羅 瑩

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 武漢 430030）

1 病例簡介

患者，女性，26歲，孕1產(chǎn)0，孕21＋周，于2018年12月11日“間斷心慌1年余”入院。查體：P220次/分鐘，BP：115/77 mmHg，入院后經(jīng)心電圖檢查提示為“房性心動(dòng)過速”，入院后予以三磷酸腺苷、鹽酸維拉怕米、拉貝洛爾等藥物治療，均無法降低心律?；颊呓恢芏酂o休止發(fā)作，加上腹部膨隆、心臟負(fù)荷極大，情況及其危急，于12月12日行射頻消融術(shù)，術(shù)中采用三維標(biāo)測尋找病灶點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)患者最早激動(dòng)點(diǎn)位于右心耳心尖部，然而心尖部是心臟最為薄弱的地方，也是消融最危險(xiǎn)的地方，在靶點(diǎn)及附近消融10秒后，考慮右心耳破裂風(fēng)險(xiǎn)高，與家屬溝通，繼續(xù)消融可能導(dǎo)致心包填塞風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬表示理解病情，同意終止手術(shù)。12月13日上午心內(nèi)科聯(lián)系婦產(chǎn)科、心胸外科、麻醉科、超聲影像科、心功能室行全院大會(huì)診，確定最終治療方案。于12月13日晚23點(diǎn)聯(lián)合多科室再次行“胸腔鏡下右心耳切除術(shù)”，術(shù)中艱難的在腔鏡直視下找到了病灶解剖位置，但是病人心臟由于嚴(yán)重右心衰，脹的像皮球，手術(shù)視野受限，根本無法操作，在緊急情況下，多學(xué)科商議采取“放血療法”，從患者外周抽取1000ml血后，患者心臟腫脹減消，成功進(jìn)行了手術(shù)，并通過自體血回輸技術(shù)，將血液回輸患者身上，患者心率下降至130～150次/分鐘。術(shù)后胎兒三維彩超提示胎兒生長發(fā)育正常，12月25日患者康復(fù)出院。1月后隨訪患者及胎兒發(fā)育正常。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

本例患者已妊娠21周，近一周多無休止的發(fā)作房性心動(dòng)過速，令病人和家屬感到焦慮，在當(dāng)?shù)鼐驮\后無法得到緩解，在這種情況下，患者及家屬容易出現(xiàn)煩躁、焦慮、恐懼、沮喪等情緒，尤其是首次手術(shù)失敗后，患者幾乎處于崩潰邊緣，因此我們醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，通過傾聽患者合理要求，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的擔(dān)憂，及時(shí)給與回復(fù)與幫助，并指導(dǎo)患者保持穩(wěn)定的情緒，與患者建立良好的關(guān)系。積極尋求多學(xué)科協(xié)作，告知患者治療方案和疾病相關(guān)知識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。還可以指導(dǎo)患者及其家屬查看之前成功案例，消除害怕心理，積極配合治療。另外護(hù)理人員還可以通過檢查、量表評分等措施，對產(chǎn)婦潛在心理問題進(jìn)行分析與總結(jié)，以找到相應(yīng)的輔導(dǎo)[4],幫助其平復(fù)心情，積極治療。

2.2 術(shù)前護(hù)理

該患者為孕婦，提前告知患者手術(shù)方法，全程手術(shù)在零射線條件下進(jìn)行，無需擔(dān)心射線對胎兒影響。術(shù)前進(jìn)行三維彩超檢查，并請心胸外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、超聲影像科、心功能室等多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疑難病例討論，分析可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，制定相應(yīng)的處理措施，確定最合理的治療方案。手術(shù)前提前訓(xùn)練患者床上大小便，以免術(shù)后臥床不適應(yīng)。

2.3 術(shù)中觀察和護(hù)理

術(shù)中給與氧氣吸入，必要時(shí)行球囊輔助通氣，始終維持患者血氧飽和度在90%以上，持續(xù)心電監(jiān)測，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，靜脈通路保持通暢。術(shù)中還要求護(hù)士有很強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)和搶救技能。密切觀察患者生命體征，尤其注意患者有無低血壓、脈壓差減小、頸靜脈怒張和心率加快等心包填塞癥狀[5]，警惕室顫發(fā)生，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 一般護(hù)理及體位

