范羽飛,鄭雪梅

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210006)

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)是指靜息狀態(tài)下經(jīng)右心導(dǎo)管測(cè)得的平均肺動(dòng)脈壓≥25 mmHg的一種病理生理狀態(tài)[1]，臨床表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性升高，導(dǎo)致患者血管重構(gòu)、右心肥大、心功能衰竭甚至死亡[2]，其患病率約為(15～52)/100萬， 每年的病死率高達(dá)15%[3]。遺憾的是PAH一直缺乏有效的治療手段，雖然近年來新靶點(diǎn)治療藥物層出不窮，但費(fèi)用昂貴治療效果也有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。我院陳紹良教授首創(chuàng)的經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)(percutaneous pulmonary artery denervation，PADN)主要是通過自主研制[4]的消融導(dǎo)管(專利號(hào)：201220594880)對(duì)主肺動(dòng)脈末端及其分叉處的神經(jīng)進(jìn)行射頻消融，從而廢除肺動(dòng)脈壓力感受器的壓力反應(yīng)，降低肺動(dòng)脈壓力。判定為血流動(dòng)力學(xué)成功的標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后即刻肺動(dòng)脈平均壓下降10%以上，且術(shù)中未發(fā)生任何顯著并發(fā)癥[5]。PADN自2012年通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)在PAH治療上的有效性后，又成功應(yīng)用于21例特發(fā)性PAH藥物治療效果不佳的患者，再次驗(yàn)證了該項(xiàng)治療方法的安全性和有效性，為PAH治療開辟了新道路[2]。筆者就92例成功完成PADN的PAH患者護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 一般資料

2012年4月至2015年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院成功完成PADN的PAH患者92例，男性36例，女性56例，年齡(50±13)歲，按照WHO肺動(dòng)脈高壓分類PAH(1組)52例(56.5%)其中：特發(fā)性PAH26例、繼發(fā)性結(jié)締組織病15例、先天性心臟病外科修補(bǔ)術(shù)后11例；PAH(2組)26例(28.3%)其中：心肌梗死20例、擴(kuò)張型心肌病6例；慢性血栓栓塞性PAH外科術(shù)后14例(15.2%)。82例(89.1%)患者需要聯(lián)合用藥，80例(87%)患者WHO心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，74例(80.4%))患者執(zhí)行過氧療，50例(54.3%)患者伴有心包積液。92例患者均順利完成手術(shù)，PADN平均時(shí)間22(11～38) min。在消融過程中，64例患者(69.6%)主訴胸痛，19例(20.7%)主訴胸悶不適，4例(4.3%)注射芬太尼后癥狀緩解，其余患者均能耐受這種不適癥狀，無需給予鎮(zhèn)靜或止痛劑。3例患者(3.3%)因?yàn)樾g(shù)中出現(xiàn)難以耐受的呼吸困難，在2～4 d后再次嘗試第二次PADN。術(shù)后1 h 42例患者(46%)主訴胸痛，疼痛數(shù)字評(píng)分(2.4±0.6)分，24 h后4例患者(4.3%)主訴胸部不適，均在術(shù)后2～5 h癥狀緩解，未使用藥物鎮(zhèn)痛。術(shù)后4例患者發(fā)生室上性心動(dòng)過速，2例患者發(fā)生房顫，使用抗心律失常藥物后均恢復(fù)竇性心律，1例患者發(fā)生室性心動(dòng)過速行電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)。92例患者均安全出院， 術(shù)后隨訪1年，94%的患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)取得成功，運(yùn)動(dòng)能力、心臟功能獲得顯著改善，PAH相關(guān)事件及死亡減少。本研究符合倫理學(xué)原則，患者或其近親屬均簽署了知情同意書。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1護(hù)理評(píng)估 評(píng)估患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、生命體征、有無咳嗽咯血、水腫、呼吸困難、了解PAH的病因、病史、Borg呼吸困難指數(shù)、用藥情況。進(jìn)行紐約心功能分級(jí)、WHO肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)、Braden評(píng)分、Brathel自理能力評(píng)分等，術(shù)前配合醫(yī)生完成6 min步行試驗(yàn)，評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力及心臟儲(chǔ)備功能。

2.1.2完善術(shù)前檢查 完成心電圖、血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥T pro-BNP、肝腎功能、血脂、超聲心動(dòng)圖、肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT等檢查。完成Allen試驗(yàn)：用雙手同時(shí)按壓患者的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，囑其反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白，松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化，若手掌顏色<10 s迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗(yàn)陽性[7]，證實(shí)尺動(dòng)脈供血良好，可行橈動(dòng)脈穿刺。術(shù)前簽署臨床研究知情同意書。

