眼瞼及眶周軟組織外傷急診整形處理經(jīng)驗(yàn)分析

張媛媛，唐錦怡，劉 靜

（鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州，450000）

針對顏面部創(chuàng)傷而言，無論是在高空墜落、車禍當(dāng)中，還是在小兒摔傷中，均有著比較高的發(fā)生率；眶周及眼瞼位于整個(gè)面部的中央位置，不僅容易遭受損傷，而且損傷后，非常容易對容貌美學(xué)造成直接性影響[1]。本文針對本院收治的眼瞼及眶周軟組織外傷患者，在對其進(jìn)行急診處理時(shí)，運(yùn)用顯微技術(shù)，并秉持整形美容技術(shù)原則，實(shí)施全面的整形修復(fù)，效果突出，現(xiàn)對此報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2017年5月-2018年5月，選取來本院接受治療的50例眼瞼、眶周軟周織外傷的急診患者，其中，男性38例，女性12例；致傷原因：21例患者為車禍傷，11例為高空墜落上，9例摔傷，8例銳器傷，1例抓傷。伴發(fā)傷：33例伴擦傷，14例切割傷，36例挫裂傷。受傷組織：上瞼15例，下瞼12例，內(nèi)眥部14例，外眥部9例。

1.2 方 法

行局部麻醉操作，采用濃度為0.5%～1.0%的利多卡因（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043676），實(shí)施局部腫脹麻醉；如果患者年齡較小，且無法配合者，則可實(shí)施基礎(chǔ)麻醉。手術(shù)中，用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，然后用生理鹽水將創(chuàng)周皮膚進(jìn)行沖洗，將嚴(yán)重碾挫以及顯著失活組織予以取出。將創(chuàng)周拭干，對局麻進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行常規(guī)消毒，然后實(shí)施局部腫脹麻醉。采用濃度為0.1%的新潔爾滅、濃度為3%的雙氧水以及生理鹽水，對傷口進(jìn)行反復(fù)沖洗，將創(chuàng)面異物去除。

大多數(shù)挫裂傷會存在創(chuàng)緣組織活力不佳或?qū)喜积R等情況，甚至還會出現(xiàn)帶狀皮膚軟組織被掀起的狀況，這些都需要進(jìn)行原位留存。如果是那些比較小的皮膚缺損或不規(guī)整創(chuàng)區(qū)，則需要沿著皮紋實(shí)施梭形切除。以一種直線方式將傷口進(jìn)行切割，或者切口垂直眼輪匝肌的傷口，于中央位置，作一較小的“Z”字形切口；如果皮膚缺損比較大，那么可實(shí)施顳顴局部滑行修復(fù)。另外，還可以根據(jù)實(shí)際需要，采用3-0可吸收PGA縫線對皮下組織層、肌層進(jìn)行逐一縫合，且保證各個(gè)層處于對合平整且完全沒有張力；然后用6-0polyprolene線，實(shí)施皮內(nèi)連續(xù)縫合；而對于兩端的皮膚而言，則需外留線，皮膚創(chuàng)緣對合嚴(yán)密且整齊；用8-0薇蕎線實(shí)施皮膚無損傷間斷縫合，將邊距控制在1～2mm，而將針距控制在4～5mm，打結(jié)，促使皮緣能夠徹底貼合。

完成縫合后，用無菌生理鹽水將其洗凈，然后用濃度為75%的酒精進(jìn)行消毒處理，停頓1～2min，使其自然干燥，然后將表皮細(xì)胞生長因子噴在上滿，再遮蓋凡士林紗布，并加壓包扎，預(yù)防術(shù)后血腫。完成手術(shù)2d后，換藥，待5d后，便可間斷拆線，而6d后，則可拆線。

