單雪峰，孔令希，龍銳，古滿平，羅添文，胡宗會(huì)，邱峰#（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，重慶 40006；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院護(hù)理部，重慶 40；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院醫(yī)教科，重慶 40）

藥品調(diào)劑是醫(yī)院住院藥房的一項(xiàng)中心工作，其工作質(zhì)量的高低直接影響著患者臨床用藥的安全性和及時(shí)性。隨著醫(yī)院藥房的發(fā)展與日趨完善，藥房管理也日益標(biāo)準(zhǔn)化，并已逐漸從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。在這一過程中筆者發(fā)現(xiàn)，住院藥房的藥品調(diào)劑工作仍存在較多問題，如調(diào)劑流程欠合理影響臨床用藥及時(shí)性，或取藥頻次過多加大了藥師工作量等。為提高重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“我院”）藥品調(diào)劑工作的質(zhì)量與效率，筆者采用PDCA循環(huán)法對(duì)我院住院藥房藥品調(diào)劑流程進(jìn)行了優(yōu)化實(shí)踐。

PDCA循環(huán)也叫戴明循環(huán)，是一種廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的工具，它包括P（Plan，計(jì)劃）、D（Do，執(zhí)行）、C（Check，檢查）、A（Action，行動(dòng)或處置）共4個(gè)階段，是一個(gè)循環(huán)的、持續(xù)向上的、永不停止的過程[1-2]。已有較多研究證實(shí)，該方法也適用于醫(yī)療行業(yè)，可用于提高臨床用藥質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò)[3-5]。

本文對(duì)我院在2017年3－5月（干預(yù)前）與2017年6－8月（干預(yù)后）這一期間采用PDCA循環(huán)法優(yōu)化住院藥房藥品調(diào)劑流程的實(shí)踐進(jìn)行介紹，為保障臨床用藥的及時(shí)性、提高藥學(xué)服務(wù)的工作質(zhì)量和效率提供參考。

1 計(jì)劃階段（P）

1.1 資料獲取

通過我院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫查詢并提取住院藥房擺藥信息，統(tǒng)計(jì)2017年3－8月期間各臨床科室每日領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時(shí)間（包括取藥人員到藥房、清點(diǎn)藥品及轉(zhuǎn)運(yùn)藥品至病區(qū)的時(shí)間總和）。

1.2 藥品調(diào)劑流程現(xiàn)狀調(diào)查

對(duì)2017年3－5月我院住院藥房藥品調(diào)劑流程現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查和分析。首先，要求病區(qū)和住院藥房填寫“住院藥房藥品調(diào)劑現(xiàn)狀調(diào)查表”，調(diào)查內(nèi)容包括病區(qū)護(hù)士對(duì)住院藥房藥品調(diào)劑的滿意度及住院藥房對(duì)病區(qū)領(lǐng)藥情況的滿意度，并分析藥品調(diào)劑及領(lǐng)藥過程中存在的問題，如領(lǐng)藥流程是否合理、領(lǐng)藥時(shí)間是否恰當(dāng)?shù)?；同時(shí)，結(jié)合定期自查，并召開藥品調(diào)劑相關(guān)科室協(xié)調(diào)會(huì)，總結(jié)和討論目前工作中存在的問題。最終得出目前住院藥房藥品調(diào)劑過程中存在的主要問題為領(lǐng)藥次數(shù)過多、領(lǐng)藥時(shí)間過長(zhǎng)。

1.3 原因分析

針對(duì)在現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的藥品調(diào)劑過程中存在的領(lǐng)藥次數(shù)過多、領(lǐng)藥時(shí)間過長(zhǎng)問題，從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”（即人員、機(jī)器、原料、方法、環(huán)境）各個(gè)角度進(jìn)行原因分析，并繪制要因分析魚骨圖，見圖1。由圖1可知，造成領(lǐng)藥次數(shù)過多及時(shí)間過長(zhǎng)的最主要原因?yàn)轭I(lǐng)藥流程不合理、未合理安排領(lǐng)藥時(shí)間。