2.1.3心理護(hù)理 多數(shù)PAH患者由于病程漫長遷延、反復(fù)住院、長期服藥，存在不同程度的焦慮、抑郁癥狀[8]，而PADN又是一項(xiàng)新技術(shù)，無論是患者還是家屬術(shù)前都有較大的心理壓力，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)交代手術(shù)帶來的益處、可能的風(fēng)險(xiǎn)及不適，讓患者及家屬充分權(quán)衡，知情同意。通過前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及大量臨床成功案例的介紹，幫助他們建立信心。通過講解PADN作為新型微創(chuàng)治療手段的優(yōu)勢(shì)及可喜前景，疏導(dǎo)他們焦慮緊張的情緒，從控制醫(yī)療費(fèi)用、改善疾病預(yù)后、提高生活質(zhì)量等方面，減輕他們的心理壓力，提高接受及信任程度。本組患者術(shù)前情緒穩(wěn)定，配合度較高。

2.1.4術(shù)前指導(dǎo) 告知患者PADN的手術(shù)過程、可能出現(xiàn)的不適癥狀及配合方法；指導(dǎo)患者術(shù)前禁食，練習(xí)床上排大小便；進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練以提高手術(shù)耐受程度，采用縮唇呼氣和深呼吸法，增加肺的順應(yīng)性[9]。訓(xùn)練前充分評(píng)估患者呼吸功能和痰液情況，保持呼吸道通暢。訓(xùn)練中及時(shí)糾正錯(cuò)誤的呼吸方式，避免出現(xiàn)不適及疲勞[10]。

2.1.5術(shù)前準(zhǔn)備 會(huì)陰及雙側(cè)腹股溝備皮；為方便術(shù)者操作及術(shù)中用藥，在左側(cè)肢體建立靜脈通路；囑患者排空膀胱，以免影響測(cè)量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；填寫手術(shù)交接單，與導(dǎo)管室護(hù)士認(rèn)真交接。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理 術(shù)后入CCU監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、末梢血氧飽和度、血壓的變化；術(shù)后絕對(duì)臥床休息，取平臥位，床頭抬高<45°；根據(jù)病情選擇合適的氧療方式；給予清淡易消化的飲食，避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){、紅薯、蘿卜等易脹氣的食物，術(shù)后2 h內(nèi)飲水500 mL左右，以促進(jìn)造影劑的排泄，做好尿液顏色及量的觀察和記錄。本組3例患者術(shù)中出現(xiàn)難以難受的呼吸困難，術(shù)后末梢血氧飽和度81%～88%，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，對(duì)癥處理后，癥狀逐漸緩解，2～4 d后行2次PADN。

