李曉濤 常海峰 荊 湛 先明博 張文靜 解云川

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154007)

隨著車禍、墜落傷等高能量損傷的增加，人口老齡化的加速，股骨頸骨折發(fā)病率上升趨勢明顯，股骨頸骨折占全身骨折總數(shù)的3.58%[1]。閉合復位加壓螺釘內固定治療股骨頸骨折術后股骨頭壞死的發(fā)生率高達30%-50%[2]。隨著空心加壓螺釘內固定技術的不斷的發(fā)展，骨折愈合率明顯的提高，但患者股骨頸骨折術后股骨頭壞死率卻未明顯降低。既往有學者肯定了Garden分型、復位質量、術后下地時間對股骨頸骨折術后股骨頭壞死的影響。否定了手術方式、空心螺釘構型、性別、空心螺釘?shù)臄?shù)量對股骨頸骨折術后股骨頭壞死的影響。內固定是否取出、術前牽引、術前時間、年齡這些影響因素是否對股骨骨折術后股骨頭壞死存在的影響仍有爭議。現(xiàn)將股骨頸骨折空心加壓螺釘內固定術的治療進展綜述如下。

1 臨床影響因素

1.1 對股骨頸骨折術后股骨頭壞死有影響的因素：(1)Garden分型。Garden分型被認為是股骨頸骨折后股骨頭壞死的決定因素[3]。劉永平[4]等回顧分析184例行股骨頸骨折空心釘內固定患者，劉永平等研究發(fā)現(xiàn)Garden分型對股骨頸骨折術后股骨頭壞死影響顯著，Garden分型是影響股骨頸骨折術后股骨頭壞死的危險因素。劉宏[5]等選取192例股骨頸骨折閉合復位內固定患者進行回顧分析，劉宏等研究發(fā)現(xiàn)Garden分型(Ⅲ-Ⅳ)患者術后股骨頭壞死率顯著高于Garden分型(Ⅰ-Ⅱ)患者術后股骨頭壞死率。理論上，當患者受到外傷后骨折斷端移位越嚴重，血管損傷就越大。出血導致關節(jié)囊內壓力增高，引起“填塞效應”，“填塞效應”又進一步破壞股骨頭血運，進而增加股骨頭壞死的風險。(2)復位質量：張立朋等[6]利用CT的DICOM數(shù)據(jù)建立141例股骨頸骨折的三維模型，張立朋等對141例股骨頸骨折患者分別行閉合復位內固定術，測量術后股骨頸的殘留移位參數(shù)，術后對所有患者定期隨訪患者股骨頭有無壞死，研究表明，良好的復位可以降低股骨頭的壞死率。蔣海濤等[7]對86例行閉合復位內固定術的股骨頸骨折患者回顧分析，術后評價復位質量，進行分組研究。蔣海濤等研究發(fā)現(xiàn)骨折復位好的一組股骨頭壞死率明顯低于復位差的一組，股骨頸骨折術后復位質量越高，股骨頭發(fā)生壞死率越低。股骨頸骨折解剖復位可以促進股骨頭血運的恢復，復位質量越高，受損的血管越容易恢復，新生的血管越容易重建，股骨頭壞死的幾率也就越低。(3)術后下地時間：韋晨暉等[8]隨訪139例行空心加壓螺釘內固定術的股骨頸骨折患者，術后的分組研究下地時間對骨折術后股骨頭壞死的影響，研究表明，術后3個月負重組股骨頭壞死率明顯高于術后3-6個月負重組與術后6個月后負重組。內固定術后3-6個月負重組與術后6個月后負重組患者股骨頭壞死率無明顯差異。李修洋等[9]對180例有完整隨訪記錄的空心加壓螺釘內固定術后患者研究顯示內固定術后3個月開始負重的患者股骨頭壞死率為45.83%，內固定術后3-6個月開始負重的患者股骨頭壞死率為10.00%。李修洋等研究表明空心加壓內固定術后3個月內開始負重的患者股骨頭壞率較高。股骨頸骨折內固定的患者術后3個月不宜負重，否則增加股骨頭壞死的風險，這對臨床治療有著指導意義。

