黃 冰 陳雅靜 謝可越 姚 明△ 吳承遠

（1嘉興學院附屬第一醫(yī)院麻醉與疼痛醫(yī)學中心，嘉興 314000；2山東大學齊魯醫(yī)院神經外科，濟南 250012）

三叉神經痛是指三叉神經支配區(qū)反復發(fā)作的陣發(fā)性電擊樣或針刺樣劇痛，且多為難以忍受的頑固性劇烈疼痛[1]，又稱“天下第一痛”，發(fā)病年齡多在50～80歲之間，年發(fā)病率約為12.6/10萬[2]，隨著人口老齡化，其發(fā)病率在逐年增高，是折磨中老年病人常見的疼痛性疾病。

三叉神經痛的發(fā)病機制尚未完全明確[1]，目前依據有無相應的器質性病變（如腫瘤壓迫和/或病毒感染等）分為繼發(fā)性或原發(fā)性三叉神經痛。除繼發(fā)性三叉神經痛須針對腫瘤等病因進行原發(fā)病治療外，原發(fā)性三叉神經痛多首選口服抗驚厥藥進行保守治療。當保守治療無效或不能耐受藥物的不良反應時，外科治療是方案，外科治療主要為兩大類[2]：射頻(干擾或破壞神經)或非射頻（減輕血管對神經的壓力）[3～5]。其中開顱微血管減壓術(microvascular decompression,MVD)和球囊壓迫術是目前臨床最常用的外科非消融治療方案，但MVD為侵襲性開顱手術，風險高，費用大，并發(fā)癥多，且不易被病人及家屬接受[6,7]。球囊壓迫術因并發(fā)癥相對較多，且難以實現對分支的選擇，故在臨床未能廣泛應用[8]。而經皮穿刺三叉神經半月節(jié)射頻熱凝消融術治療以其創(chuàng)傷小、有效率高、適應證廣等優(yōu)勢漸成為治療三叉神經痛的主要手段之一[9～15]。但三叉神經半月節(jié)雖為腦外組織，卻位于中顱窩內，半月節(jié)射頻時穿刺針必須進入顱內，相關的顱內感染、顱內出血等嚴重并發(fā)癥的風險一直難于完全避免。而且在半月節(jié)內精確實施高選擇性分支治療也十分困難。為了更好地提高三叉神經痛的治療效果，減少治療期間的并發(fā)癥及不良反應，本文創(chuàng)新性地提出三叉神經顱外非半月節(jié)射頻治療概念，即將三叉神經痛的射頻治療靶點由顱內半月節(jié)轉移至顱外三叉神經各分支出顱孔洞。本文綜述在三叉神經顱外治療靶點和穿刺路徑選擇、穿刺影像引導技術、穿刺針具改進、射頻參數設定、適應證的選擇及治療過程舒適化等方面的臨床進展。

一、射頻治療三叉神經痛的原理

射頻治療三叉神經痛的主要原理是干擾（脈沖射頻）或阻斷（射頻熱凝）三叉神經的疼痛信號傳導功能，以減少外周刺激向中樞傳遞，從而防止三叉神經痛的發(fā)生。盡管目前原發(fā)性三叉神經痛的發(fā)病機制并未完全明了，多數學者傾向于三叉神經根部受到伴行血管壓迫所致，進而認為開顱微血管減壓術才是三叉神經痛的唯一對“因”治療，而認為射頻治療并未涉及這一病因[6,7]。但從臨床效果看，針對三叉神經半月節(jié)或神經干的射頻治療?？扇〉帽任⒀軠p壓術相近甚至更好的療效[10,11,14,16]。因為疼痛的產生需要神經系統(tǒng)結構和功能的完整性，射頻治療正是通過干擾三叉神經功能（脈沖射頻）或破壞其解剖結構的完整性（射頻熱凝）來達到治療效果的。

