劉琴，馮習(xí)坤

(中國(guó)人民解放軍第一六九醫(yī)院藥械科，湖南 衡陽(yáng) 421000)

星座鏈球菌為人體正常寄居菌群, 對(duì)人一般不致病。本院收治了1例由該菌引起的肺部感染合并血流感染，隨后又并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者，女，56歲，因“反復(fù)口干、眼干23年，咳嗽、咯痰3 d，高熱1 d”于2016年3月29日入我院消化內(nèi)科。患者曾多次在我院及外院住院，診斷為“上消化道出血、胃竇潰瘍(A)、混合結(jié)締組織疾病(干燥綜合征、原發(fā)性膽汁性肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、門脈高壓癥、門脈高壓性胃病、十二指腸球部潰瘍(S2)等，經(jīng)對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后服用一段時(shí)間“強(qiáng)的松、甲氨蝶呤”，自覺穩(wěn)定后停藥，此次發(fā)病前已停藥3月余?；颊? d前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，當(dāng)時(shí)未作特殊處理。近1 d來(lái)患者出現(xiàn)納差、乏力、發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.5 ℃，無(wú)腹痛、便血，門診以“混合結(jié)締組織疾病、上呼吸道感染”收入。檢體：T：40.2 ℃，R：22次/分，P：136次/分，BP：110/70 mmHg，W：46 kg。貧血貌，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不腫大，左肺聽診呼吸音粗，可聞及少量干濕性羅音，腹軟，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，腹水征可疑，腸鳴音4～5次/分鐘。輔檢：胸部CT示左肺斑片狀高密度影內(nèi)見空氣支氣管征；腹部彩超示肝硬化、脾大、腹腔積液、膽囊繼發(fā)改變、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)靜脈低回聲團(tuán)(考慮栓子形成)；胃鏡示食管靜脈重度曲張。血常規(guī)：白細(xì)胞15.64×109·L-1、中性粒細(xì)胞0.874、血紅蛋白81 g·L-1、血小板69×109·L-1；肝功能示:總膽紅素37.7 μmol·L-1、直接膽紅素39.8 μmol·L-1、白蛋白24.4 g·L-1；凝血功能：凝血酶原時(shí)間17.1 s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.41 INR、部分凝血活酶時(shí)間57.2 s，D-二聚體1.34 mg·L-1；血免疫球蛋白三項(xiàng)：IgA 751 mg·dL-1，IgG 1 030 mg·dL-1，IgM 101 mg·dL-1；多項(xiàng)自身抗體檢測(cè)陽(yáng)性；血沉53 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白21.1 mg·dL-1、血清降鈣素原 17.83 μg·L-1。立即組織全院相關(guān)科室會(huì)診，診斷混合結(jié)締組織病，肝硬化、脾功能亢進(jìn)、合并肺部感染(傾向大葉性肺炎，真菌感染診斷依據(jù)不足，免疫性肺炎診斷依據(jù)不足)。治療上予抑酸、小劑量激素、營(yíng)養(yǎng)劑等對(duì)癥支持，左氧氟沙星(0.3 g，靜脈滴注，每天2次)聯(lián)合頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉(2.0 g，靜脈滴注，每12小時(shí)一次)抗感染。入院后第4天患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀，血壓波動(dòng)在85～115/55～70 mmHg，需血管活性藥物維持，考慮感染中毒性休克。抽腹水送檢，復(fù)查見外周白細(xì)胞(12.54×109·L-1)、C反應(yīng)蛋白(11.1 mg·dL-1)及血清降鈣素原(11.79 μg·L-1)均有所下降，提示前期抗感染治療顯效。血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：培養(yǎng)出星座鏈球菌，對(duì)青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類、克林霉素、四環(huán)素等均敏感。臨床藥師會(huì)診考慮患者基礎(chǔ)狀況差，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，現(xiàn)生命體征不穩(wěn)，感染(肺部、血流、腹腔)嚴(yán)重，考慮星座鏈球菌為致病菌的可能性較大(不排除合并了其他致病菌)，故建議更換抗感染方案為大劑量青霉素(240萬(wàn)U，靜脈滴注，每8小時(shí)一次)聯(lián)合左氧氟沙星(0.6 g，靜脈滴注，每天1次)?；颊呶丛俪霈F(xiàn)發(fā)熱，4月4日血壓恢復(fù)，腹水檢查提示為滲出液，微生物培養(yǎng)為陰性，臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，于4月12日趨于基本正常?？紤]患者情況好轉(zhuǎn)，于16日調(diào)整方案為阿莫西林克拉維酸鉀(312.5 mg，口服，每天3次)用至25日停藥，復(fù)查肺部CT見病灶基本吸收，患者于27日好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

星座鏈球菌屬于米勒鏈球菌群，該菌群包括星座鏈球菌、中間鏈球菌和咽峽炎鏈球菌3種，是存在于口腔、咽喉、胃腸道及泌尿生殖道的正常菌群，對(duì)人體致病力弱。但當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或與其他細(xì)菌共同感染時(shí), 其毒力顯著增強(qiáng)。近年來(lái)，米勒鏈球菌群逐漸成為引起機(jī)體化膿性感染的重要病原體之一，國(guó)內(nèi)外均有少量零星報(bào)道[1-4]。

本例患者已有自身免疫系統(tǒng)疾病史，長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，基礎(chǔ)情況非常差，具有感染該菌的條件。發(fā)病后病情進(jìn)展迅速，4 d時(shí)間先后出現(xiàn)肺部感染、血流感染和腹腔感染。前期經(jīng)驗(yàn)性治療所用藥物具有針對(duì)性，但仍未能有效阻止病情進(jìn)展，一方面是由于患者自身?xiàng)l件差抵抗力低下，另一方面，抗菌藥物的用法用量上也存在一定不足。經(jīng)綜合分析且獲得明確病原菌后，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，針對(duì)該菌的生物特性，及時(shí)應(yīng)用大劑量敏感的抗菌藥物(青霉素)是關(guān)鍵。由于患者存在原發(fā)性膽汁性肝硬化，腹腔積液，而后發(fā)生的自發(fā)性腹膜炎，可能是血流播散引起，也可能是由其他腸道細(xì)菌移位所致，比如大腸埃希菌[5]，故仍保留了左氧氟沙星；患者情況好轉(zhuǎn)后，序貫治療，改為口服阿莫西林克拉維酸鉀。

星座球菌屬于化膿性鏈球菌的一種，文獻(xiàn)報(bào)道的星座鏈球菌引起的化膿性感染的治療時(shí)間一般為4～6周。改為口服藥物后患者家屬認(rèn)為病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)欲停藥，經(jīng)臨床藥師充分講解與勸說(shuō)后，該患者堅(jiān)持應(yīng)用有效抗菌藥物總療程達(dá)4周，雖然療程較長(zhǎng)，但預(yù)后較好。部分學(xué)者[6]對(duì)該菌群進(jìn)行藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其對(duì)青霉素的敏感度非常高；2016年上半年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)告(其官方微信發(fā)布)顯示溶血性鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率很低，臨床經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)，選用大劑量青霉素治療敏感的鏈球菌屬(株)是有效的。