邱 智 韋忠娜 劉洪舉

（貴州省骨科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴陽(yáng) 550007）

復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS)指的是一種進(jìn)行性加重的自發(fā)性、區(qū)域性慢性疼痛。其疼痛區(qū)域不符合神經(jīng)支配的皮節(jié)區(qū)，其疼痛程度與誘發(fā)因素的發(fā)生時(shí)間和嚴(yán)重程度不呈比例，并伴有不同程度的皮膚改變、自主神經(jīng)功能障礙、皮膚感覺(jué)改變、運(yùn)動(dòng)功能改變和萎縮的癥狀[1]。 CRPS分為兩種類型。第一型舊稱為反射性交感性肌萎縮(reflex sympathetic dystrophy,RSD)；第二型(CRPS II)舊稱為灼痛[2]。伴有神經(jīng)電生理檢查或體格檢查確診的周圍神經(jīng)損傷則定為CRPS II[3]。CRPS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括神經(jīng)源性炎癥與外周敏化、脊髓背角炎癥反應(yīng)與中樞敏化、氧化應(yīng)激反應(yīng)、自身抗體形成等[4]。在CRPS中無(wú)論是否伴有周圍神經(jīng)損傷，都涉及到神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，引起促炎癥反應(yīng)神經(jīng)肽的釋放，導(dǎo)致痛覺(jué)受體的激活，引起CRPS的特征性痛覺(jué)異常與痛覺(jué)過(guò)敏[5]。

非甾體抗炎藥針對(duì)花生四烯酸炎癥反應(yīng)通路，通過(guò)抑制環(huán)氧化酶起作用，具有較好的抗炎作用，但如果同時(shí)從源頭上抑制炎癥反應(yīng)神經(jīng)肽的釋放，應(yīng)該能夠達(dá)到更好的抗炎效果。目前少量研究表明5%葡萄糖或右旋糖(5% dextrose)皮下或超聲引導(dǎo)下神經(jīng)周圍注射對(duì)周圍神經(jīng)痛顯示出較好的治療效果[6～8]，其作用機(jī)制可能是抑制了促炎癥反應(yīng)神經(jīng)肽的釋放。本報(bào)道嘗試將5%葡萄糖皮下注射應(yīng)用于1名長(zhǎng)時(shí)間治療無(wú)效的CRPS II病人，并取得了較好的治療效果，報(bào)道分析如下。

1.病例介紹

女性，39歲，2018年1月因摔傷致“右橈骨頭骨折”，行“右橈骨頭骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。2018年5月出現(xiàn)右環(huán)、小指麻木，行“肌電圖檢查提示：右尺神經(jīng)輕度損害”。癥狀進(jìn)一步加重后于2018年7月在臂叢麻醉下行內(nèi)固定取出，關(guān)節(jié)松解，右尺神經(jīng)探查松解前移術(shù)。術(shù)后2周轉(zhuǎn)至康復(fù)科行康復(fù)治療，轉(zhuǎn)入時(shí)表現(xiàn)為右手部尺神經(jīng)感覺(jué)支配區(qū)的輕觸覺(jué)針刺覺(jué)減退，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍：85°-30°-0°?？祻?fù)科治療1周后開(kāi)始出現(xiàn)右肘伸側(cè)及整個(gè)手部疼痛(VAS=4)，伴有局部腫脹、發(fā)熱、多汗、皮膚痛覺(jué)異常、力弱癥狀。給予依托考昔片30 mg口服，每日1次；同時(shí)進(jìn)行疼痛部位冷療、超聲波及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)療法。2個(gè)半月后病人癥狀未見(jiàn)改善，且疼痛癥狀進(jìn)一步加重(VAS=6)，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍進(jìn)一步受限：70°-35°-0°。2018年9月1日在簽署知情同意書(shū)后，嘗試在肘關(guān)節(jié)后方4處（內(nèi)外髁及之間兩個(gè)三等分點(diǎn)）給予5%葡萄糖注射液 （1～2 ml/注射點(diǎn)） 皮下注射。次日疼痛癥狀減輕至VAS=3，多汗癥狀消失。1周后再次注射前VAS=2，手部及肘部伸側(cè)痛覺(jué)異常及力弱感消失，肘部及手部腫脹消退，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍：85°-20°-0°。兩次注射后至今癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸改善。

2.討論

本病例在維持原治療的基礎(chǔ)上嘗試行肘后皮下5%葡萄糖注射，希望在口服非甾體抗炎藥的基礎(chǔ)上進(jìn)一步抑制炎癥反應(yīng)神經(jīng)肽的釋放，進(jìn)而達(dá)到更好的抗炎效果。結(jié)果在首次注射后次日就取得了50%的疼痛緩解，以及多汗癥狀消失。隨后病人的癥狀及功能進(jìn)一步逐漸改善，未再反復(fù)。

當(dāng)機(jī)體受到傷害性刺激時(shí)，C纖維通過(guò)軸突反射或背根反射激活外周神經(jīng)末梢，促進(jìn)神經(jīng)肽的釋放，神經(jīng)肽與免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞相互作用，導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子釋放，引起局部血管擴(kuò)張、蛋白溢出等炎癥反應(yīng)，同時(shí)引起外周敏化，這一過(guò)程被稱作“神經(jīng)源性炎癥”[9]。釋放神經(jīng)肽的神經(jīng)表面擁有一種受體蛋白，稱為瞬時(shí)感受器電位香草酸受體I (transient receptor potential vanilloid -Type 1,TPRV1)，在受到過(guò)度激活后會(huì)引起促炎癥反應(yīng)神經(jīng)肽的釋放。TPRV1受到突觸前鈣通道的調(diào)節(jié)，而葡萄糖可能通過(guò)抑制突觸前鈣通道的激活，進(jìn)而達(dá)到下調(diào)TPRV1的作用[10]。5%葡萄糖對(duì)神經(jīng)無(wú)損傷作用，將其注射于神經(jīng)周圍理論上可以抑制神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到減輕疼痛的目的。

Maniquis等[11]將35名慢性腰痛非手術(shù)病人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組接受10 ml 5%葡萄糖骶管注射治療，對(duì)照組接受10 ml生理鹽水骶管注射治療。在注射后15 min、2 h、4 h、48 h時(shí)實(shí)驗(yàn)組疼痛緩解程度均優(yōu)于對(duì)照組，但在2周時(shí)兩組間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Wu等[6]將49名輕至中度腕管綜合征病人隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30個(gè)腕關(guān)節(jié)，實(shí)驗(yàn)組病人接受超聲引導(dǎo)下的5 ml 5%葡萄糖神經(jīng)周圍注射，對(duì)照組接受等量生理鹽水注射。在隨后1、3、6個(gè)月的觀察中，實(shí)驗(yàn)組在疼痛、殘疾程度、神經(jīng)電生理檢查及正中神經(jīng)橫截面積方面均優(yōu)于對(duì)照組。

雖然5%葡萄糖皮下注射對(duì)CRPS的確切治療機(jī)制尚不十分明確，抑制神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)可能是其中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。同時(shí)其臨床療效也還有待進(jìn)一步探索。但是其操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，且5%葡萄糖作為可靜脈注射的藥物在臨床應(yīng)用上十分安全，值得進(jìn)一步的臨床研究及在廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步推廣。