月經(jīng)模式的改變是卵巢功能衰退的標(biāo)志[5-6]。研究[6]認(rèn)為，月經(jīng)紊亂對卵巢儲備功能減退具有預(yù)示作用。何淑明等[7]對282例育齡婦女的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂婦女的卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、FSH/LH比值、竇卵泡計數(shù)(antral follicle counting，AFC)均存在異常，提示其卵巢儲備功能可能已經(jīng)下降。在對經(jīng)量減少、經(jīng)量增多、月經(jīng)周期縮短及周期延長4種類型的月經(jīng)紊亂進(jìn)行比較時發(fā)現(xiàn)，周期縮短組FSH均值最高[(11.28±11.50)mIU/mL)]、AFC數(shù)目減少最明顯，提示周期縮短的育齡期婦女卵巢儲備功能下降程度相對嚴(yán)重[7]。黃金臺等[8]將月經(jīng)規(guī)則與月經(jīng)周期改變(包括周期縮短或延長、周期不規(guī)則超過3個月以上者，可伴月經(jīng)量過少、過多或正常)的生育期婦女分別設(shè)為對照組與觀察組，進(jìn)行卵泡早期FSH檢測及克羅米芬刺激試驗(clomiphene citrate challenge test，CCCT)，發(fā)現(xiàn)研究之初兩組的FSH平均值無明顯差異，觀察組的CCCT陽性率較對照組明顯升高；2年后隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組的FSH值10～20 mIU/mL、FSH>20 mIU/mL病例數(shù)較對照組明顯高；CCCT陽性組FSH 值>20 mIU/mL病例數(shù)明顯高于陰性組，提示月經(jīng)周期的改變較FSH的異常能更早地反映卵巢儲備功能的減退。Gizzo等[9]研究認(rèn)為，年齡>35歲，月經(jīng)周期縮短可作為卵巢儲備功能降低的標(biāo)志；年齡≤35歲，月經(jīng)周期的延長則提示有出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)的風(fēng)險。

但有關(guān)研究[10-11]認(rèn)為，DOR患者僅出現(xiàn)卵泡數(shù)量減少，月經(jīng)周期一般較規(guī)律。賴愛鸞等[12]認(rèn)為，月經(jīng)模式的改變是反映卵巢儲備力下降、卵巢功能老化的敏感指標(biāo)。但在月經(jīng)模式改變的初期，卵泡密度與抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)同步下降，其密度幾乎為0，提示月經(jīng)周期規(guī)律的女性，一旦出現(xiàn)月經(jīng)模式的改變，其卵巢儲備功能可能已近耗竭，生育概率極小。

2 抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)

AMH是轉(zhuǎn)化生長因子-β家族的一員，主要由竇前卵泡和少量竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌并釋放于卵泡腔內(nèi)的糖蛋白，其水平能夠反映原始卵泡池的儲備狀況，且能在外周循環(huán)中檢測到。隨著年齡增大，AMH水平下降，提示卵泡池縮小，絕經(jīng)后女性的外周血AMH值低于檢測范圍。AMH被認(rèn)為是預(yù)測卵巢儲備功能的黃金指標(biāo)[13]。研究[14]表明，根據(jù)年齡和AMH值可估算出患者的絕經(jīng)年齡。一項前瞻性研究[15]發(fā)現(xiàn)，AMH≤1 ng/mL時，提示卵巢儲備功能下降。且AMH不受FSH的調(diào)節(jié)，也不受月經(jīng)周期的影響，為臨床檢測和診斷提供了方便。

隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)AMH 存在波動性。在1個月經(jīng)周期內(nèi)AMH的波動較少，但從卵泡期到黃體期仍有下降的趨勢。通過比較發(fā)現(xiàn)，妊娠、長期服用避孕藥、吸煙等都有可能降低AMH水平，但目前仍缺乏大量研究證實[16]。Depmann等[17]探討AMH對自然絕經(jīng)年齡的預(yù)測價值發(fā)現(xiàn)，吸煙對AMH水平有影響，AMH水平隨著年齡的增長而下降，排出年齡和吸煙因素后，AMH可作為預(yù)測自然絕經(jīng)年齡的獨(dú)立指標(biāo)。

對于有卵巢手術(shù)史的患者，AMH水平的下降并不代表卵巢儲備功能的下降，也不能根據(jù)AMH水平預(yù)測患者的生育能力。Lind等[18]觀察60例卵巢囊腫剝除術(shù)的育齡期女性發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后2年內(nèi)，AMH水平持續(xù)降低(術(shù)前2.7 μg/L，術(shù)后半年2.0 μg/L，術(shù)后2年1.1 μg/L)，其中，成功受孕的患者與受孕失敗患者的AMH水平變化情況無明顯差異，提示卵巢囊腫剝除術(shù)后AMH水平下降并不代表生育能力的下降。Vignali等[19]發(fā)現(xiàn)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫行腹腔鏡手術(shù)的患者，術(shù)后AMH水平可以暫時性的降低，術(shù)后12個月AMH水平完全恢復(fù)到正常。

