李月明，石偉偉，彭 佳，徐寶華

(中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，北京， 100029)

良性咬肌肥大會使面部呈現(xiàn)“方臉”形態(tài)，是亞洲人常見的面部輪廓缺陷。傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)將咬肌組織部分離斷、切除，使得咬肌發(fā)生萎縮、體積縮小，但同時(shí)存在治療周期長、恢復(fù)時(shí)間久、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)。1994年，A型肉毒毒素注射被首次應(yīng)用于單純良性咬肌肥大的臨床治療[1,2]，其可使咬肌萎縮、改善下面部形態(tài)且安全可靠、操作簡便、創(chuàng)傷小、見效快，近幾年迅速成為非手術(shù)治療的首選方式[3-6]。我院口腔醫(yī)學(xué)中心自2017年1月～2019年1月共收治單純良性咬肌肥大患者 45例，經(jīng)A型肉毒毒素注射治療，并全過程實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理配合，治療后均取得滿意效果，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共45例，其中男性10例，女性35例；年齡22～67歲（平均44.5 2.6歲）；均因下頜角區(qū)肌肉肥大，自覺影響面部美觀而要求注射整形治療。所有患者均不存在咬肌疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)疾病、磨牙等肉毒毒素注射禁忌癥且均連續(xù)定期隨訪、診療資料完整。

1.2 護(hù)理配合

1.2.1 排除標(biāo)準(zhǔn)與治療前禁忌患者初次就診時(shí)協(xié)助醫(yī)生詳細(xì)詢問病史并記錄，囑咐患者注射前2周停用活血化瘀（如阿司匹林、維生素 E）及氨基糖苷類（如慶大霉素、卡那霉素）藥物，詢問過敏情況，觀察注射部位皮膚有無感染灶（如皮脂腺囊腫、毛囊炎等），告知女性患者注射當(dāng)天避免空腹、避開月經(jīng)期且停用化妝品，孕婦、哺乳期、備孕者禁忌注射，育齡期婦女注射后1年內(nèi)不可懷孕。

1.2.2 心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)熟練掌握注射藥物的性能、藥理機(jī)制、不良反應(yīng)、適應(yīng)癥、禁忌癥等相關(guān)知識，耐心細(xì)致地向患者介紹注射治療的具體過程、注意事項(xiàng)、隨訪內(nèi)容、藥效時(shí)間等，讓患者充分了解治療過程及效果并積極配合注射治療。對于期望值過高的患者，如實(shí)告知其肉毒毒素注射的改善程度，注射之前根據(jù)患者的面型特點(diǎn)，運(yùn)用 3D面部掃描軟件，讓患者通過面型影像變化直觀地了解治療效果，將其期望值調(diào)整至合理范圍，以提高患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感和滿意度。此外，由于每個(gè)患者的美容經(jīng)歷、就醫(yī)目的、擔(dān)心顧慮不同，所以護(hù)士接診時(shí)必須認(rèn)真傾聽患者的表達(dá)，針對患者的疑慮和問題，給予針對性的解答，實(shí)施個(gè)性化的心理評估和術(shù)前指導(dǎo)。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前安排專人進(jìn)行照相存檔并建立病歷檔案，照相存檔可以保留患者面型變化的真實(shí)資料，為患者治療前后效果對比提供參考，讓其能清晰直觀地看到治療效果并給以正確評價(jià)。一般每次隨訪拍攝6張照片存檔，即統(tǒng)一背景下的正面咬肌放松及咬緊狀態(tài)各1張、左右側(cè)45°咬肌放松及咬緊狀態(tài)各1張。設(shè)置獨(dú)立的注射治療診室，每日定時(shí)進(jìn)行紫外線空氣消毒及地面、操作臺面的擦拭消毒。舒適、安靜、整潔的治療環(huán)境可以保護(hù)患者隱私，同時(shí)讓患者充分放松，消除心理顧慮，順利接受注射治療。術(shù)前詳細(xì)告知肉毒毒素注射治療的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)并讓患者簽署注射治療同意書。

