韓國(guó)祥 梁旭光

外傷性腦積水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）是 腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是重度顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，更是造成sTBI 昏迷患者高病死率的重要危險(xiǎn)因素，分為慢性和急性PTH 兩種[1]。已有文獻(xiàn)證實(shí)顱骨減壓術(shù)（cranial decompression，CD）在很大程度上能持續(xù)降低患者的顱內(nèi)壓和腦灌注壓，然而CD 后腦室系統(tǒng)會(huì)明顯擴(kuò)大，使得該方法在臨床治療中一直備受爭(zhēng)議。本文將從研究進(jìn)展的角度對(duì)CD在sTBI 患者中的應(yīng)用展開(kāi)綜述，以為其診治提供理論依據(jù)。

一、CD 后PTH 的發(fā)生機(jī)制

大量臨床案例與非臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，由于CD 后顱骨受到嚴(yán)重影響，使得人體中的顱內(nèi)血流動(dòng)力和腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）搏動(dòng)、循環(huán)、吸收等發(fā)生改變，最終導(dǎo)致腦室系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生腦脊液循環(huán)障礙從而引起雙側(cè)或單側(cè)腦室積水。上述情況的發(fā)生大多與腦室穿通傷或腦髓質(zhì)內(nèi)血腫破入腦室有關(guān)，而CSF 循環(huán)障礙發(fā)病部位則常位于室間孔、導(dǎo)水管或四腦室出口處。Dagain 等[3]研究證實(shí)，密閉的頭蓋骨對(duì)CSF 循環(huán)非常重要，CSF 的形成不僅對(duì)腦和脊髓有著良好的保護(hù)作用，還能有效地緩解外界機(jī)械性沖擊的影響。顱腦損傷CD 后腦積水患者常出現(xiàn)局部壓力的梯度改變和血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重時(shí)甚至伴有腦脊液搏動(dòng)、循環(huán)、吸收嚴(yán)重受損。孫德舉和蘇美[4]曾采用CD 對(duì)顱腦損傷減壓術(shù)后腦積水患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，CD 對(duì)緩解PTH 顱內(nèi)壓和抑制腦脊液吸收有一定的促進(jìn)作用。陳彬等[5]通過(guò)監(jiān)測(cè)CD 后PTH 患者的顱內(nèi)壓力發(fā)現(xiàn)，由于顱腦損傷后骨瓣的缺失，導(dǎo)致正常狀態(tài)下顱內(nèi)壓的云頂形態(tài)逐漸趨于扁平化，因此機(jī)體顱內(nèi)壓動(dòng)力學(xué)搏動(dòng)也隨之受到干擾。蛛網(wǎng)膜下腔的CSF 在蛛網(wǎng)膜顆粒的作用下被引流到靜脈竇時(shí)，由于其單項(xiàng)開(kāi)放閥門(mén)（壓力梯度）受損，使CSF 引流所需的平均動(dòng)脈壓與ICP 壓力差異常。Byard 等[6]借助于光學(xué)顯微鏡發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜顆粒作為一種單向壓力通道，其有效運(yùn)行與CSF 功能和壓力梯度存在較大關(guān)系。由于CD 后經(jīng)減壓窗傳輸?shù)拿}沖使患者顱內(nèi)局部壓力通道（蛛網(wǎng)膜顆粒）被破壞，CSF 的正常運(yùn)行受阻而滯留于腦室內(nèi)，若CSF 滯留于腦室內(nèi)無(wú)法及時(shí)得到緩解或抑制，腦室則會(huì)逐漸擴(kuò)大。值得注意的是，由于sTBI 患者有不同程度的CSF 循環(huán)紊亂、腦血管儲(chǔ)備能力下降，極易導(dǎo)致腦葡萄糖代謝能力降低和代謝比例減少，若當(dāng)CD 后已經(jīng)引起CSF 動(dòng)力學(xué)變化時(shí)，CSF 被蛛網(wǎng)膜顆粒吸收的比例也隨之降低，而CSF 吸收又與蛛網(wǎng)膜顆粒有關(guān)[7]。黃春光[8]與Lan 等[9]研究證實(shí)，CD 后大腦淺靜脈會(huì)受大氣壓的直接作用而使人體上矢狀竇壓力遞增而形成相應(yīng)的壓力梯度，減慢CSF 的有效吸收、循環(huán)，從而被回收的CSF也會(huì)隨之減少。

