李 順 計(jì)忠偉 劉文龍 茹 彬 萬(wàn) 權(quán) 蔡文君 張達(dá)穎

（1杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院 浙江省人民醫(yī)院疼痛科，杭州 310014；2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006）

消化道惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移累及腹壁，雖然發(fā)病率低，但預(yù)后差。當(dāng)腹壁轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯至肋間神經(jīng)，可引起腫瘤相關(guān)性肋間神經(jīng)痛。對(duì)于頑固性神經(jīng)痛病人而言，口服藥物鎮(zhèn)痛效果差，而其中大部分病人因體質(zhì)弱無(wú)法耐受手術(shù)。對(duì)于此類(lèi)病人尚無(wú)安全、創(chuàng)傷小、療效肯定的治療手段[1]。目前由于脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，可使椎間孔區(qū)成為新的治療靶區(qū)。經(jīng)充分準(zhǔn)備我們探索經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下胸椎間孔后方擴(kuò)大胸脊神經(jīng)切斷術(shù)成功治療腹壁癌性疼痛1例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

方 法

1.一般資料

病人朱某，男性，62歲，2011年3月診斷為“乙狀結(jié)腸惡性腫瘤”，于我院行腫瘤根治術(shù)。術(shù)后常規(guī)病理提示“乙狀結(jié)腸惡性腫瘤，潰瘍浸潤(rùn)型，中分化腺癌，癌組織侵及漿膜層，淋巴管累犯（+），PTNM分期：II期(T3N0M0)”，術(shù)后行輔助化療。2013年病人出現(xiàn)右上腹隱痛，診斷“腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移”，行“左肝內(nèi)葉切除術(shù)”。2014年病人復(fù)查發(fā)現(xiàn)“腫瘤腹壁轉(zhuǎn)移”行“腹壁粒子植入術(shù)”。2016年6月病人左下腹及右上腹各觸及一個(gè)包塊，偶有隱痛，查PET-CT提示“雙側(cè)腹壁FDG代謝增高”，行“皮膚轉(zhuǎn)移癌微波消融術(shù)”。2017年1月病人感右上腹腹壁刺痛，漸加重，部位主要位于臍右上方（見(jiàn)圖1），奧施康定逐步加量至100 mg，12小時(shí)1次，聯(lián)合加巴噴丁膠囊600 mg，每日3次，口服，疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)評(píng)分控制在6分，病人晚間痛醒，并出現(xiàn)眩暈及嚴(yán)重便秘。遂就診于我科尋求能否手術(shù)治療，以使停用或少用鎮(zhèn)痛藥物。

2.選擇性神經(jīng)根阻滯

據(jù)病人所示疼痛部位，體檢定位主要為T(mén)9神經(jīng)支配區(qū)域，為進(jìn)一步明確責(zé)任神經(jīng)根及判斷神經(jīng)切斷后療效，術(shù)前行CT引導(dǎo)下右側(cè)T9神經(jīng)根阻滯術(shù)。術(shù)中將穿刺針定位于右側(cè)T9神經(jīng)根出口處，注入造影劑（碘海醇）0.2 ml，CT示造影劑包繞T9神經(jīng)根，未進(jìn)入椎管內(nèi)（見(jiàn)圖2），再注2%利多卡因0.2 ml，病人感右上腹原疼痛部位癥狀明顯減輕，NRS 1分，效果確切，證實(shí)為T(mén)9脊神經(jīng)受累。

3.手術(shù)方式

病人取俯臥位，胸腹部墊薄枕，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)C形臂透視定位T9椎體水平，并在體表標(biāo)記（見(jiàn)圖3）。在影像引導(dǎo)下確定進(jìn)針路線，1%的利多卡因逐層局部浸潤(rùn)麻醉成功后，首先將導(dǎo)針穿刺到達(dá)T9右側(cè)椎板外下方，相當(dāng)于下關(guān)節(jié)突及橫突交界處，循穿刺導(dǎo)針經(jīng)皮用擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張軟組織，置入工作套管（見(jiàn)圖4），安放椎間孔鏡系統(tǒng)及沖洗系統(tǒng)沖洗，調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力持續(xù)生理鹽水沖洗，用磨鉆及鏡下環(huán)鋸對(duì)椎板進(jìn)行打磨開(kāi)窗擴(kuò)大椎間孔，逐步分離椎間孔周?chē)M織以清楚的顯示右側(cè)T9神經(jīng)根。關(guān)閉沖水系統(tǒng)，在神經(jīng)根周?chē)⑷?%利多卡因5 ml，等待數(shù)分鐘充分阻滯神經(jīng)根后在內(nèi)鏡直視下藍(lán)鉗咬斷T9脊神經(jīng)（見(jiàn)圖5），雙極射頻手術(shù)刀頭對(duì)神經(jīng)斷端進(jìn)行熱凝，最后通過(guò)工作通道對(duì)工作區(qū)域進(jìn)行徹底止血后，予傷口消毒縫合包扎。