1.2.4 藥液配制準(zhǔn)確配制藥液的濃度，精確抽吸注射劑量。注射前從冰箱內(nèi)取出 A 型肉毒毒素（衡力，蘭州生物制品研究所生產(chǎn)），每支肉毒毒素凍干制劑為 100U。常溫放置10～15分鐘后，取5ml 注射器抽取 2.5ml的0.9%氯化鈉注射液沿著瓶身緩緩注入稀釋100U肉毒毒素，輕輕搖勻至完全溶解后備用。稀釋配置時(shí)應(yīng)避免反復(fù)抽吸和劇烈震蕩，以防產(chǎn)生氣泡影響藥液濃度和劑量的準(zhǔn)確性。稀釋之后的肉毒毒素為40U/ml，根據(jù)醫(yī)囑使用1ml注射器和30G進(jìn)口針頭抽取所需單位的稀釋液劑量。

1.2.5 無菌操作嚴(yán)格無菌操作以防發(fā)生感染。治療前囑患者卸妝潔面并為患者戴好一次性無菌手術(shù)帽、胸前鋪無菌治療巾，處理好周圍發(fā)絲及耳環(huán)等飾物。使用碘伏進(jìn)行全面部消毒并用氯化鈉生理鹽水進(jìn)行脫碘。消毒待干后，囑患者平躺并咬緊牙關(guān)，選擇咬肌隆起最高點(diǎn)處為中心，再向下定位左右兩個(gè)注射點(diǎn)。醫(yī)護(hù)均戴無菌手套，每個(gè)注射點(diǎn)注射之前均再次認(rèn)真核對患者信息及所需劑量。注射中避免跨越無菌區(qū)及污染針頭和藥液。為緩解患者疼痛，消毒前可對注射區(qū)域進(jìn)行冰敷。注射時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動與患者交談以緩解其緊張情緒。注射后及時(shí)用無菌棉簽輕輕壓迫穿刺點(diǎn)，防止皮下血腫和瘀斑。稀釋配置的肉毒毒素藥液在4小時(shí)之內(nèi)用完且確保一人一用，避免交叉感染。

1.2.6 預(yù)防過敏每次注射前備好腎上腺素、地塞米松等搶救藥物。注射肉毒毒素稀釋液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志及面色變化，及時(shí)判斷有無發(fā)生過敏反應(yīng)。術(shù)后囑患者留觀30分鐘，確認(rèn)無任何不適后方可離開。

1.2.7 出院指導(dǎo)注射后觀察患者的生命體征，有無呼吸困難，注射點(diǎn)疼痛，等不良反應(yīng)。仔細(xì)向患者交代注意事項(xiàng)并給予24小時(shí)聯(lián)系方式以方便患者咨詢反饋。并囑咐患者如下自我管理內(nèi)容：如出現(xiàn)注射部位疼痛不適，可以通過冰敷來緩解癥狀；出院后4小時(shí)內(nèi)需保持身體直立，不要彎腰或躺臥以免藥液流散影響效果；術(shù)后6小時(shí)內(nèi)不要沾水、洗臉、化妝、觸摸；不要進(jìn)行熱敷、按摩注射區(qū)域，避免劇烈運(yùn)動；術(shù)后一周內(nèi)禁食辛辣、海鮮食物，禁忌煙酒，不要服用活血和氨基糖苷類藥物，盡量減少咀嚼并進(jìn)食綿軟食物，如有不適及時(shí)與我們?nèi)〉寐?lián)系。告知患者如發(fā)生以上不恰當(dāng)護(hù)理有可能造成術(shù)后感染，藥物代謝加速等情況，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 效果隨訪

術(shù)后當(dāng)天、3天、1周、2 周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，通過電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等多種方式進(jìn)行回訪，對治療效果、不良反應(yīng)和護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行調(diào)查并妥善記錄。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后三天，43例（95.56%）患者出現(xiàn)咬肌酸脹、咀嚼力量下降，但均可耐受并在2周后逐漸緩解。25例（55.5%）患者在注射10天后出現(xiàn)輕微面部不對稱，經(jīng)過追加劑量補(bǔ)打后效果滿意。45例（100%）患者感覺 6 個(gè)月時(shí)逐漸失去效果，咬肌體積減小的程度已經(jīng)不足以達(dá)到理想的面部輪廓，但與注射前相比仍有明顯改善.45例（100%）患者在治療期間均未出現(xiàn)雙側(cè)面部嚴(yán)重不對稱、面神經(jīng)損傷、感染、過敏、中毒等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.2 滿意度

6個(gè)月隨訪時(shí)對受術(shù)者進(jìn)行護(hù)理服務(wù) 滿意度調(diào)查，評價(jià)指標(biāo)分為非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意，43 例（95.56%）患者表示非常滿意，2例（4.44%）患者表示滿意，無不滿意例數(shù)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制