圖1 領(lǐng)藥次數(shù)過多和領(lǐng)藥時(shí)間過長(zhǎng)的要因分析魚骨圖Fig 1 Fishbone diagram of the reasons analysis for high frequency and long time of getting medicine

2 實(shí)施階段（D）

由我院藥劑科、護(hù)理部、醫(yī)教科、臨床科室人員共同組成住院藥品調(diào)劑管理組，對(duì)全院住院藥房藥品調(diào)劑進(jìn)行專項(xiàng)管理。管理組經(jīng)討論，制定出住院藥房藥品調(diào)劑流程優(yōu)化工作計(jì)劃，擬定該項(xiàng)工作最終目標(biāo)為：全院日均領(lǐng)藥次數(shù)減少至每日30次以下，全院日均領(lǐng)藥時(shí)間減少至每日300 min以下。同時(shí)，參考文獻(xiàn)[6-7]，以時(shí)間為橫軸、每個(gè)步驟為縱軸，繪制優(yōu)化流程工作計(jì)劃的甘特圖（Gantt chart），見圖2（注：臨床支持小組主要由工勤人員組成，負(fù)責(zé)各科室之間的協(xié)調(diào)及支持工作）。

圖2 藥品調(diào)劑優(yōu)化流程工作計(jì)劃的甘特圖Fig 2 Gantt chart for the plan optimized process of drug dispensing

甘特圖可形象地展示出整個(gè)工作內(nèi)容和計(jì)劃的安排及其實(shí)施、持續(xù)時(shí)間，可直觀地反映出實(shí)施的進(jìn)度，是一種理想的流程控制工具[8]。圖2明確了該工作計(jì)劃的目標(biāo)和內(nèi)容、實(shí)施進(jìn)度及各項(xiàng)工作的責(zé)任部門。現(xiàn)對(duì)圖2中的幾個(gè)重要內(nèi)容說明如下。

2.1 制定新的藥品調(diào)劑流程

住院藥房藥品調(diào)劑的原有流程為：醫(yī)師開具醫(yī)囑→護(hù)士審核后生成藥品請(qǐng)領(lǐng)單→藥師審核確認(rèn)后打印擺藥單、擺藥、復(fù)核→護(hù)士清點(diǎn)藥品，將藥品轉(zhuǎn)運(yùn)至病區(qū)。該流程中各臨床科室領(lǐng)藥時(shí)間未固定，而同時(shí)由護(hù)士完成到藥房領(lǐng)取、清點(diǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)藥品的全部工作，耗時(shí)較長(zhǎng)。通過廣泛查閱相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]并結(jié)合對(duì)其他大型“三甲”醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地考察所獲得的經(jīng)驗(yàn)，我院根據(jù)自身特點(diǎn)，針對(duì)性地制定了以下全新的藥品調(diào)劑流程：

2.1.1 長(zhǎng)期醫(yī)囑和固定時(shí)間段臨時(shí)醫(yī)囑調(diào)劑 醫(yī)師開具醫(yī)囑→護(hù)士審核后生成藥品請(qǐng)領(lǐng)單→藥師審核確認(rèn)→以兩名藥師為一個(gè)調(diào)劑單元，使用藥品轉(zhuǎn)運(yùn)箱進(jìn)行擺藥并完成藥品雙人復(fù)核，同時(shí)由攝像系統(tǒng)拍照備案→將藥品轉(zhuǎn)運(yùn)箱上鎖，由臨床支持小組完成藥品由藥房至病區(qū)的轉(zhuǎn)運(yùn)工作，并完善交接記錄。

2.1.2 急用藥品調(diào)劑 在住院藥房設(shè)立“藥品綜合協(xié)調(diào)崗”，該崗位藥師負(fù)責(zé)臨床急用藥品的調(diào)劑工作；病區(qū)如需取藥，需先與該崗位藥師電話溝通后，由護(hù)士到住院藥房取藥。

2.1.3 病區(qū)備用藥品（含麻醉、“精一”和“精二”藥品）調(diào)劑 該類藥品取藥時(shí)間調(diào)整至中午值班期間發(fā)放，通過取藥時(shí)間段的錯(cuò)峰安排，可減少領(lǐng)藥高峰期的工作量。

