郭春萍，侯府青，宗雅慧

（鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科，河南 鄭州，450000）

燒傷是臨床常見創(chuàng)傷之一，手為人的暴露部位，因而在燒傷中最易受累，其燒傷率達(dá)45%-50%，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者畸形和殘疾，給其生活質(zhì)量及身體健康帶來嚴(yán)重的影響[1-2]。目前主要采用移植修復(fù)治療，其可快速有效的解決患者瘢痕畸形、攣縮，并提高其手部功能，為患者功能康復(fù)提供條件，若術(shù)后給予康復(fù)治療不僅能提高手術(shù)的成功率，還能改善患者的手部功能[3-4]。本研究基于對患者生理、心理、社會等方面的康復(fù)需求，進(jìn)行全面的康復(fù)治療，以期促進(jìn)患者早日順利的重返社會，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年5月我院收治的54例手部深Ⅱ度燒傷患者為研究對象。其中男21例，女33例；年齡17-70歲，平均（45.63±10.72）歲；燒傷原因：熱力燒傷27例，火焰燒傷14例，強(qiáng)堿化學(xué)燒傷8例，電燒傷5例；其中單手燒傷32例，雙手燒傷22例；累及燒傷部位：腕部26例（35手），指關(guān)節(jié)17例（24手），伴有頭、面、頸等其他部位11例（17手）。納入標(biāo)準(zhǔn)：能接受水療、支具、手功能鍛煉等護(hù)理干預(yù)者；交流無障礙，且意識清楚者；自愿參加本研究，且簽署知情同意書者。排除有嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙者；排除生命體征不穩(wěn)定者；排除有上肢肌肉、肌腱、骨骼、神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害者等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方 法

