胡路明，吳俊林，吳建鵬

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖無“膿毒癥”之名而在中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)著卻無處不見其實(shí)，《傷寒論》可以被認(rèn)為是一部膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生、發(fā)展、演化和治療的專著； 中西醫(yī)治療膿毒癥有“四證四法”、“菌毒并治”、“細(xì)菌、內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)并治”等思路。目前關(guān)于膿毒癥診療的中西醫(yī)研究多集中在辨證論治、治未病、綜合療法以及集束化治療等方面，李春盛[1]提出，采用中醫(yī)中藥整體觀的治療觀點(diǎn)，把膿毒癥當(dāng)作一個整體，正確處理好局部(感染灶)與整體關(guān)系、致病因子與機(jī)體抵抗力的關(guān)系，對拓展膿毒癥診治的新方法很有幫助。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“整體觀”

主要包括兩大方面的內(nèi)容:人體是一個有機(jī)的整體;人與自然界的統(tǒng)一性。分而論之，首先，人自身是一個整體,這表現(xiàn)在形體上的整體性：五臟(心、肝、脾、肺、腎)、六腑(膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦)、形體(筋、脈、肉、皮、骨)、官竅(目、舌、口、鼻、耳、前陰、后陰)在結(jié)構(gòu)上彼此銜接、溝通，還表現(xiàn)在身心/形神的一體性：正所謂“陰陽離決，精神乃絕”，“形者神之質(zhì)(實(shí)體)，神者形之用(作用)”。其次，人與自然界是一個統(tǒng)一整體，廣義自然界包括自然環(huán)境和社會環(huán)境；自然環(huán)境異常引發(fā)軀體疾病，社會環(huán)境異常導(dǎo)致心理疾病，而心與身的疾病又可相互傳導(dǎo)。由以上兩大方面又延伸出中醫(yī)在診治疾病方面的整體性，國醫(yī)大師孫光榮教授總結(jié)出中醫(yī)臨證的四大核心理念，包括整體觀、未病觀、制宜觀、中和觀，并視整體觀為中醫(yī)臨證的四大核心之首[2]。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整體觀在膿毒癥治療中的運(yùn)用

2.1從整體角度辨病因病機(jī)近年來對膿毒癥病機(jī)的認(rèn)識亦多集中在邪實(shí)與毒瘀方面。劉清泉[3]認(rèn)為膿毒癥的基本病機(jī)是正虛毒損、絡(luò)脈瘀滯。從膿毒癥發(fā)生發(fā)展的臨床特征來看，“邪毒熾盛，正氣已虛”是其關(guān)鍵?！秲?nèi)經(jīng) 》云 “正氣存內(nèi) ，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。正虛是膿毒癥發(fā)病的根本。因而筆者認(rèn)為膿毒癥本質(zhì)上屬于內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感病證；依據(jù)：從整體觀的角度來看，一是膿毒癥的病因無非是外因(外邪入侵)和內(nèi)因(正氣不足)；二是最新版膿毒癥定義也包括了兩大要素：外感病史(感染)和內(nèi)傷基礎(chǔ)(器官功能障礙)，而且強(qiáng)調(diào)“器官功能障礙”是膿毒癥的核心之一。

2.2從整體角度辨證論治整體觀是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的核心,是辨證施治的指導(dǎo)思想；膿毒癥往往虛實(shí)夾雜，單純的補(bǔ)虛法或祛邪法難以奏效，臨床須從整體觀出發(fā)對膿毒癥辨證論治，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，以下試舉兩例進(jìn)行論述。

2.2.1既病防變，祛邪兼扶正 首先，膿毒癥病機(jī)復(fù)雜，救治困難，從疾病演變的整體觀角度來看，除了未病先防，既病防變及愈后防復(fù)也很關(guān)鍵。素問·四氣調(diào)神大論》曰: “是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰: “故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者，治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也。”均強(qiáng)調(diào)要發(fā)現(xiàn)疾病于萌芽，早期治療極為重要，對于膿毒癥的防治更是如此，二次打擊所引發(fā)的炎癥反應(yīng)性失控可導(dǎo)致致命性多器官功能損害(MODS)從而明顯增加死亡率；筆者認(rèn)為除了常規(guī)的益氣扶正等預(yù)防措施外，還應(yīng)該進(jìn)行系統(tǒng)評估，總結(jié)出膿毒癥的高危因素并加以分級從而為臨床預(yù)防膿毒癥提供切實(shí)可行的方案。