2.1.4 退藥 固定某一時(shí)間段統(tǒng)一進(jìn)行退藥處理，如需臨時(shí)退藥則由“藥品綜合協(xié)調(diào)崗”藥師完成。

2.2 制定各臨床科室的領(lǐng)藥時(shí)間表

為滿足各臨床科室的用藥時(shí)間需求，我院按照各臨床科室的醫(yī)囑特點(diǎn)，確定了相應(yīng)的長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑取藥時(shí)間（見表1），并由藥劑科、護(hù)理部印發(fā)給各臨床科室及臨床支持小組。

表1 各臨床科室的領(lǐng)藥時(shí)間表Tab 1 Schedule of getting drug for clinical departments

2.3 培訓(xùn)及宣講

由藥劑科人員為全院醫(yī)護(hù)人員舉辦合理領(lǐng)藥系列講座，宣講原藥品調(diào)劑流程存在的問題及產(chǎn)生的原因、流程優(yōu)化對(duì)保障臨床用藥的重要意義等，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于新藥品調(diào)劑流程的培訓(xùn)，提高其責(zé)任意識(shí)。另外，專門對(duì)臨床支持小組進(jìn)行藥品配送相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，如藥品轉(zhuǎn)運(yùn)箱的使用、藥品的擺放要求等。

2.4 改進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)

針對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在藥品調(diào)劑過程中陸續(xù)出現(xiàn)的問題征求各臨床科室的意見，不斷完善和改進(jìn)該系統(tǒng)的功能。例如因患者欠費(fèi)導(dǎo)致藥品無法出庫時(shí)，我院HIS仍會(huì)將醫(yī)囑傳送至藥房，但藥房在審核時(shí)會(huì)提醒患者欠費(fèi)，最終導(dǎo)致擺藥失敗。對(duì)此，要求我院信息科改進(jìn)系統(tǒng)，設(shè)置相應(yīng)的系統(tǒng)提醒，使欠費(fèi)患者醫(yī)囑無法傳送至藥房，同時(shí)將患者欠費(fèi)提醒反饋至審核護(hù)士處。又如，針對(duì)因患者病情變化而需臨時(shí)更改長(zhǎng)期醫(yī)囑的情況，要求改進(jìn)醫(yī)師工作站及護(hù)士工作站醫(yī)囑審核系統(tǒng)，使其可以撤銷已經(jīng)發(fā)出的領(lǐng)藥申請(qǐng)，以減少由此導(dǎo)致的領(lǐng)藥-退藥次數(shù)。與此同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)新員工或?qū)嵙?xí)、進(jìn)修人員等開展醫(yī)師工作站等使用的規(guī)范化培訓(xùn)等，以減少醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤導(dǎo)致的反復(fù)領(lǐng)藥。

3 成效評(píng)估（C）

3.1 干預(yù)前后日均領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時(shí)間比較

由住院藥房按病區(qū)統(tǒng)計(jì)領(lǐng)藥護(hù)士每日領(lǐng)藥次數(shù)，計(jì)算全院日均領(lǐng)藥次數(shù)（全院日均領(lǐng)藥次數(shù)＝所有病區(qū)每日領(lǐng)藥次數(shù)之和/總天數(shù)）。由病區(qū)自行統(tǒng)計(jì)各自領(lǐng)藥時(shí)間，每次領(lǐng)藥時(shí)間包括取藥人員到達(dá)藥房所需時(shí)間、清點(diǎn)藥品時(shí)間和轉(zhuǎn)運(yùn)藥品至病區(qū)的時(shí)間；匯總并計(jì)算全院日均領(lǐng)藥時(shí)間（全院日均領(lǐng)藥時(shí)間＝所有病區(qū)每次領(lǐng)藥時(shí)間之和/總天數(shù)）。采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以配對(duì)t檢驗(yàn)比較干預(yù)前與干預(yù)后的數(shù)據(jù)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，干預(yù)前（2017年3－5月）、干預(yù)后（2017年6－8月）全院日均領(lǐng)藥次數(shù)分別為（57.7±6.2）次、（26.9±0.9）次，全院日均領(lǐng)藥時(shí)間分別為（1 041.6±91.6）min、（265.5±12.9）min。干預(yù)前后日均領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時(shí)間比較見表2。