良性咬肌肥大是亞洲人常見的面部輪廓缺陷，對于咬肌肥大的患者來說，咬肌肥大并不會對其功能造成影響，但是對患者的心理和社交造成很大影響。咬肌注射A型肉毒毒素是一種安全、簡便、快速改善良性咬肌肥大的非手術(shù)治療方式。肉毒毒素可作用于神經(jīng)末梢神經(jīng)肌肉接頭處，抑制乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)介質(zhì)傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛麻痹。利用肉毒毒素的這種作用將其注射到咬肌，以達(dá)到改善面部形態(tài)的效果[3]。但是肉毒毒素作用時(shí)間不長久，隨著新的神經(jīng)肌肉聯(lián)結(jié)的建立，肌肉功能又會恢復(fù)，并隨著咬合活動的增加而鍛煉發(fā)達(dá)、再度肥大。所以，需要根據(jù)患者咬肌恢復(fù)的情況重復(fù)注射，再次注射的間隔時(shí)間至少要在3個(gè)月以上[4,5]。

3.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理的優(yōu)勢

咨詢并接受注射美容治療者多為健康人，往往對美容效果愿望迫切且期望偏高，同時(shí)又伴有對疼痛的緊張恐懼、對藥物副作用的擔(dān)憂顧慮以及對美容效果隱隱的擔(dān)心。術(shù)前心理狀態(tài)評估與護(hù)理、術(shù)后出院指導(dǎo)與隨訪護(hù)理對注射效果及滿意度有重要影響，因此優(yōu)質(zhì)護(hù)理尤為重要。注射后當(dāng)晚是患者內(nèi)心最焦慮的時(shí)候，需要進(jìn)行電話回訪，再次強(qiáng)調(diào)術(shù)后的注意事項(xiàng)，加深患者印象，讓患者了解重要性以減少并發(fā)癥的發(fā)生。詢問患者有哪些不適感及時(shí)告知處理方法，如注射點(diǎn)疼痛患者可以通過冰敷來緩解疼痛，囑患者不要對注射區(qū)域進(jìn)行熱敷，或者泡溫泉，這樣會加速藥物代謝，影響治療效果。有的患者會在不自覺情況下對注射區(qū)域進(jìn)行揉搓，容易感染，也容易使藥物彌散區(qū)域加大，影響治療效果。受術(shù)者藥物起效時(shí)間在 2～4 周，作用最明顯時(shí)間在 2～3 個(gè)月，此時(shí)咬肌厚度和體積均有所減小，其他文獻(xiàn)也得出類似結(jié)論[6-10]。在2-4周時(shí)對患者進(jìn)行效果的滿意度調(diào)查，對不滿意的患者可以囑其復(fù)診，根據(jù)情況進(jìn)行補(bǔ)打A型肉毒毒素，并留影像資料對比。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的及時(shí)隨訪與普通護(hù)理相比，大大減少了自我護(hù)理管理疏忽造成的并發(fā)癥，提高了患者滿意度，減少了后期醫(yī)療糾紛的可能。

3.3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重點(diǎn)與難點(diǎn)

由于本組患者均以改善美觀為主，大多對治療效果期望值過高，因此本次優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重點(diǎn)即心理護(hù)理，通過細(xì)致耐心的護(hù)理患者的心理狀態(tài)，讓患者了解治療流程，從而提高患者配合度。而護(hù)理難點(diǎn)即是出院后的自我護(hù)理管理內(nèi)容，所以需要護(hù)理人員及時(shí)隨訪，耐心的講解術(shù)后的注意事項(xiàng)及注射區(qū)域的護(hù)理要求，做好自我護(hù)理，盡可能的避免并發(fā)癥的發(fā)生。

因此本組患者的臨床治療效果顯示，A型肉毒毒素注射治療良性咬肌肥大操作簡便、效果明顯、損傷較小，安全可靠。然而在實(shí)際工作中，要想取得最佳的治療效果和最好的服務(wù)體驗(yàn)，對患者進(jìn)行有效的心理護(hù)理、細(xì)致的手術(shù)準(zhǔn)備和配合、嚴(yán)密的隨訪觀察、及時(shí)的反饋處理都是必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)配合協(xié)作，重視人文關(guān)懷，關(guān)注反饋溝通，為患者提供安全、專業(yè)、全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高患者的診療效果和就醫(yī)滿意度。