二、射頻治療三叉神經痛的靶點選擇

首先回顧一下三神經痛覺產生和形成的神經結構基礎：外周剌激經由三叉神經外周支(VI、V2、V3)的感覺末梢上行至三叉神經半月節(jié)，再由感覺根進入三叉神經核脊束核，經脊髓丘系投射到丘腦內側背核和丘腦腹內側后核，再經內囊投射到大腦前扣帶皮層、中央后回感覺皮層和背側島葉皮層形成痛覺。若基于射頻治療三叉神經痛的原理是破壞或干擾三叉神經結構和功能的完整性，則射頻治療靶點選擇在三叉神經外周支及中樞側何部位均可取得良好效果。但囿于射頻穿刺針的可及性及腦內核團、投射系統(tǒng)的功能兼容性，以及盡量減少無關神經功能損傷原則，位于腦外的三叉神經半月節(jié)成了三叉神經射頻治療的理想靶點，因為V1、V2、V3支均在此交匯更換神經元，當穿刺針尖經卵圓孔進入三叉神經半月節(jié)后，可實現對V1、V2、V3支的任何一支或多支實施治療。但盡管三叉神經半月節(jié)是腦外組織，仍位于顱內的中顱窩，以半月神經節(jié)為治療靶點時，穿刺針必須進入顱內操作，反復穿刺尋找責任屬支的過程不但增加了病人的痛苦，而且也增加了無關神經損傷、顱內出血和顱內感染的風險，且半神經節(jié)內V1、V2、V3三支纖維交錯編織，實現對其中某一分支的高選擇性治療并非易事。

既然三叉神經射頻治療靶點選擇在三叉神經外周支及中樞側任何部位均可取得良好效果，為何不將治療靶點由顱內的三叉神經半月節(jié)轉移到顱外三叉神經各出顱孔道（眶上裂、圓孔、卵圓孔）呢？為此，本研究已作了相應的探索，通過觀察顱骨標本的三叉神經出顱孔道解剖，研發(fā)了“CT引導下經皮顴弓下入路圓孔穿刺射頻治療三叉神經V2支疼痛”[11]，也有學者經眶入圓孔進行射頻熱凝治療[13,17]，發(fā)現以V2支出顱孔道圓孔為治療靶點進行射頻治療不但可實現對V2支有效的高選擇性治療，可完全避免非責任分支(V1、V3)的損傷，而且不入顱內，可規(guī)避穿刺造成的腦組織損傷、顱內出血和顱內感染，大大提高了三叉神經射頻治療的安全性。并進而提出三叉神經痛的顱外非半月節(jié)射頻治療理念，也以卵圓孔[16,18]、眶上孔[15]為治療靶點進行了針對V3支、V1支射頻治療并取得了成功[14]。這一治療靶點的革新大大提高了三叉神經射頻治療的安全性，為其臨床應用與推廣打下了堅實的基礎。

三、射頻治療三叉神經痛穿刺路徑的拓展

射頻治療三叉神經痛的經典穿刺路徑為Hartel前外側入路[19]，是經皮經卵圓孔三叉神經半月節(jié)穿刺的最常用路徑，最早由Hartel在1914年提出，即穿刺點選擇在患側口角外側2.5～3 cm，穿刺方向位于穿刺點與患側瞳孔連線所在平面和穿刺點與患側外耳孔前方連線所在平面的交匯線上，至今已沿用百年。對于大多數病人，該路徑均可穿刺到達卵圓孔，隨后可經卵圓孔進入顱內的半月節(jié)。但對于少數卵圓孔開口方向有變異（開口方向偏后）者，可能會穿刺入孔困難。針對這類病人，丁衛(wèi)華[20]發(fā)現經下頜下入路穿刺更易取得成功。針對經Hartel前外側入路在半月節(jié)內尋找V2支相對困難，陶高見等[13]則提出經眶下裂圓孔入路半月節(jié)穿刺技術更易解決這一難題，但經眼眶入路因易誤入眶上裂傷及動眼神經或眼動脈引起眶尖綜合癥，目前在臨床推廣并不易。隨著顱外非半月節(jié)射頻治療理念的提出與推廣，治療靶點已由顱內半月節(jié)轉移到三叉神經各分支出顱孔道，除卵圓孔穿刺仍可沿用Hartel前外側入路外，經皮顴弓下入路圓孔穿刺技術[21]也應運而生，而更外周的眶上孔、眶下孔、頦孔穿刺射頻技術也已用于臨床[15]。