但對于因腫瘤接受化療的患者，AMH水平可作為反映卵巢儲備功能受損情況的標(biāo)志物。研究[20]顯示，患生殖系統(tǒng)腫瘤且接受化療的患者，AMH水平較未行化療的患者明顯降低。據(jù)報道[21]，化療前AMH水平>2 μg/L的患者，化療后AMH水平每月增加11.9%，而化療前AMH≤2 μg/L的患者，化療后AMH水平每月僅增加2.6%，提示化療前AMH水平低的患者化療后卵巢儲備功能恢復(fù)較差。

3 竇卵泡計數(shù)(antral follicle count，AFC)及卵巢體積(ovarianvolume,OV)

AFC和OV也是國際上廣為應(yīng)用的評估卵巢儲備功能的指標(biāo)[10-11]。AFC是早卵泡期(月經(jīng)第3天)在經(jīng)陰道B超下計數(shù)的雙側(cè)卵巢的竇卵泡數(shù)。以直徑2～10 mm為計入標(biāo)準(zhǔn)，其中，直徑2～6 mm為小竇卵泡，>6 mm為大竇卵泡。有研究[23]認(rèn)為，2～6 mm的小竇卵泡數(shù)目能更直接地反映卵巢儲備功能，尤其在AFC≤9個時，對預(yù)測卵巢低反應(yīng)具有較高的敏感度(84%)和特異度(79%)。王俊霞等[24]通過對5 865例IVF/ICSI-ET患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)AFC是評估卵巢儲備功能的良好指標(biāo)，其預(yù)測卵巢儲備功能的界值為10個。

OV的計算公式：長×寬×高×0.52，即測量卵巢三個平面所得的最大縱徑、前后徑和橫徑之積×0.52。平均OV為受檢者雙側(cè)OV的均值。運(yùn)用3D超聲檢測時，檢測者之間及檢測者個人的誤差都可達(dá)到最小化。研究[23]顯示，OV<3 cm3或卵巢每個平面的平均直徑<2 cm對診斷卵巢低反應(yīng)的特異性較高(80%～90%)，但敏感性卻存在較大差異(11%～80%)。另外Karakus等[25]的研究肯定了剖宮產(chǎn)術(shù)中測定的原位OV對DOR潛在風(fēng)險的預(yù)測價值。但需注意的是，OV的檢測不適用于合并有多囊卵巢綜合征、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢囊腫等患者。

4 FSH

FSH是垂體受下丘腦促性腺激素釋放激素刺激而釋放的性激素，同時受雌激素和抑制素B(inhibin B，INH-B)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。卵巢功能正常時，足量的卵泡可分泌出足量的E2和INH-B，對垂體有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，維持FSH水平在正常范圍；當(dāng)卵泡池變小時，E2和INH-B水平降低，負(fù)反饋調(diào)節(jié)減弱，垂體釋放FSH增多，也就形成了早卵泡期的FSH抬高。而增高的FSH水平刺激卵泡快速生長，進(jìn)一步導(dǎo)致雌激素水平升高、卵泡期縮短和生理周期縮短。因此，基礎(chǔ)FSH水平是反映卵巢功能的指標(biāo)之一，也是臨床最常用的評估指標(biāo)[26]。

研究[10]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SH用于卵巢儲備的評估也有其局限性。FSH在周期內(nèi)具有波動性，檢測需以早卵泡期為準(zhǔn)，即月經(jīng)來潮的第2～4天。FSH在周期間也具有波動性，所以，單次檢測結(jié)果并不具預(yù)測價值，持續(xù)性的FSH水平升高才提示卵巢早衰。另外，對于FSH預(yù)測卵巢儲備功能下降的臨界值的設(shè)定也有不同的認(rèn)識。一般認(rèn)為，基礎(chǔ)FSH>10 mIU/L，則提示卵巢低反應(yīng)，但其敏感性變異較大(10%～80%)，設(shè)置較高的臨界值可提高檢測的特異性，但會降低敏感性，對不孕癥的敏感性則更低[27]。