2.2.2穿刺部位及鞘管的護(hù)理 (1)頸內(nèi)靜脈鞘管的護(hù)理：術(shù)后保留右頸內(nèi)靜脈鞘，用于24 h后再次測(cè)量壓力參數(shù)。應(yīng)注意觀察穿刺處縫線是否牢靠，有無出血及滲血，對(duì)比左右兩側(cè)頸部的張力，觀察有無皮下血腫，如血腫范圍較大需及時(shí)處理，防止壓迫氣管導(dǎo)致患者呼吸困難，甚至窒息。每2 h用25 U·L-1的肝素鹽水20 mL脈沖式?jīng)_管一次，保持管路通暢，沖管時(shí)充分排氣，防止空氣栓塞。鞘管妥善固定，囑患者頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，防止?fàn)坷⑴で?、打折及意外脫管。本組中5例患者出現(xiàn)穿刺處出血，及時(shí)壓迫彈性繃帶加壓包扎后未再滲血。(2)橈動(dòng)脈穿刺處的護(hù)理：術(shù)后拔除橈動(dòng)脈鞘管，使用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，綜合考慮術(shù)后出血情況、患者舒適度等，術(shù)后減壓時(shí)間定為2 h左右[11]，間隔1 h左右放松一次，術(shù)后6 h取下。腕部制動(dòng)6 h以上，無負(fù)重，掌指關(guān)節(jié)輕輕握拳與松拳活動(dòng)，術(shù)后2 h內(nèi)每10 min活動(dòng)1次，待術(shù)后2 h放松腕部壓迫后即可減緩活動(dòng)頻率[12]。觀察患者穿刺處有無疼痛、監(jiān)測(cè)指端末梢血氧飽和度，注意指端及前臂有無麻木腫脹，皮下血腫等，對(duì)比雙上肢周徑，動(dòng)態(tài)觀察。本組3例患者出現(xiàn)重度橈動(dòng)脈血腫，4例出現(xiàn)中度橈動(dòng)脈血腫，局部予血壓計(jì)袖帶間斷壓迫0.5 h后，冰袋冷敷，每4 h 1次，每次30 min持續(xù)24 h，喜療妥涂抹2～5 d后血腫逐漸消散。(3)股靜脈穿刺處的護(hù)理：術(shù)后拔除股靜脈鞘管，壓迫止血后予彈性繃帶加壓包扎，術(shù)后穿刺側(cè)肢體須制動(dòng)6～12 h，以防止穿刺處出血、血腫[13]，注意對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度和感覺，制動(dòng)期間指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生[14]?？噹в?2 h后拆除，注意聽診有無穿刺處有無血管雜音，早期發(fā)現(xiàn)股動(dòng)靜脈瘺。本組無下肢相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3疼痛護(hù)理 消融過程中的疼痛感是由于釋放能量設(shè)定過高，或由于電極接觸動(dòng)脈壁張力過大所致[15]，術(shù)后應(yīng)詢問患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍、注意有無伴隨癥狀及放射痛，使用數(shù)字評(píng)分法，量化并動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛的變化。術(shù)后常規(guī)描記心電圖，化驗(yàn)心肌壞死標(biāo)志物，動(dòng)態(tài)觀察血?dú)獾慕Y(jié)果。術(shù)后為患者提供一個(gè)舒適安靜的環(huán)境，播放舒緩放松的音樂，通過深呼吸等方法轉(zhuǎn)移注意力，告知疼痛發(fā)生的原因，解除思想顧慮，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后1 h 42例患者(46%)主訴胸痛，疼痛數(shù)字評(píng)分(2.4±0.6)分，24 h后4例患者(4.3%)主訴胸部不適，均在術(shù)后2～5 h癥狀緩解，未使用藥物鎮(zhèn)痛。

2.2.4并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 (1)PAH危象：在PAH的基礎(chǔ)上，各種因素誘發(fā)肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力短期內(nèi)急劇升高，接近或超過體循環(huán)阻力和主動(dòng)脈壓，導(dǎo)致嚴(yán)重的低心排血量、低氧血癥、酸中毒的臨床狀態(tài)[16]。術(shù)后反應(yīng)性PAH危象與術(shù)中缺氧，行肺動(dòng)脈造影時(shí)造影劑損傷肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，肺血管床的反應(yīng)性提高等因素有關(guān)[17]。術(shù)后囑患者安靜休息，避免情緒激動(dòng)及用力排便，觀察神志，面色，有無呼吸困難，發(fā)紺，出汗。密切監(jiān)測(cè)生命體征，如出現(xiàn)以上癥狀，并伴有心率、血壓、呼吸、末梢血氧飽和度的下降，遵醫(yī)囑使用伊洛前列腺素霧化吸入。(2)心力衰竭：肺動(dòng)脈壓力升高的同時(shí)即會(huì)出現(xiàn)右心功能不全[17]，加上術(shù)中導(dǎo)管介入、能力釋放、疼痛刺激等導(dǎo)致肺血管痙攣，誘發(fā)肺循環(huán)阻力增加，導(dǎo)致患者心排血量下降，體循環(huán)低血壓、心肌缺血誘發(fā)心力衰竭。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制液體的總量及速度，記錄尿量，出現(xiàn)心衰癥狀時(shí)遵醫(yī)囑給予利尿劑及血管活性藥物，監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)變化。(3)肺動(dòng)脈穿孔、心包填塞：術(shù)中操作不當(dāng)，能量過高，消融電極接觸動(dòng)脈壁張力過大，時(shí)間過長，都可能引發(fā)肺動(dòng)脈穿孔，甚至心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[18]，護(hù)士的早期識(shí)別及時(shí)處理至關(guān)重要。心包壓塞的首發(fā)癥狀常為生命體征及精神意識(shí)狀況的改變[19]，患者一旦出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、心率增快、動(dòng)脈壓降低、靜脈壓升高，頻繁惡心嘔吐應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生行床邊超聲心動(dòng)圖檢查，一旦確診，予快速補(bǔ)液、升壓、輸血、配合醫(yī)生行心包穿刺引流。(4)栓塞：慢性血栓栓塞性PAH患者由于術(shù)中導(dǎo)管介入致血栓脫落、術(shù)中抗凝不當(dāng)，消融導(dǎo)管焦痂脫落等都可能發(fā)生栓塞。術(shù)后應(yīng)觀察患者的神志、瞳孔、肌力，注意有無咳嗽、咯血、胸悶、呼吸困難及下肢循環(huán)障礙。(5)心律失常：PAH患者常并發(fā)房性心律失常，房撲和房顫可導(dǎo)致病情惡化，引起右心衰的癥狀體征[20]。2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲呼吸病學(xué)會(huì)(ESC/ERS)發(fā)布的《肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指南》中指出恢復(fù)穩(wěn)定的竇性節(jié)律有利于長期生存率[1]。術(shù)中1例患者消融時(shí)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，心率每分鐘從88次降至43次，3 min后恢復(fù)。術(shù)后4例患者發(fā)生室上性心動(dòng)過速，2例患者發(fā)生房顫，使用抗心律失常藥物后均恢復(fù)竇性心律，1例患者發(fā)生室性心動(dòng)過速行電復(fù)律后轉(zhuǎn)復(fù)，無栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