四、三叉神經射頻穿刺的影像引導技術更替

在Hartel提出前外側入路圓卵孔穿刺時，尚無任何影像學引導，多憑操作者的經驗和病人的反應來判斷穿刺成功與否，失敗率較高，損傷風險大。隨著醫(yī)學工程學的進步，各種影像學技術先后引入臨床，為穿刺操作提供影像引導，大大提高了穿刺成功率。

對于淺表的眶上孔、眶下孔、頦孔穿刺，高頻超聲即可勝任[22]。但對于深在的卵圓孔和深在且隱蔽的圓孔穿刺，超聲基本沒有引導價值。因三叉神經射頻穿刺多以卵圓孔或圓孔等骨性標志為參考，而軟組織與骨性組織在X線下有較為鮮明的對比，因而基于X線的影像引導（C形臂X線機、CT）已成為最佳選擇。借助斜位和側位定位，傳統(tǒng)的C形臂X線機或O臂機、DSA設備等均能為卵圓孔穿刺提供定位引導[23]，但限于C形臂X線定位的模糊性和不精準，用于指導圓孔穿刺尚有困難。計算機斷層掃描(CT)以其空間立體感強（起始為三維平面，還可行三維重建）， 精準度高（可精確到mm級）、可輔助設計穿刺路徑并測量進針角度和深度（見圖1～4）而成為目前引導穿刺三叉神經各出顱孔道的最佳選擇[11,21,24]。基于CT影像數據的后處理，目前也有學者提出3D打印技術[25,26]或VR技術[27]輔助引導穿刺，理論上講，這些技術都是可行的，但真正用于臨床還需進一步探索。核磁共振(MRI)可直接顯示神經或三叉神經半月節(jié)，也可作為三叉神經射頻穿刺的引導工具[28]，但需用特制的消磁針具，且成本高昂，與CT比并無優(yōu)勢。另有基于CT或MRI影像數據后處理的神經導航技術也是引導三叉神經射頻穿刺的高端技術[29]，但需價格不菲的神經導航設備，不太適合我國國情。

圖1 在CT引導下穿刺進入右側卵圓孔（針尖平內口，高選擇性V3支射頻，不入顱內半月節(jié)）[14]

圖2 在CT引導下經顴弓下入路圓孔內（高選擇性V2射頻治療，不入顱內半月節(jié)）[14]

圖3 CT引導下經眶入路圓孔（高選擇性V2射頻治療，不入顱內半月節(jié)）[13]

圖4 CT引導下穿刺進入眶上孔（高選擇性V1射頻治療，不入顱內半月節(jié)）

五、穿刺針具改進

市售射頻穿刺均為直射頻針，用于經典的經卵圓孔半月神經節(jié)穿刺射頻并無不妥。但用于顱外非半月節(jié)射頻，特別是用于治療V2支痛的圓孔穿刺射頻時，常因圓孔管的走行方向與穿刺方向成角而難于進入圓孔管內。為此，筆者提出對直射頻針進行改進，通過自行設計制作的射頻穿刺針個體化彎折器，可對穿刺針尖端進行個體化的彎折處理，使穿刺針尖端能隨圓孔管與穿刺方向夾角轉彎進入圓孔管內，從而使直射頻針完全無法企及的穿刺成為可能。而且，已往的射頻針并無深度刻度標識，本研究也設計制作了帶度刻度的射頻針，大大方便了操作者對穿刺深度的掌握，進一步提高了穿刺安全性。