1.2 對股骨頸骨折術后股骨頭壞死無影響的因素：(1)手術方式。理論上閉合復位創(chuàng)傷小，切開復位創(chuàng)傷大。切開復位2次破壞了股骨頭的血運，但是可以使骨折斷端達到解剖復位，同時也可以降低關節(jié)嚢內壓力。曾永吉等[10]對122例股骨頸骨折(GardenⅢ，GardenⅣ)分別行閉合復位內固定與切開復位內固定的分組研究，術后定期隨訪，曾永吉等研究發(fā)現(xiàn)閉合復位內固定組與切開復位內固定組術后股骨頭壞死率沒有明顯的差異。陳小剛[11]對65例股骨頸骨折(GardenⅢ，GardenⅣ)的患者研究發(fā)現(xiàn)切開復位組出血多，手術時間長，但切開復位內固定組較閉合復位內固定組術后股骨頭壞死率沒有明顯的差異。筆者認為在臨床手術中閉合復位困難或股骨頸粉碎性骨折的患者應予以切開復位手術治療。(2)空心螺釘構型。按照股骨頸骨折空心加壓螺釘內固定術的空心螺釘排列方式的不同，空心螺釘?shù)牡臉嬓统７譃檎菢嬓团c倒三角構型。邵林等[12]選取7具成人尸體，取出14根股骨，隨機分成2組，制作成內收型股骨頸骨折。2組標本均行3 枚螺釘內固定術，3枚螺釘分別以正三角構型、倒三角構型排列行。內固定后進行力學測試，邵林等研究發(fā)現(xiàn)3枚螺釘呈倒三角排列比3枚螺釘呈正三角排列更加符合生物力學的要求。孫亞東[13]對83例股骨頸骨折患者按照螺釘排列的不同分為正三角41例、倒三角42例，觀察治療效果。孫亞東研究發(fā)現(xiàn)3枚螺釘正三角排列或倒三角排列患者術后功能恢復無明顯差異。趙庭波等[14]臨床研究也發(fā)現(xiàn)3枚螺釘排列不同的2組患者術后恢復并沒有明顯差異。空心螺釘構型無論正三角還是倒三角術后患者恢復無明顯差異。雖然空心螺釘?shù)谷菢嬓涂箯埩Ψ矫鎯?yōu)于正三角構型，但上支持帶血管的作用是最重要的[15]，下支持帶血管的作用遠不如上支持帶血管[16]，螺釘呈倒三角排列對股骨頭血供損傷更為嚴重，而臨床研究并未發(fā)現(xiàn)空心螺釘構型對股骨頭壞死有明顯的影響。(3)性別。大多數(shù)學者[17、18]研究認為性別與股骨頸骨折術后股骨頭壞的的發(fā)生并無直接聯(lián)系。少數(shù)學者[19]研究發(fā)現(xiàn)空心加壓螺釘內固定術后股骨頭的壞死率女性的高于男性。筆者認為性別與股骨頸骨折術后股骨頭壞死不存在相關性，少數(shù)學者研究產生差異的原因可能與治療方法或者患者的個體差異有關系。(4)空心螺釘?shù)臄?shù)量。曹楊彬等[20]研究2枚空心螺釘內固定股骨頸骨折的32例患者發(fā)現(xiàn)2枚螺釘內固定股骨頸骨折是一種操作簡單可行的手術方式。高迪等[21]對比2枚與3枚空心螺釘治療老年股骨頸骨折療效，研究表明，術后2組股骨頭壞死率差異不明顯。Zhang NN等[22]研究發(fā)現(xiàn)2枚空心螺釘和3枚空心螺釘內固定術后股骨頭壞死率無明顯差異。王躍宏等[23]分析比較3枚空心螺釘治療股骨頸骨折與4枚空心螺釘治療股骨頸骨折臨床效果，研究表明，2組患者術后股骨頭壞死率沒有統(tǒng)計學意義。無論2枚、3枚還是4枚空心螺釘治療股骨頸骨折術后股骨頭壞死率都無明顯的差異，2枚空心螺釘治療股骨頸骨折手術時間更短，操作更加簡單。