其次，膿毒癥病因主要包括正氣不足和毒邪內(nèi)蘊(yùn)兩大方面，而人體內(nèi)、外毒邪密不可分，扶正祛邪勢在必行，祛邪的方式則根據(jù)具體情況因勢利導(dǎo)；膿毒癥始于正氣不足，高熱階段必然耗損正氣，甚則陽氣耗散，虛陽外越，陰陽不相順接而厥脫(感染性休克)；正所謂“無形之氣所當(dāng)急顧”，因此早期除清熱解毒外溫陽益氣極為關(guān)鍵。可予黃連解毒湯合參附湯為基礎(chǔ)方加減，并靜脈泵入?yún)⒏阶⑸湟?、生脈注射液等。

2.2.2宣肺通腑，提壺需揭蓋 膿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”[4]范疇，而肺為開放性器官，與外界時刻相通，《溫?zé)嵴摗吩? “溫邪上受，首先犯肺”，溫病的傳變首先經(jīng)由肺；臨床上由肺部感染所致的膿毒癥或者膿毒癥合并肺功能障礙確實(shí)十分常見，需要從整體觀出發(fā)辨外感與內(nèi)傷分而治之；在中醫(yī)整體觀中，肺與大腸相表里，即使患者沒有合并肺部感染跡象或肺功能障礙，宣肺以通腑，提壺先揭蓋也是勢在必行的。胃腸道絕不僅僅是消化器官，同時也是一免疫器官，作為體內(nèi)最大的“儲菌庫”和“內(nèi)毒素庫”，參與著危重癥病理生理過程[5]；眾所周知，胃腸道是膿毒癥和多器官功能障礙綜合征的始動器官、樞紐器官和靶器官；筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膿毒癥發(fā)生時，及時予以宣肺以通腑往往比單純的通腑瀉下效果明顯；宣肺通腑在西醫(yī)角度可以減少腸道菌群/內(nèi)毒素移位所致的內(nèi)源性感染，在中醫(yī)角度還可以急下存陰，溫病大師葉天士即告誡“留得一分陰液，便存得一分生機(jī)”，其深刻認(rèn)識到陰液在溫?zé)岵≈委熤械闹匾裕豢捎璩袣忸惢A(chǔ)方加用麻黃、桔梗、杏仁、桑葉煎湯予之；至于中醫(yī)的宣肺治法與機(jī)械通氣之間的關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。既然胃腸道在膿毒癥的病程演變中發(fā)揮如此關(guān)鍵的作用，那么，從整體觀治未病角度，在膿毒癥初起除了盡早腸內(nèi)營養(yǎng)外，是否也應(yīng)該常規(guī)予以宣肺通腑而不宜以大便遲遲未行或腸鳴音減弱/消失為通腑指征？

3 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)整體觀拓展運(yùn)用

3.1中西醫(yī)結(jié)合整體觀中醫(yī)學(xué)經(jīng)過幾千年的積累，大浪淘沙，可謂是中國乃至世界人民的醫(yī)學(xué)寶庫，西醫(yī)學(xué)是近現(xiàn)代迅猛發(fā)展起來的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)體系，膿毒癥之所以成為世界性難題同樣可見西醫(yī)的瓶頸所在；中醫(yī)歷史在我國源遠(yuǎn)流長，理當(dāng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，除痰熱清注射液、血必凈注射液、參附注射液、參麥注射液等中成藥之外，積極發(fā)揮以中醫(yī)整體觀為基礎(chǔ)的治未病、辨證論治等診療思維；將中醫(yī)的四診與西醫(yī)的生化及物理檢查有機(jī)結(jié)合是整體觀的體現(xiàn)；將中醫(yī)湯藥飼喂/灌腸、針灸、局部/穴位煨敷及注射等治療與西醫(yī)的抗生素及機(jī)械通氣、腎臟替代療法等器官功能支持有機(jī)地結(jié)合起來當(dāng)然也是在治療膿毒癥方面中醫(yī)整體觀的體現(xiàn)，惋惜的是不少非中醫(yī)醫(yī)院并未如此實(shí)施。謝東平等[6]從中西醫(yī)結(jié)合整體觀角度提出膿毒癥中醫(yī)集束化治療的設(shè)想，可以解決循證醫(yī)學(xué)要求的普遍適用性與中醫(yī)辨證論治之間的矛盾，對開展中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)研究具有啟示作用。