2 結(jié)果

50例患者，經(jīng)急診整形修復(fù)操作后，都一期愈合，沒有出現(xiàn)皮瓣壞死、血腫及感染等情況。在拆線時(shí)得知，局部皮膚有良好對位，且表面比較平整，瘢痕比較細(xì)微。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，其中，輕度瞼裂閉合不全1例，為修復(fù)上瞼的擴(kuò)張皮瓣較窄所造成，沒有對眼瞼功能造成影響；1例眉移位，為皮瓣術(shù)后出現(xiàn)萎縮所造成；下瞼外翻1例，主要因擴(kuò)張器與眼瞼過近，擴(kuò)張時(shí)長時(shí)間牽拉造成下瞼支撐組織松弛所造成。術(shù)中將擴(kuò)張器取出后，外翻下瞼自動恢復(fù)，沒有處理；其余效果均較好。

3 討 論

眼部外傷最為常見的是結(jié)膜裂傷及眼瞼、眶周皮膚軟組織損傷。針對眼部外傷而言，對其進(jìn)行急診處理時(shí)，除了會對視功能保護(hù)造成影響外，還會對患者容貌造成非常大的影響。另外，當(dāng)眶周、瞼、眉處的皮膚軟組織發(fā)生缺損或者裂傷時(shí)，會形成無法直接閉合的創(chuàng)區(qū)；如果對其進(jìn)行拉攏縫合，稍微有一定張力，便會造成眼瞼畸形，甚至是內(nèi)外眥畸形、所以，在確?；颊吒黜?xiàng)生命體征處于維穩(wěn)狀態(tài)，且各臟器、顱腦均沒有遭受損傷的前提下，盡量顯微技術(shù)、整形技術(shù)實(shí)施一期修復(fù)[2]。需要指出的是，雖然眼部急診外傷時(shí)，其皮膚的軟組織會出現(xiàn)被污染的情況，尤其是車禍傷，臨床開展清創(chuàng)操作，需要更加的細(xì)致與徹底，而且還需要采用抗生素輔助干預(yù)，盡可能規(guī)避傷口感染[3]。

需要指出的是，無創(chuàng)尤為必要，沖洗創(chuàng)區(qū)應(yīng)該做到徹底且仔細(xì)，并且還需要將全部異物、失活組織均清除干凈，動作應(yīng)盡可能輕柔且快速，最大程度減輕二次損傷；還需要強(qiáng)調(diào)的是，通過顯微器械、整形的合理化應(yīng)用，且將其作為推擋，盡量減少擦挫，以及鉗夾的使用頻次[4]。另外，在剝離過程中，盡可能實(shí)施銳性分離；在進(jìn)行止血操作時(shí)，盡可能減少鉗夾的使用，而且運(yùn)用雙極電凝器實(shí)施準(zhǔn)確止血。針對上、下瞼皮膚來講，其比較松薄，而且皮下有著較少的組織，當(dāng)其受損后，容易出現(xiàn)瓣樣掀起的情況，還容易打卷扭曲，因而經(jīng)常會被醫(yī)者誤認(rèn)為是組織失活，而被切除[5-7]。針對此情況，需要準(zhǔn)確判斷組織活力，盡可能將那些活力不佳的組織給留存下來。還需強(qiáng)調(diào)的是，因眼周創(chuàng)區(qū)基底有著比較豐富的血運(yùn)，對于創(chuàng)傷組織而言，盡管有著比較欠佳的活力，但通過精確對位，并且稍微加壓包扎之后，大多仍然能夠存活。