1.3 對股骨頸骨折術后股骨頭壞死有爭議的因素：(1)內固定是否取出。穆亮等[24]回顧分析128例行空心加壓螺釘內固定的股骨頸骨折患者，臨床研究表明，取出內固定是股骨頭壞死的危險因素。然而鄧邦瑾等[25]回顧分析150名行空心加壓螺釘內固定股骨頸骨折患者，臨床研究表明，內固定是否取出并非股骨頭壞死發(fā)生的直接危險因素，鄧邦瑾等認為這可能是因為股骨頸骨折術后股骨頭發(fā)生壞死的高峰時間正好與內固定取出時間相重疊。內固定取出與否是股骨頭壞死因素中有爭議的因素，需要進一步的研究。(2)術前牽引。有學者[26、27]認為術前牽引可減少骨折斷端移位，從而有效的減少了股骨頸周圍血運的破壞，降低股骨頭壞死的幾率。趙紅星等[26]對145例股骨頸骨折閉合復位內固定患者回顧分析，研究表明，術前牽引是股骨頭壞死的一個重要危險因素。姜葉飛等[27]對164例股骨頸骨折行閉合復位內固定患者回顧分析，研究表明，患者術前行牽引治療股骨頭壞死率明顯高于術前未行牽引治療股骨頭壞死率。艾自勝等[28]、王強[29]研究發(fā)現(xiàn)術前牽引對股骨頭壞死未見統(tǒng)計學差異。筆者認為術前牽引是否引起股骨頭壞死存在爭議，對位良好無移位的骨折不建議術前牽引。(3)術前時間。以往認為股骨頸骨折后，股骨頸周圍血管發(fā)生扭曲、受壓、痙攣等情況，盡早手術可以恢復股骨頸周圍血運，從而避免股骨頸的壞死。王奉雷對126例股骨頸骨折分組研究，王奉雷[30]研究126例股骨頸骨折患者發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折14天內行手術治療股骨頭發(fā)生壞死率為8.00%，而股骨頸骨折14天后行手術治療者股骨頭壞死率為21.57%。王奉雷認為股骨頸骨折后手術時間越早，股骨頭壞死率越低。然而有學者認為股骨頸骨折后早期手術會進一步破壞局部血供，延期手術使得水腫消退，更有利于手術的進行。李云志[31]研究120例行內固定治療股骨頸骨折患者發(fā)現(xiàn)傷后手術時間對股骨頭的壞死率沒有影響。Seki N等[32]研究顯示患者在股骨頸骨折后24小時與患者股骨頸骨折后48小時行手術治療，股骨頭壞死率差異并不明顯。總而言之，股骨頸骨折至手術的時間對股骨頭壞死是否有影響仍存在爭議。(4)年齡。賀永進等[33]與任延朝[34]臨床研究均發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折后年輕人比年老者更容易發(fā)生股骨頭壞死。任延朝認為年輕人骨折的原因多是高能量損傷，外傷后局部血供及軟組織損傷更加嚴重。蒙法科等[35]研究也支持以上觀點。schweizer等[36]研究發(fā)現(xiàn)年老者股骨頸骨折術后股骨頭壞死率比年輕人股骨頸骨折術后股骨頭壞死率更高，schweizer等認為老年人由于身體機能下降及骨質疏松，骨折后受損血管及骨的修復較年輕人慢，增加了股骨頭壞死的風險。然而朱海泉等[37]研究均認為年齡對患者術后股骨頭壞死的發(fā)生率無明顯影響。進而否定了年齡對股骨頸骨折術后股骨頭壞死的影響。年齡對股骨頸骨折術后股骨頭壞死是否有影響目前沒有得到一致的結論。

2 結論：股骨頸骨折空心加壓螺釘內固定術優(yōu)勢明顯，具有術前準備簡單，操作簡單，手術時間短，軟組織創(chuàng)傷小，固定牢靠，出血量少，患者花費較低，并發(fā)癥較低，愈合率高等優(yōu)點。因此，股骨頸骨折的患者臨床常行空心螺釘內固定術。股骨頸骨折空心加壓螺釘內固定術后股骨頭壞死的確定的影響因素有Garden分型、復位質量、術后下地時間。內固定是否取出、術前牽引、術前時間、年齡這些影響因素對股骨頸骨折術后股骨頭壞死是否有影響還未達成共識。季節(jié)、骨折損傷機制、患者是否合并內科疾病、BMI、術中是否有囊內減壓、1次性取釘和間斷性取釘、空心釘?shù)闹睆健⒖招尼敺植?、空心釘植入的角度等因素卻很少有學者進行研究。

3 發(fā)展趨勢：20世紀80年代以來，股骨頸骨折空心加壓螺釘內固定術不斷的完善及推廣。到目前為止，很多學者為空心螺釘內固定術預后及治療股骨頸骨折開創(chuàng)了新的思路。超選擇血管造影(digital subtraction angiography,DSA)[38]直觀的顯示了股骨頭的血供情況，可判斷股骨頸骨折術后股骨頭壞死預后。正電子發(fā)射計算機斷層掃描成像(PET/CT)[39]在股骨頸骨折術后6周即可判斷預后。計算機輔助導航系統(tǒng)(CASNS)[40]能夠使植入物準確的植入術者預定位置，導航精確可達1mm內，提高了手術的精確度、安全性，使得手術的過程更加的方便、直觀。帶血管蒂骨瓣植骨術[41]的應用改善了股骨頭血運，明顯降低了股骨頭的壞死率。隨著材料學、計算機輔助外科學的不斷發(fā)展及應用，股骨頸骨折空心加壓螺釘內固定技術會更加的成熟。