3.2醫(yī)-護(hù)-患整體觀從整體角度，疾病的診治應(yīng)該包括醫(yī)生、護(hù)士、患者三大主體，其中護(hù)理的意義不容忽視，護(hù)士絕不只是醫(yī)囑的實(shí)施者，護(hù)士在患者的診療管理中發(fā)揮了極大的作用；中醫(yī)護(hù)理,歷來就是醫(yī)護(hù)同源,即在同一理論體系整體觀和辨證論治的理論指導(dǎo)下進(jìn)行,強(qiáng)調(diào)有病須“三分治,七分養(yǎng)”,其“養(yǎng)”屬于護(hù)理的范疇。整體觀念，辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的基本特點(diǎn)；護(hù)士應(yīng)當(dāng)通過四診合參，辨清疾病的病因、性質(zhì)、部位、病機(jī)及邪正盛衰等情況,從而辨別出疾病屬于何證候,根據(jù)急則護(hù)其標(biāo)、緩則護(hù)其本和標(biāo)本兼護(hù)的原則,因人、因時、因地予以護(hù)理。膿毒癥始于正氣不足，發(fā)于感染，而感染源與護(hù)理措施密切相關(guān)，可見護(hù)理地位非同小可。

3.3患者-病原-抗感染藥物整體觀當(dāng)懷疑膿毒癥時，經(jīng)驗(yàn)性抗感染往往是必由之路，如何選擇抗感染藥物可謂是仁者見仁智者見智；我們可以運(yùn)用整體觀思維來予以分析，患者與環(huán)境是一個整體，首先考慮的是什么樣的患者，其次考慮是在怎樣的環(huán)境下感染，最后根據(jù)患者所處環(huán)境的病原譜以及不同病原體感染后的臨床特征就可以分析出大致的病原體范圍以判定應(yīng)該使用什么類型的藥物。然后從整體觀根據(jù)患者用藥后臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室(如藥敏結(jié)果)及物理檢查決定抗感染藥物是否需要調(diào)整及如何調(diào)整。

3.4時間-空間整體觀傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整體觀定義強(qiáng)調(diào)了人和環(huán)境，事實(shí)上時間也是一個非常重要的因素，而且與人和環(huán)境的關(guān)系密不可分，對于膿毒癥初發(fā)選擇抗感染藥物時，在判定患者屬于社區(qū)感染、醫(yī)院感染還是養(yǎng)老院感染，以及是否呼吸機(jī)/血流相關(guān)性感染等情況時，48 h就是一個分水嶺。時空整體觀也是中醫(yī)的一大特色[7]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云: “不知年之所加,氣之盛衰,虛實(shí)之所起,不可以為工矣”。

4 結(jié)語

膿毒癥最新定義為合并感染與器官功能障礙的一種綜合征，但尚未發(fā)現(xiàn)與其相關(guān)的特異性細(xì)胞改變及特異的生物標(biāo)志物，感染的確診存在難度，鑒別診斷也存在難度；膿毒癥治療是一個很復(fù)雜的問題，絕不是單純的抗感染、清除病原微生物、器官功能支持或針對某種物質(zhì)進(jìn)行抗體治療所能解決的。這種“單純的軍事觀點(diǎn)”或“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的臨床治療思路已給我們深刻的教訓(xùn)。如果想在膿毒癥治療方面有所作為或突破，就需要新思維：從整體觀的角度，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新方法和新藥物，結(jié)合我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中獨(dú)有的辨證論治、治未病、同病異治、異病同治、扶正祛邪、個體化治療等哲學(xué)思維方法加以拓展運(yùn)用，兩者相輔相成相得益彰從而避免“只見樹木不見森林”所帶來的種種弊端。西醫(yī)集束化合并中醫(yī)集束化診療方案可能是將來膿毒癥治療的一個新途徑。