54例患者中有31例行植皮術(shù)，23例行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后均給予止血、抗感染等治療。以科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等成立康復(fù)護(hù)理小組，定期指導(dǎo)并監(jiān)督護(hù)理的實(shí)施，督促并指導(dǎo)患者家屬及朋友幫助患者正確認(rèn)識自身疾病，并轉(zhuǎn)移其注意力至日?；顒又?，為患者提供精神力量，盡早安排其進(jìn)行適當(dāng)生活和功能，以減輕后顧之憂。具體實(shí)施細(xì)節(jié)如下：（1）術(shù)區(qū)進(jìn)行局部浸浴換藥，對于皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)者需在斷蒂后進(jìn)行，將患肢泡在裝有0.5-1.0%的苯扎溴銨溫水中15 min，溫度以40℃為宜，并告知患者盡可能的活動手部，并在敷料拆除后進(jìn)行相應(yīng)鍛煉。（2）于術(shù)后7d后對術(shù)區(qū)及邊緣進(jìn)行以揉、推、壓為主的按摩，30 min/次，1次/d，以緩慢、適中的力度進(jìn)行，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，在愈合早期需采用粘扣式指套與彈力繃帶進(jìn)行加壓治療，治療前先進(jìn)行清創(chuàng)，于4周后用無菌彈力繃帶從指尖纏繞手指至根部，分指加壓包扎，注意指尖外露，拇指外展對掌，掌指關(guān)節(jié)屈曲80°，各指間關(guān)節(jié)伸直，壓力以患者指尖感覺靈敏，不發(fā)紺，不腫脹為宜；創(chuàng)面愈合后，佩帶彈力手套，以不影響指尖末梢血運(yùn)為準(zhǔn)，注意指間部位與手套緊貼，同時(shí)按照患者手部腫脹消退情況隨時(shí)調(diào)整手套壓力大小，佩戴期間保持皮膚清潔，定期清洗或更換彈力手套，佩戴至瘢痕成熟軟化，不在發(fā)生增生。（3）創(chuàng)面愈合1周后，患者以被動活動為主，進(jìn)行關(guān)節(jié)連續(xù)被動運(yùn)動，并配合專業(yè)手法訓(xùn)練；第2周主被動相結(jié)合，除上述訓(xùn)練外，增加橡皮筋手指練習(xí)與日?；顒幽芰τ?xùn)練（包括穿衣、進(jìn)食、抓握床欄及像皮球、洗漱等）；第3周以主動運(yùn)動為主，結(jié)合第1、2周的運(yùn)動，再配以手指肌力訓(xùn)練（包括拇指向掌彎曲，指關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)屈伸，手掌平放，于五指并攏及分開后分別用拇指指尖觸及其余四指的每個指尖，拇指腹與其他指腹對掌、屈伸指、全指對掌功能訓(xùn)練等；同時(shí)配以握力器等簡單器械進(jìn)行訓(xùn)練）；第4周為主動運(yùn)動，結(jié)合第2、3周運(yùn)動，再配合手功能組合訓(xùn)練箱訓(xùn)練，以循序漸進(jìn)的方法，在患者可承受的范圍內(nèi)，盡可能的增加關(guān)節(jié)活動幅度；每周的訓(xùn)練每次30-60 min，2-3次/次。（4）出院后，指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行手部功能鍛煉及康復(fù)治療，同時(shí)護(hù)理人員需對患者進(jìn)行定期隨訪，詢問其功能鍛煉及養(yǎng)護(hù)情況，以便了解其恢復(fù)情況，針對患者具體情況，及時(shí)調(diào)整或修改治療方案，并糾正不良生活習(xí)慣及不正確的功能鍛煉方式，加強(qiáng)患者家屬進(jìn)行監(jiān)督作用。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用美國手外科學(xué)會推薦的手指關(guān)節(jié)總活動度（TAM）評定方法評估患者手指屈伸功能，主要以傷指掌指關(guān)節(jié)（MP）、近位指間關(guān)節(jié)（PIP）、遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)（DIP）關(guān)節(jié)活動度的總和與健側(cè)或正常指比較，正常為優(yōu)；TAM＞健側(cè)的75%為良；TAM＞健側(cè)的50%為可；TAM＜健側(cè)的50%為差。（2）采用瑞典Sollerman提出的評定手完成20種日常生活活動功能的能力的評定方法，包括從錢包拿出硬幣，拾起硬幣并放入錢包，將鑰匙插入鎖中，開、閉拉鏈，扣上四顆扣子，戴上手套，用筆寫字等20項(xiàng)內(nèi)容，觀察患者完成這20項(xiàng)試驗(yàn)所用的時(shí)間，每項(xiàng)評分為0-4分，總分80分，分?jǐn)?shù)越高說明患者手活動能力越好。（3）評估患者皮膚恢復(fù)情況，包括皮膚彈性、色澤、瘢痕硬度、高度、觸痛、癢等，分?jǐn)?shù)越低說明皮膚恢復(fù)情況越好。（4）采用Barthel指數(shù)評定患者日常生活活動能力，關(guān)節(jié)活動正常，無需整形手術(shù)，恢復(fù)正常工作為優(yōu)；可半握拳，生活能自理，指腹與掌橫紋距離小于2 cm，且通過手術(shù)可達(dá)到優(yōu)者為良；手部活動范圍增加大于10°，生活需協(xié)助者為一般；手部畸形或關(guān)節(jié)脫位，出現(xiàn)嚴(yán)重功能障礙，生活不能自理者為差。（5）統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要有創(chuàng)面滲血、創(chuàng)面膿毒癥、應(yīng)激性潰瘍等。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后恢復(fù)情況

患者TAM評估中優(yōu)12例，良23例，可14例，差5例，總優(yōu)良率90.74%；手日常生活活動總分為（70.31±3.52）分；患者皮膚恢復(fù)評分總分為（3.73±0.84）分；Barthel指數(shù)評估中優(yōu)10例，良21例，一般15例，差8例，總優(yōu)良率為85.19%；護(hù)理后患者有1例創(chuàng)面滲血，1例應(yīng)激性潰瘍，總并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%。

3 討論

目前對燒傷干預(yù)一般以早期救治及創(chuàng)面修復(fù)為主，對后期的康復(fù)治療重視度不夠，在一定程度傷阻礙了燒傷康復(fù)的發(fā)展[5-6]。燒傷康復(fù)治療中需堅(jiān)持從受傷開始并貫穿始終的干預(yù)原則，制定全面綜合的干預(yù)措施，幫助患者提高生活自理能力、降低燒傷應(yīng)激、增強(qiáng)社會對的患者的支持程度，促進(jìn)其手部關(guān)節(jié)活動度和握力的恢復(fù)，減少出院后患者手部畸形的發(fā)生，促進(jìn)患者早日重返社會[7-8]。