表2 干預(yù)前后日均領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時(shí)間比較Tab 2 Comparison of average daily frequency and time of getting drug before and after intervention

由表2可知，干預(yù)后全院及各臨床科室日均領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時(shí)間均較干預(yù)前大幅下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；其中，全院日均領(lǐng)藥次數(shù)降幅為53.4%，全院日均領(lǐng)藥時(shí)間降幅為74.5%。這說明干預(yù)措施能夠有效改善領(lǐng)藥過于頻繁、領(lǐng)藥耗時(shí)長(zhǎng)的現(xiàn)象。由于婦科為新設(shè)立科室，故無干預(yù)前數(shù)據(jù)，但干預(yù)后其日均領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時(shí)間數(shù)據(jù)表明優(yōu)化后的流程可良好地適用于新增設(shè)科室。

3.2 干預(yù)前后臨床科室滿意度比較

在住院藥房藥品調(diào)劑流程整改與優(yōu)化的過程中，為確保該項(xiàng)目的順利實(shí)施，同時(shí)又不影響藥品的臨床供應(yīng)，我院醫(yī)教科每月以問卷調(diào)查形式組織全院各臨床科室對(duì)住院藥房工作進(jìn)行滿意度評(píng)分（滿分為10分）。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括藥品供應(yīng)情況（如是否有缺藥情況、是否造成患者用藥不及時(shí)）、藥品調(diào)劑效率及準(zhǔn)確度等。結(jié)果，干預(yù)前后各臨床科室對(duì)住院藥房的滿意度平均評(píng)分分別為（8.7±0.5）分、（9.7±0.4）分（P＞0.05），這表明住院藥房進(jìn)行藥品調(diào)劑流程的改造和優(yōu)化，并未影響到其工作的正常開展，也未影響到臨床科室對(duì)其工作的滿意度，且流程優(yōu)化后各臨床科室對(duì)住院藥房工作的滿意度有提高的趨勢(shì)。

4 處置階段（A）

4.1 創(chuàng)新性制定標(biāo)準(zhǔn)化的制度及流程

本項(xiàng)目組在進(jìn)行此次流程優(yōu)化的過程中，每月對(duì)各臨床科室領(lǐng)藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，匯總并考核領(lǐng)藥指標(biāo)，并將結(jié)果反饋給臨床，作為臨床目標(biāo)考核的重點(diǎn)。同時(shí)，定期召開住院藥品調(diào)劑管理組會(huì)議，討論改進(jìn)措施與效果，根據(jù)實(shí)施效果對(duì)原有藥品調(diào)劑標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行調(diào)整、修訂，最終制定并形成《金山醫(yī)院藥品統(tǒng)一配送方案（暫行）》，以及新版《住院藥房藥品調(diào)劑操作流程》《藥品配送轉(zhuǎn)運(yùn)手冊(cè)》等。

4.2 找出不足之處，創(chuàng)新性開展持續(xù)改進(jìn)工作

本項(xiàng)目組在此次實(shí)踐過程中也發(fā)現(xiàn)了新的亟待解決的問題，例如怎樣提升藥品集中配送過程中的藥品查對(duì)準(zhǔn)確性、怎樣減少藥品在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的破損以提高藥品配送的質(zhì)量。