3 健康教育

3.1用藥指導(dǎo)PAH除了使用抗凝、利尿、強(qiáng)心藥物之外，還包括內(nèi)皮素受體拮抗：波生坦、馬西替坦，用藥期間注意監(jiān)測(cè)肝功能和血紅蛋白；磷酸二酯酶抑制劑：西地那非、他達(dá)拉非，常見的不良反應(yīng)是頭痛、頭暈、面部潮紅，應(yīng)告知患者，服藥后應(yīng)臥床休息30～60 min，以免引起體位性低血壓[21]。

3.2運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)PAH患者應(yīng)該在不引起癥狀的范圍內(nèi)多運(yùn)動(dòng)，可在指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉[20]。根據(jù)患者心功能分級(jí)及6 min步行試驗(yàn)的結(jié)果給予針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，心功能Ⅰ級(jí)者適當(dāng)參加體育鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；心功能Ⅱ級(jí)者限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，可行輕體力勞動(dòng)或家務(wù)活動(dòng)；心功能Ⅲ級(jí)者以臥床休息為主，鼓勵(lì)患者日?；顒?dòng)自理；心功能Ⅳ級(jí)者絕對(duì)臥床休息[22]。在活動(dòng)過程中，應(yīng)注意有無心慌、胸悶、呼吸困難、頭暈、疲勞等不適。

3.3生活方式指導(dǎo)注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染，推薦患者注射流感和肺炎鏈球菌疫苗[20]；戒煙忌酒；因妊娠是PAH高死亡率相關(guān)的因素[20]，需告知女性患者妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，采取避孕措施。

3.4氧療低氧會(huì)引起患者各器官組織血管舒張，引起肺血管收縮，加重PAH[23]。告知患者避免低氧或高原環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新。氧療可以緩解支氣管痙攣，減輕呼吸困難，改善通氣功能障礙，建議家庭長期氧療[24]。

3.5關(guān)注心理健康國內(nèi)研究顯示[25]PAH住院患者的抑郁發(fā)生率為53.08% ，影響抑郁狀況的重要因素是年齡和社會(huì)支持水平。因而，應(yīng)加強(qiáng)親友的社會(huì)支持，幫助患者維持良好的心理狀態(tài)，盡可能減少抑郁等負(fù)性情緒的發(fā)生。

3.6關(guān)注睡眠狀況侯黎莉等[26]調(diào)查了189例PAH患者，其中出現(xiàn)睡眠障礙者74例(39.2%)。睡眠障礙如不被重視，可能會(huì)加重患者的癥狀，影響體力恢復(fù)和精神狀況，不利于疾病的治療。應(yīng)從睡眠障礙的影響因素著手，采取針對(duì)性措施促進(jìn)患者睡眠和生活質(zhì)量的提高。

3.7定期隨訪術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月隨訪，評(píng)估患者的心肺功能，有無PAH相關(guān)臨床事件發(fā)生，進(jìn)行用藥指導(dǎo)，完成6 min步行試驗(yàn)，NT pro-BNP，超聲心動(dòng)圖、右心導(dǎo)管檢查等。有研究表明患者對(duì)疾病的認(rèn)知、態(tài)度及生活方式均會(huì)影響疾病的進(jìn)展程度和治療效果，故針對(duì)PAH患者的健康教育極其必要[27]，通過定期隨訪，監(jiān)督并提高患者的依從性。