圖1 右側(cè)轉(zhuǎn)移性腹壁腫瘤

圖2 選擇性T9神經(jīng)根阻滯術(shù)

結(jié) 果

術(shù)后病人T9神經(jīng)支配區(qū)腹壁疼痛明顯緩解。逐漸減量至50 mg，12小時(shí)1次、加巴噴丁膠囊200 mg，每日3次，口服，全身疼痛控制可，NRS 3分，無(wú)明顯藥物副反應(yīng)發(fā)生。復(fù)查胸椎CT及三維重建影像示胸椎骨質(zhì)破壞局限，創(chuàng)傷?。ㄒ?jiàn)圖6）。術(shù)后1月、3月、6月對(duì)病人進(jìn)行隨訪，腹壁T9神經(jīng)支配區(qū)NRS評(píng)分分別為2分、2分、2分、3分，直至術(shù)后7月病人死亡，均未出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，僅伴輕微麻木感。

圖3 影像確認(rèn)及體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)

圖4 置入工作通道

討 論

惡性腹壁腫瘤病理種類(lèi)繁多，可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性，以轉(zhuǎn)移性多見(jiàn)。轉(zhuǎn)移性腹壁惡性腫瘤可以來(lái)自機(jī)體各個(gè)部位，多見(jiàn)于腹腔消化道惡性腫瘤晚期轉(zhuǎn)移所致，也可以是在開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)中腫瘤細(xì)胞脫落種植所致[2]。近年來(lái)，隨著診斷與治療技術(shù)的進(jìn)步，消化道惡性腫瘤的預(yù)后得到了顯著改善，部分病人帶瘤生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)[3]。但一旦出現(xiàn)消化道腫瘤腹壁侵襲轉(zhuǎn)移，即認(rèn)為病人已處于腫瘤晚期，多不再進(jìn)行積極的腫瘤切除手術(shù)治療，以對(duì)癥處理、化療等全身治療為主[4]，許多病人癥狀控制不佳，生活質(zhì)量差。

腹壁惡性腫瘤侵犯肋間神經(jīng)引起的癌癥相關(guān)性神經(jīng)痛(cancer-induced neuropathic pain,CINP)，可以是腫瘤直接浸潤(rùn)或壓迫神經(jīng)所致，也可以由神經(jīng)環(huán)境的變化間接引起，如腫瘤生長(zhǎng)、局部和全身性炎性反應(yīng)引起組織酸度增加，釋放炎性因子如腫瘤壞死因子等，繼而導(dǎo)致傷害性感受器的敏化[5]。還可以由手術(shù)治療、放療和化療等相關(guān)治療手段引起[6]等。癌性神經(jīng)病理性疼痛是癌痛的重要類(lèi)型，與傷害感受性疼痛相比其病因和機(jī)制更為復(fù)雜[7]，在臨床上常難以區(qū)分，針對(duì)性治療措施少，基礎(chǔ)藥物治療耐受差，許多病人疼痛控制不足，因而綜合治療才是癌癥相關(guān)性神經(jīng)痛的有效治療手段，而微創(chuàng)介入治療已成為控制癌癥相關(guān)性神經(jīng)痛的有效方法之一[8]。