患者燒傷后有較多因素會影響創(chuàng)面愈合情況，從而導(dǎo)致其創(chuàng)面形成瘢痕，過往大多是燒傷創(chuàng)面治愈后再進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，但仍無法避免瘢痕形成，近期研究發(fā)現(xiàn)，燒傷后即開始干預(yù)，并進(jìn)行局部功能鍛煉、主被動訓(xùn)練、合理使用支具等可在較大程度傷預(yù)防瘢痕的增生和功能障礙[9-11]。本研究所用壓力療法通過物理作用將瘢痕壓平，抑制瘢痕增生，同時(shí)通過壓迫降低了瘢痕中毛細(xì)血管的血液流量，使之缺氧，降低新陳代謝，以達(dá)到減少瘢痕的目的[12]。早期對患者進(jìn)行功能鍛煉可防止關(guān)節(jié)長期固定所致的功能障礙，有利于其手指總活動度的恢復(fù)，可防止關(guān)節(jié)僵直及攣縮畸形；通過局部按摩及壓力療法可促進(jìn)靜脈血回流，幫助患者減輕疼痛、瘙癢等不適癥狀，提高患者的治療依從性[13-14]。此外主動運(yùn)動可預(yù)防制動引起的形態(tài)、生物力學(xué)等特性的改變，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)，增加膠原間的潤滑作用，減少關(guān)節(jié)周圍結(jié)締組織粘連，避免手指關(guān)節(jié)的僵硬[15]。本研究本研究結(jié)果顯示，手部深度燒傷患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)護(hù)理可降低瘢痕的形成，改善術(shù)區(qū)美觀度，促進(jìn)手部功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后半個月時(shí)預(yù)防攣縮、僵硬的重要治療時(shí)期，這時(shí)創(chuàng)面已愈合，局部炎癥已消失，開始功能鍛煉可事半功倍。鍛煉初期由于患者關(guān)節(jié)僵硬，每次鍛煉需緩慢進(jìn)行，力度要柔和，盡力使關(guān)節(jié)活動達(dá)到最大范圍。同時(shí)患者肢體位置一定要放正，以防因位置或姿勢不當(dāng)而扭曲患肢而增加其痛感，若患者疼痛加劇，動作需放緩放輕，尤其對于燒傷后引起的指甲較厚的突起狀畸形，被動活動時(shí)需特別注意，以免造成疼痛。此外每個不能活動的關(guān)節(jié)在進(jìn)行被動活動時(shí)，每天至少要進(jìn)行3次，每次至少3遍，待患者疼痛減輕后再由被動運(yùn)動逐漸轉(zhuǎn)為主動運(yùn)動，以逐步地恢復(fù)其手部功能。在伸屈鍛煉時(shí)，應(yīng)分開練習(xí)，先輕輕牽拉手指，拉開關(guān)節(jié)囊，再緩慢的屈曲關(guān)節(jié)達(dá)到最大限度，停留一定時(shí)間后，再輕輕的放松，這樣可減輕患者疼痛，以提高其治療效果。在功能鍛煉的過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵患者堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)其恢復(fù)生活和勞動能力的信心，還要向患者及家屬說明堅(jiān)持功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者及其家屬掌握正確的鍛煉方法與注意事項(xiàng)，督促其盡早開始鍛煉，對于恢復(fù)較好出院的患者，需定期進(jìn)行電話隨訪，提醒患者繼續(xù)堅(jiān)持治療，并定期復(fù)查，根據(jù)患者的恢復(fù)程度，及時(shí)有效的維持、調(diào)整或修改治療方案，糾正不正確的功能鍛煉及生活習(xí)慣，另外通過方法康復(fù)指導(dǎo)手冊及康復(fù)進(jìn)度表，使患者出院后的功能鍛煉有據(jù)可依，以保證康復(fù)效果。

綜上所述，手部深度燒傷患者術(shù)后進(jìn)行全面、整體的康復(fù)護(hù)理治療，可降低瘢痕的形成，改善術(shù)區(qū)美觀度，促進(jìn)手部功能恢，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。