二、CD 后PTH 的發(fā)生率

吳信光和張國(guó)志[10]通過(guò)分析116 例顱腦損傷CD 后合并交通性腦積水患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，術(shù)后180 d 內(nèi)發(fā)生腦室擴(kuò)大者47 例，占比為40.52%，其中伴有不同并發(fā)癥和實(shí)施CD 治療者合計(jì)25 例，占比為53.19%。胡世頡等[11]對(duì)126 例顱腦損傷CD 后患者進(jìn)行至少6 個(gè)月隨訪，有23 例患者在1～10 周內(nèi)出現(xiàn)PTH。張宏兵等[12]認(rèn)為，CD 后并發(fā)PTH 的概率與風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨顱腦損傷嚴(yán)重程度的增高而隨之遞增，兩者呈正相關(guān)。Xu 等[13]研究證實(shí)，sTBI 患者CD 后腦積水的發(fā)生率在絕大多數(shù)時(shí)候基本上保持在10%～40%。說(shuō)明腦積水在sTBI 中的占比極高。但必須重視的是，由于目前PTH 的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，其發(fā)生波動(dòng)的可能性也隨之改變，其波動(dòng)大約在0.70%～51.40%。從這些數(shù)據(jù)可以看出，明確PTH 診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)sTBI 的診斷、治療與預(yù)后是極為重要的。

三、CD 后PTH 的治療與預(yù)防

CD 后骨瓣缺損和減壓窗皮瓣因外力的直接或間接作用而松弛、凹陷后，正常的顱內(nèi)壓與大氣壓之間則會(huì)失衡，最終形成負(fù)壓差，這種負(fù)壓差不僅會(huì)壓迫患者靜脈系，還會(huì)導(dǎo)致腦組織血流量減少和灌注壓降低。大量臨床案例與非臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，采用CD 后適時(shí)修補(bǔ)缺損顱骨，很大程度上有利于維持腦組織新陳代謝，恢復(fù)CSF 循環(huán)，改變顱內(nèi)壓與大氣壓差值，恢復(fù)灌注壓等，當(dāng)然修補(bǔ)缺損顱骨也有利于預(yù)防PTH 的發(fā)生，因此根據(jù)sTBI 患者的臨床癥狀制定、實(shí)施相應(yīng)的手術(shù)方案和選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)降低CD 后PTH 尤為重要。趙海豐等[14]認(rèn)為在sTBI 患者沒(méi)有任何手術(shù)禁忌的情況下，只需對(duì)患者進(jìn)行腦腫脹消退和實(shí)施早期顱骨修補(bǔ)術(shù)即可達(dá)到治療目的，這主要在于早期顱骨修補(bǔ)術(shù)在改善患者認(rèn)知功能和神經(jīng)功能方面效果極佳，但無(wú)法保證術(shù)后早期硬腦膜和纖維結(jié)締組織的完整性，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率極高，尤其是皮下積液形成和感染的發(fā)生更是如此。但從目前sTBI 的治療情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率來(lái)看，部分學(xué)者均贊成對(duì)減壓窗＞6 cm2者應(yīng)在CD 術(shù)后1～2 個(gè)季度內(nèi)結(jié)合患者的具體病情實(shí)施相應(yīng)的顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)于減壓窗面積＞80 cm2者則應(yīng)在CD 術(shù)后60～120 d 實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，繼而達(dá)到改善治療效果和緩解患者神經(jīng)功能的目的。必須引起注意的是，手術(shù)方法的選擇對(duì)緩解治療有效性同樣具有舉足輕重的作用，因此應(yīng)引起重視。

依據(jù)張建民[15]研究結(jié)果，科學(xué)、合理、有效的預(yù)防措施對(duì)降低CD 后PTH 的發(fā)生率也同樣具有重要作用，因此針對(duì)減壓窗選擇、腦積水和顱骨修補(bǔ)三者之間的關(guān)系設(shè)計(jì)、制定相應(yīng)的預(yù)防措施是極有必要的。當(dāng)減壓窗額頂界越靠近中線，顱內(nèi)正常對(duì)稱(chēng)性CSF 搏動(dòng)被破壞的概率越高，當(dāng)然腦室中的CSF 流動(dòng)受干擾程度自然越高，因此行CD 治療時(shí)，建議將減壓窗額頂界邊緣與中線之間的最低距離控制在2.5 cm。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，sTBI 患者CD 后PTH 的發(fā)生，與CD 時(shí)將減壓窗額頂界邊緣與中線距離明顯相關(guān)[16-19]。故在術(shù)中設(shè)計(jì)減壓窗時(shí)，必須結(jié)合患者的具體病情將減壓窗額頂界邊緣與中線距離控制在適當(dāng)位置，保證CSF 循環(huán)和預(yù)防PTH 的發(fā)生。

四、結(jié)論

sTBI 后CD 的好處主要在于能有效地降低顱內(nèi)壓，減少外部力量對(duì)顱腔內(nèi)組織的壓迫，將不良事件發(fā)生率降到最低。但有學(xué)者始終認(rèn)為顱骨損傷很大程度上是導(dǎo)致PTH 發(fā)生和發(fā)展的主要因素，也有學(xué)者則持相反態(tài)度，認(rèn)為顱骨損傷只是PTH 發(fā)生的常見(jiàn)誘因。而CD 后適時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療，在PTH 的治療中對(duì)改善患者局部血液循環(huán)，改善患者認(rèn)知功能和神經(jīng)功能方面有良好的臨床療效。若行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療后，PTH 無(wú)改善，可再?lài)L試行分流手術(shù)。