圖5 T9神經(jīng)根切斷

圖6 術(shù)后CT影像

本例乙狀結(jié)腸惡性腫瘤伴腹壁轉(zhuǎn)移病人，藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果不佳，副反應(yīng)重，病人十分痛苦，強(qiáng)烈要求神經(jīng)損毀治療。目前脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展及熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，現(xiàn)已能利用此技術(shù)解決更多臨床問(wèn)題，不僅限于椎間盤(pán)摘除抑或是神經(jīng)根的松解，內(nèi)鏡可及之處均可成為手術(shù)靶點(diǎn)?？紤]既往神經(jīng)損毀技術(shù)的弊端，如經(jīng)椎間孔藥物損毀可能滲入椎管風(fēng)險(xiǎn)及射頻熱凝部分情況下效果不穩(wěn)定，在經(jīng)過(guò)認(rèn)真討論后本研究初步制定了脊柱內(nèi)鏡下肋間神經(jīng)切斷的手術(shù)方案，并取得病人及家屬同意。術(shù)前明確責(zé)任神經(jīng)非常關(guān)鍵，關(guān)系手術(shù)操作部位及術(shù)后成功與否，在CT下行診斷性阻滯定位明確受累神經(jīng)T9脊神經(jīng)，CT引導(dǎo)使穿刺部位更加準(zhǔn)確，同時(shí)造影劑使用可明確局麻藥物擴(kuò)散情況。而對(duì)于腫瘤累及多根肋間神經(jīng)的病人，術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估病情，評(píng)估去神經(jīng)支配后對(duì)機(jī)體的影響，同時(shí)涉及多根神經(jīng)需考慮手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和病人手術(shù)耐受問(wèn)題。手術(shù)穿刺操作類(lèi)似于脊柱內(nèi)鏡胸椎間盤(pán)摘除術(shù)，因穿刺點(diǎn)更近中線，所以穿刺角度更為垂直，穿刺靶點(diǎn)位于下關(guān)節(jié)突及橫突交界的椎板處。術(shù)中行胸椎間孔后方擴(kuò)大置管，減少了損傷胸膜情況，提高了手術(shù)安全性及簡(jiǎn)易性。胸椎椎板打磨時(shí)需注意保護(hù)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，同時(shí)避免損傷神經(jīng)根、脊髓、血管等。充分顯露神經(jīng)根后，為避免神經(jīng)切斷時(shí)劇烈疼痛，先對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，但缺乏應(yīng)用局部麻醉藥濃度及容量等的相關(guān)性經(jīng)驗(yàn)?？紤]到手術(shù)區(qū)域的水環(huán)境局麻藥易被稀釋?zhuān)^(guò)大的容量局部麻醉藥易進(jìn)入椎管擴(kuò)大麻醉及增加風(fēng)險(xiǎn)，先注入了2%利多卡因5 ml，術(shù)中麻醉效果滿意。

神經(jīng)瘤是被切斷的神經(jīng)斷端自主性重建神經(jīng)連續(xù)性但失敗后的結(jié)果，大多神經(jīng)斷裂后都會(huì)形成神經(jīng)瘤，但僅有少數(shù)產(chǎn)生疼痛[9,10]。痛性神經(jīng)瘤異常的自主性放電，病人常有針刺樣、火燒樣等不能忍受的疼痛[9]。Ramanavarapu等[11]研究表明熱凝可使神經(jīng)髓鞘蛋白變性。因此為避免神經(jīng)離斷后殘端神經(jīng)瘤及神經(jīng)痛的發(fā)生，術(shù)中我們使用雙擊射頻手術(shù)刀頭對(duì)神經(jīng)斷端進(jìn)行熱凝處理。同時(shí)手術(shù)造成的炎性反應(yīng)也是神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生的重要因素[12]，而脊柱內(nèi)鏡下生理鹽水持續(xù)沖洗減少了局部炎癥物質(zhì)的蓄積。術(shù)后我們給予病人加巴噴丁口服治療，一方面可以控制癌性神經(jīng)病理性疼痛，另一方面電壓門(mén)控 Ca2+通道阻滯劑對(duì)痛性神經(jīng)瘤亦有效[13]。通過(guò)隨訪，病人在生存期未發(fā)生痛性神經(jīng)瘤性癥狀。

本例的臨床實(shí)踐表明脊柱內(nèi)鏡下神經(jīng)切斷技術(shù)對(duì)于明確脊神經(jīng)受累的保守治療控制不佳的癌性神經(jīng)病理性疼痛病人不失為一種有效、安全、微創(chuàng)的方法。同時(shí)此技術(shù)或可應(yīng)用于頑固性帶狀皰疹后肋間神經(jīng)痛、開(kāi)胸術(shù)后肋間神經(jīng)痛等病人的治療，其應(yīng)用前景值得期待。由于本病例是癌性病人，生存期短，對(duì)于生存期長(zhǎng)的病人是否會(huì)發(fā)生殘端神經(jīng)痛，有待關(guān)注。