5 INH-B

INH-B是由竇前卵泡和竇卵泡分泌的糖蛋白類激素，隨著年齡增大，卵母細(xì)胞數(shù)目減少，INH-B水平下降。INH-B對FSH具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，INH-B的下降是先于FSH增高的，能更早的反應(yīng)卵巢儲備功能的減退。但是，INH-B水平受GnRH和FSH的影響，在月經(jīng)周期內(nèi)和月經(jīng)周期間都具有較大的波動性，所以不作為常規(guī)的卵巢儲備評估指標(biāo)[28]。

6 其他

6.1 白細(xì)胞介素21(interleukin-21，IL-21) 有研究[29]顯示，30%以上的特發(fā)性卵巢功能不全患者涉及自身免疫機(jī)制。有研究[30-31]顯示，卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群及其相關(guān)細(xì)胞因子水平存在異常，認(rèn)為POF與細(xì)胞免疫功能異常密切相關(guān)。

IL-21是CD4+T淋巴細(xì)胞亞群分泌的一類細(xì)胞因子，與T細(xì)胞功能密切相關(guān)。蔡慧華等[32]收集 POF患者24例、DOR患者15例以及健康育齡女性18例，檢測血清 IL-21 水平，并與FSH、AMH等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)POF和DOR患者血清IL-21水平均較對照組明顯升高，提示IL-21 可能參與POF的發(fā)病過程，有望成為預(yù)測早期POF的新指標(biāo)。

6.2 沉默信息調(diào)節(jié)因子2(Sirtuin2，SIR2)相關(guān)酶類 SIR2是一個普遍存在于各類生物體內(nèi)的基因，其蛋白即SIR2相關(guān)酶類，為Sirtuins家族成員之一，具有調(diào)節(jié)新陳代謝、細(xì)胞繁殖、基因穩(wěn)定等多種作用，與哺乳動物的衰老及衰老相關(guān)疾病等具有相關(guān)性。SIR2在哺乳動物中存在7個同源基因，其相關(guān)酶類1-7即sirtuin1-7(SIRT1-7)[33]。目前，國內(nèi)外對SIRT1與卵巢關(guān)系的研究較多，認(rèn)為SIRT1能夠調(diào)控卵泡的募集、發(fā)育及閉鎖，在卵巢衰老中發(fā)揮重要作用[34-35]。Zhang等[36]則以將不同年齡的鼠造模成熱限制鼠及化療鼠為對象進(jìn)行研究，探索卵巢功能與去乙?；副磉_(dá)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，SIRT1、SIRT3和SIRT6都與原始卵泡數(shù)呈正相關(guān)、與卵巢儲備密切相關(guān)，可能是檢測卵巢儲備功能的標(biāo)志物。

6.3 脆性X智力低下1基因(fragile X mental retardation 1，F(xiàn)MR1) FMR1基因又稱家族性智力低下基因，位于染色體Xq27.3，該基因1號外顯子5’非編碼區(qū)CGG三核苷酸重復(fù)序列數(shù)目的變化與多種疾病的發(fā)生相關(guān)，其中，前突變或中間重復(fù)序列可能導(dǎo)致卵巢早衰[37]。Gleicher等[38]研究發(fā)現(xiàn)，攜帶FMR1突變雜合型基因的女性較攜帶野生型和突變純合型FMR1基因的女性卵巢儲備功能下降更快。FMR1基因是具有潛能的篩查工具，可用以發(fā)現(xiàn)具有卵巢早衰高遺傳風(fēng)險的女性。

7 聯(lián)合檢測

并沒有哪一項指標(biāo)具有100%的敏感性和特異性，臨床中常運(yùn)用生化指標(biāo)和形態(tài)學(xué)指標(biāo)來提高預(yù)測卵巢儲備功能的準(zhǔn)確性。AMH和AFC被認(rèn)為是最佳的評估指標(biāo)。但有研究[10-11 ]認(rèn)為，一些指標(biāo)的聯(lián)合檢測效力僅稍優(yōu)于單一測試。由于研究中所用的評估指標(biāo)及其設(shè)定界值的異質(zhì)性，聯(lián)合檢測的評估效力與單一指標(biāo)相比并無明顯提高。而且，聯(lián)合檢測使得如何去評定患者的卵巢儲備情況變得更復(fù)雜，也提高了篩查的成本，最佳的聯(lián)合檢測方法還有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。

8 結(jié)語

臨床醫(yī)學(xué)需要經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的預(yù)測指標(biāo)來評估卵巢儲備功能，年齡、既往病史和月經(jīng)模式是較易獲得的首要資料，AMH和AFC是目前被認(rèn)為較有效的檢測指標(biāo)，聯(lián)合檢測的意義還有待進(jìn)一步研究確定，IL-21、SIRT1等更多新檢測指標(biāo)的評估價值正在探討之中，未來基因檢測也可能加入到常規(guī)的卵巢儲備功能篩查中來。

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