術(shù)后為防止穿刺部位出血血腫，應(yīng)給予沙袋壓迫穿刺部位2～3小時(shí)，根據(jù)患者情況指導(dǎo)活動(dòng)，該患者為孕婦，無法長時(shí)間平臥，可將床頭搖高30度，6小時(shí)內(nèi)保持穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)，12小時(shí)后可適當(dāng)床上活動(dòng)，避免穿刺側(cè)肢體大幅度活動(dòng)、受力，告知患者切勿用力咳嗽，另需觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好。由于本例患者為21周孕婦，長時(shí)間臥床腰酸癥狀明顯，護(hù)士應(yīng)給與患者腰部墊軟枕，指導(dǎo)家屬雙手按摩患者腰部，10～15 min/次[6]以緩解患者不適。

2.4.2 疼痛護(hù)理

良好的心理行為干預(yù)也可以提高疼痛閾值起到鎮(zhèn)痛作用[7]?；颊邽樵袐D，而且患者術(shù)后還帶入胸腔閉式引流，因此舒適度有了很大程度的改變，我們一方面要關(guān)注患者穿刺部位滲血血腫情況，防止形成皮下血腫，另一方面要對患者進(jìn)行疼痛護(hù)理，我們根據(jù)疼痛評分尺對患者進(jìn)行評估，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛?；颊唛_始評分為8分，不能忍受我們予以鎮(zhèn)痛泵給與止痛，48小時(shí)后，患者疼痛減輕，評分為5分，我們撤除鎮(zhèn)痛泵，通過體位改變，傾聽輕緩音樂，保持環(huán)境安靜，觀看育兒知識(shí)書籍等改變注意力的方法減輕疼痛，當(dāng)胸腔閉式引流拔出后患者舒適程度得到很大改變，疼痛值也下降，評分只有1分，患者可以通過之前的方法很好的進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，無疼痛評分。

2.4.3 術(shù)后監(jiān)測

術(shù)后給與氧氣吸入，心電監(jiān)測密切監(jiān)測患者生命體征，觀察有無心律失常發(fā)生，再次請產(chǎn)科會(huì)診，行胎心監(jiān)測和三維彩超，監(jiān)測胎兒情況。經(jīng)常詢問患者有無心慌、胸悶等不適癥狀，警惕觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生：（1）穿刺部位有無出血、血腫、防止氣胸發(fā)生；（2）是否有心包填塞、心肌穿孔等情況；（3）警惕迷走神經(jīng)反射發(fā)生；（4）預(yù)防下肢靜脈血栓發(fā)生。

3 小 結(jié)

妊娠期母體及胎兒對氧的需要量增加，快速性心律失常發(fā)生時(shí)會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，血液灌注減少會(huì)導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及母體及胎兒，因此盡早復(fù)律顯得尤為重要。①妊娠期孕婦及其家屬對用藥都及其敏感和抗拒，在用藥之前應(yīng)提前和患者及家屬進(jìn)行溝通，解釋藥物的必要性和其使用的安全性，用藥過程中密切觀察患者的不適癥狀和生命體征。②當(dāng)孕婦伴有快速性心律失常時(shí)，其生理和心理上都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不適，在這種情況下對患者及其家屬進(jìn)行健康宣教和心理護(hù)理顯得尤為重要，因此我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與患者的溝通和交流，對其內(nèi)心的煩惱和恐懼應(yīng)耐心聆聽，并給與合理的科學(xué)化的建議。在進(jìn)行操作和輔助檢查時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該給予合理的解釋，對患者的合理要求予以滿足，消除患者緊張心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，患者和家屬的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)水平得到了提高，其可自行進(jìn)行護(hù)理，對保護(hù)孕產(chǎn)婦和胎兒具有積極意義[8]。③延續(xù)護(hù)理能夠很好的提高出院患者的生活質(zhì)量，因此在該患者患者出院后應(yīng)加強(qiáng)隨訪工作，建立聯(lián)系，及時(shí)了解患者及胎兒的動(dòng)向，為患者的后續(xù)生活質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)提供安全可靠的保障。此外在護(hù)理該類患者過程中要求我們護(hù)理工作人員加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，能夠熟練的運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的理念和信心。