如果眼瞼瞼板出現(xiàn)缺損情況時(shí)，盡量選用自體硬腭粘骨膜瓣，或者是貯藏的異體鞏膜、脫細(xì)胞真皮，而針對下瞼來講，還可以選用Medpor[8-10]。如果醫(yī)院的整體醫(yī)療條件比較有限，那么可以根據(jù)現(xiàn)實(shí)需要，利用下瞼瞼板對上瞼缺損進(jìn)行修復(fù)，但不可利用上瞼瞼板對下瞼進(jìn)行修復(fù)，防止對眼瞼開合造成直接影響[11]。當(dāng)眼瞼皮膚出現(xiàn)缺損情況時(shí)，要想將其修復(fù)好，需要酌情將上、下瞼之間的差異考慮在內(nèi)；而在具體形態(tài)上，上瞼相比于下瞼，稍微有一些前突；而在具體功能上，上瞼在活動度要求上更高，而針對下瞼而言，需要保持穩(wěn)定；此外，還需指出的是，重力對下瞼所產(chǎn)生的影響，相比于上瞼，要更為顯著[12-13]。因此，在對旋轉(zhuǎn)皮瓣進(jìn)行選擇時(shí)，對于上瞼缺損，則可根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況，選用顳部皮瓣，而對于下瞼缺損，則可選用顴部；如果是瞼內(nèi)側(cè)缺損，而且還比較小，那么可采用位于鼻頰皺襞處的皮瓣，并對其進(jìn)行旋轉(zhuǎn)（60°），以此來進(jìn)行修復(fù)[14-15]。針對瞼緣裂開情況，如果是簡單的間斷縫合，那么在愈合之后，經(jīng)常會出現(xiàn)瞼緣切跡；而在采用手術(shù)方式進(jìn)行縫合時(shí)，瞼緣對合要好，還可根據(jù)現(xiàn)實(shí)需要，實(shí)施瞼緣垂直褥式縫合，且留長線頭，置于下瞼皮膚面，防止線頭將角膜刮劃。

眼瞼及眶周軟組織手術(shù)常見并發(fā)癥為：（1）眼瞼并發(fā)癥。主要有：上下瞼瘢痕顯露、上下瞼外翻、兩側(cè)不對稱、血腫、上瞼下垂、復(fù)視、眼裂縮小及感染等。預(yù)防處理對策：首先，選擇妥當(dāng)部位，以一種轉(zhuǎn)移皮瓣的方式，對缺損組織進(jìn)行修復(fù)。比如下瞼內(nèi)側(cè)皮瓣、鼻翼外側(cè)皮瓣及眉間內(nèi)側(cè)皮瓣等。針對局部皮瓣來講，其在修復(fù)技術(shù)上，盡管比較復(fù)雜，但是在形態(tài)上的修復(fù)效果，卻比較突出，主要難點(diǎn)為選擇與設(shè)計(jì)適當(dāng)皮瓣。首先需要檢查創(chuàng)面周邊情況，對局部有無足夠皮膚來進(jìn)行局部皮瓣設(shè)計(jì)進(jìn)行判斷，另外，還需要判斷皮瓣轉(zhuǎn)移是否會解剖結(jié)構(gòu)移位造成影響。其次，對組織層次進(jìn)行細(xì)致分離，松解粘連，比如瞼板、眶隔、皮下及眼輪匝肌等，需要去除或者打斷組織間粘連牽引，將各組織功能盡量保留下來。第三，針對眼周組織缺損凹陷來講，需采用的主要手段為填充修復(fù)，而在具體的填充物上，可選自體組織，或者是人工材料；針對自體組織來講，以自體脂肪為佳，而對于人工材料來講，以網(wǎng)狀納米材料、真皮補(bǔ)片等為佳。第四，在對眼周組織進(jìn)行去除時(shí)，需要慎重，寧少勿多，在去除前，需要叮囑患者活動眼球，對眼球運(yùn)動與皮膚之間的關(guān)系明確后，方能確定去除區(qū)域。第五，有效止血，充分引流，預(yù)防水腫。（2）眶周軟組織并發(fā)癥?；颊咄瓿墒中g(shù)后，眶周軟組織會處于松弛狀態(tài)，容易形成廣泛性淤血，導(dǎo)致眶周青紫，另外，眼瞼也會出現(xiàn)高度腫脹，存在睜眼困難的情況，眶周血腫難以自行消退，因而會對患者外貌造成影響。對此，可采用中藥外敷方式加以處理，比如消腫祛瘀散外敷于眶周淤血部位，具有活血祛瘀及消腫止痛的功效。而對于眶周軟組織出現(xiàn)的破損情況，則做好此部位的清潔、干燥工作，預(yù)防感染。