針對(duì)現(xiàn)有的藥品轉(zhuǎn)運(yùn)箱無法分層擺放藥品、攝像系統(tǒng)無法清晰地識(shí)別每個(gè)藥品、分零注射劑無固定存放容器等問題，本項(xiàng)目組充分運(yùn)用PDCA循環(huán)法中“大環(huán)套小環(huán)”模式，開展頭腦風(fēng)暴，不斷總結(jié)與改進(jìn)，自主創(chuàng)新設(shè)計(jì)了藥品轉(zhuǎn)運(yùn)車：該藥品轉(zhuǎn)運(yùn)車的第一層為口服藥品、冷鏈藥品和分零注射劑藥品（該區(qū)域內(nèi)壁均使用泡沫海綿進(jìn)行包裹）；第二層和第三層均用于放置瓶裝藥品。該藥品轉(zhuǎn)運(yùn)車設(shè)計(jì)方案能夠有效解決藥品查對(duì)準(zhǔn)確性低和藥品轉(zhuǎn)運(yùn)過程中易破損的問題。此項(xiàng)持續(xù)性改進(jìn)工作的開展，兼具創(chuàng)新性和實(shí)用性，具有較好的臨床推廣價(jià)值。

5 討論

住院藥房調(diào)劑工作看似簡(jiǎn)單，但其調(diào)劑效率與質(zhì)量直接關(guān)系著臨床用藥的及時(shí)性與安全性。為此，本項(xiàng)目組應(yīng)用PDCA循環(huán)法將藥品調(diào)劑流程進(jìn)行了優(yōu)化改進(jìn)，最終顯著地減少了住院藥房的領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時(shí)間。經(jīng)實(shí)踐證明，優(yōu)化后的藥品調(diào)劑流程在新增設(shè)科室也可得到順利實(shí)施。

另外，通過優(yōu)化藥品調(diào)劑流程，不僅大大地減少了領(lǐng)藥次數(shù)、縮短了領(lǐng)藥時(shí)間，還在一定程度上有助于臨床醫(yī)師醫(yī)囑習(xí)慣的規(guī)范化。在改進(jìn)后的調(diào)劑流程中，藥品的配送交由專門的人員來負(fù)責(zé)，不僅可以將醫(yī)療護(hù)理人員從傳統(tǒng)的藥品配送等繁重工作中解放出來，減少藥房人員的負(fù)擔(dān)，還可顯著提高調(diào)劑工作質(zhì)量。藥品的定時(shí)配送加上轉(zhuǎn)運(yùn)箱和攝像系統(tǒng)監(jiān)控記錄下的藥品調(diào)劑程序，不僅保證了臨床用藥的及時(shí)性和安全性，還有效地減少了窗口式或柜臺(tái)式藥品清點(diǎn)可能造成的藥品損壞以及藥品轉(zhuǎn)運(yùn)過程中破損等現(xiàn)象。因此，本次優(yōu)化工作的開展實(shí)際上是建立院內(nèi)新型物流配送體系，從系統(tǒng)層面全方位地優(yōu)化了住院藥房的藥品調(diào)劑流程，而這也將為院內(nèi)藥品物流的精細(xì)化管理提供借鑒。

PDCA循環(huán)法與魚骨圖、甘特圖等工具的聯(lián)合應(yīng)用，能夠更加客觀、直接地反映質(zhì)量管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題和改進(jìn)進(jìn)度及效果，已廣泛應(yīng)用于藥事管理中，如不良反應(yīng)的報(bào)告監(jiān)測(cè)、處方質(zhì)量改進(jìn)等[9-11]。而本次實(shí)踐工作也檢驗(yàn)了其在優(yōu)化住院藥房藥品調(diào)劑流程中所能發(fā)揮的重要作用。同時(shí)，PDCA循環(huán)法能調(diào)動(dòng)參與者的主動(dòng)性，在此次PDCA項(xiàng)目進(jìn)行過程中，項(xiàng)目組鼓勵(lì)所有相關(guān)人員都參與到藥品調(diào)劑流程優(yōu)化的循環(huán)進(jìn)程中，而這也是本項(xiàng)目能夠順利完成的重要原因之一。

綜上，通過此次PDCA循環(huán)法優(yōu)化改進(jìn)工作，我院住院藥房藥品調(diào)劑流程更加規(guī)范化，有效減少了領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時(shí)間，提高了工作效率，形成了科學(xué)的管理制度和規(guī)范，最終形成長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了對(duì)藥品調(diào)劑流程的優(yōu)化并且達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)的目的。