六、射頻模式選擇與參數設定

穿刺成功后，射頻模式選擇與參數設定至關重要。多數學者認為，選用脈沖射頻模式（工作電壓45 V,工作時針尖溫度低于42℃）只干擾三叉神經的傳導功能，不破壞三叉神經結構的完整性，對病人影響小，也有一定療效[9]。但從文獻結果看，脈沖射頻用于治療三叉神經痛效果不甚理想，治療后，每個病人都需要使用鎮(zhèn)痛藥物，沒有達到疼痛完全緩解[30]。也有相關報道指出，對脈沖射頻的電壓和電場強度進行優(yōu)化，采用高電壓(60 V)長時程脈沖射頻或可取得更滿意的鎮(zhèn)痛效果[16]。而采用經典的連續(xù)射頻熱凝模式療效卻是公認的，盡管因熱凝毀損破壞了三叉神經結構的完整性，可能遺留原疼痛區(qū)較長時間的感覺減退或咀嚼肌肌力下降。對于連續(xù)射頻熱凝的溫度和時程選擇，目前尚無統(tǒng)一標準。但大多數學者認為，為減少術后原疼痛區(qū)感覺減退或咀嚼肌肌力下降的機率，應采用逐步升溫的方法選擇性的破壞痛覺纖維，保留觸覺纖維（傳導痛覺的無髓細纖維在加熱后首先變性，而傳導觸覺的有髓鞘粗纖維能耐受較高的溫度），即毀損溫度為55～75℃，起始溫度為55℃，每5℃一個階躍，每次30 s，共4～6次2～3 min[31]。也有研究采用60～95℃的溫度進行射頻熱凝治療，但認為熱凝溫度超過90℃的射頻熱凝治療，其面部麻木及眼部并發(fā)癥較多[32]。這些溫度與時程參數的取得是基于顱內半月神經節(jié)射頻得來的。溫度由低溫開始進行階躍上升更多地考量是避免損及半月神經節(jié)內的非責任分支，畢竟半月節(jié)內各支的神經纖維不僅非常貼近，而且有交織。階躍式升溫可以一邊射頻熱凝，一邊測試病人的非責任分支支配區(qū)的感覺變化，一旦發(fā)現非責任分支被波及，可以及時調整針尖位置的，避免非責任支的進一步損傷。但若進行高選擇性顱外非半月節(jié)射頻，完全不用顧忌損傷非責任分支，所以無需采用階躍式升溫。筆者所在團隊近年來實施三叉神經痛顱外非半月節(jié)射頻治療500余例，均直接采用90℃ 120 s連續(xù)射頻熱凝，并無眼部并發(fā)癥發(fā)生。

七、病人的篩選和治療過程舒適化

一般認為，射頻治療三叉神經痛適用于口服藥物保守治療無效或不能耐受藥物并發(fā)癥的原發(fā)性三叉痛病人，且該病人不愿意接受開顱微血管減壓手術或有手術禁忌證。本研究在臨床中也發(fā)現，對于繼發(fā)于腫瘤的三叉神經痛病人，若失去外科手術治療原發(fā)病（腫瘤切除）的機會，也可以行姑息性的三叉神經痛射頻治療以解除病人的頑固性疼痛。而且，當采用顱外非半月神經節(jié)射頻時，對治療適應證還可進一步放寬，比如術前血小板及凝血功能檢查可以放寬至外科手術要求的最低標準。而且實施顱外非半月節(jié)射頻治療時，因無需擔心傷及非責任分支，術中亦無需病人保持清醒配合測試非責任分支支配區(qū)的感覺變化，因而可以提供類似“無痛人流”或“無痛胃腸鏡”的舒適化醫(yī)療服務，即射頻治療時于吸氧監(jiān)護下應用適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥和丙泊酚等全麻藥，讓病人在睡眠中無痛苦地接受治療。

綜上所述，射頻治療三叉神經痛的臨床進展在于治療靶點的改變和引導穿刺技術的更新。當射頻治療靶點由顱內半月節(jié)轉移至三叉神經各出顱孔道后，再使用CT影像計算機導航，即可實施更精準的顱外非半月節(jié)射頻熱凝治療。因針尖已無需進入顱內，可更加安全有效地實現對各分支痛的高選擇性治療，且無需對射頻溫度進行由低到高的階躍式“爬坡”升溫，更便于實施無痛苦的舒適化醫(yī)療，改善病人的治療體驗，從而使這一經典技術煥發(fā)新的生命力。