張雁飛 吳中杰 胡奕*

皮下氣腫（SE）是胸腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥。是指皮下組織有氣體積存，以手按壓皮下氣腫的皮膚，可引起氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，可出現(xiàn)捻發(fā)感或握雪感。多由于肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致，氣體可由胸壁皮下向頸部、腹部、會(huì)陰或其它部位的皮下蔓延，嚴(yán)重者可影響血液循環(huán)，危及生命。據(jù)報(bào)道，嚴(yán)重皮下氣腫的發(fā)生率約1.96%［1］。本文回顧性分析本院15例胸腔鏡術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重SE患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2018年10月本院胸腔鏡手術(shù)患者2420例。分別為：胸腔鏡下肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)。排除術(shù)后輕度皮下氣腫患者：即無明顯癥狀，觸診可及少許捻發(fā)感或握雪感，雖胸片、CT提示皮下氣腫但范圍較局限，非全身全面隆起型。共15例出現(xiàn)嚴(yán)重SE，男12例，女3例；年齡41～75歲，平均年齡61歲。12例患者有慢性病史，慢性阻塞性肺病10例，肺結(jié)核病史2例。13例為肺癌術(shù)后患者，行胸腔鏡下肺葉或肺段切除術(shù)，2例為肺良性疾病患者，行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)。15例患者均發(fā)生在術(shù)后1～4d內(nèi)，為術(shù)后早期并發(fā)癥，術(shù)后均有胸腔閉式引流管引流。全身皮下氣腫隆起明顯，以胸部為主，向頭面部、頸部、腹部、會(huì)陰擴(kuò)散?；颊卟煌潭瘸霈F(xiàn)胸悶、氣促、焦慮等表現(xiàn)，CT檢查排除大量氣胸及縱隔氣腫情況，患者生命體征尚平穩(wěn)，癥狀嚴(yán)重時(shí)，氧飽和度91%～98%，呼吸 20～30 次 /min。

1.2 治療及預(yù)后 首先確認(rèn)患者胸腔閉式引流管引流通暢，其中有1例患者胸管有扭曲、堵塞，予恢復(fù)暢通后癥狀緩解；其余14例患者中10例發(fā)現(xiàn)胸管引流有少量漏氣，為I～I(xiàn)I°漏氣，予胸管加低負(fù)壓吸引，以促氣體引出。與此同時(shí)，其余14例患者中8例采用皮下氣腫處置入無菌針頭，6例在氣腫嚴(yán)重處做長約1cm的小切口，切開皮膚及皮下組織，配合手法排氣驅(qū)趕氣體致針頭或切口處排出，可多次反復(fù)處理，切口處可覆蓋凡士林紗布保持通暢；其中2例患者因病情較頑固，予排氣切口處放置直徑3～5mm小皮管，外接水封瓶及低負(fù)壓吸引。所有患者均順利恢復(fù)，恢復(fù)時(shí)間1～7d，復(fù)查CT均顯示氣腫消除，無感染表現(xiàn)，無后遺癥遺留。

2 討論

SE為胸腔鏡手術(shù)后常見并發(fā)癥，但嚴(yán)重皮下氣腫，會(huì)影響皮膚血供，散熱功能，影響患者外觀，加重患者心理壓力。另外胸腔內(nèi)氣體可攜帶病菌，播散至皮下，導(dǎo)致感染擴(kuò)散，甚至引起敗血癥，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。嚴(yán)重的皮下氣腫還可能引起氣栓，如氣栓進(jìn)入肺循環(huán)，引起肺動(dòng)脈高壓，將導(dǎo)致右心衰，甚至心跳驟停［2］。為減少及防治SE，分析病因：（1）受患者一般情況影響：除去胸管扭曲堵塞的患者，其余14例患者中12例均有不同程度的慢性疾病，一般情況差，長期體質(zhì)消耗，消瘦，皮下組織疏松，皮下脂肪厚度＜10mm的患者SE發(fā)生率高［3］，女性患者皮下脂肪一般較男性厚，可能是嚴(yán)重SE發(fā)生率偏低的原因。一般情況差的患者，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)肺質(zhì)地較差，為SE發(fā)生的潛在因素。（2）胸管固定處皮膚松緊原因：當(dāng)固定較緊時(shí)，或者胸管切口較小時(shí)，當(dāng)胸腔內(nèi)壓力較大時(shí)，氣體更易延著引流管外壁向皮下逸出［4］。查視本組患者，均有不同程度此種情況。（3）術(shù)中操作影響：本組患者均有肺組織切除，胸腔鏡手術(shù)均采用切割鉗閉器來進(jìn)行縫合操作。當(dāng)患者肺質(zhì)地較差或選用鉗閉器針距較大時(shí)，亦有可能出現(xiàn)肺組織殘端漏氣，加重術(shù)后胸腔壓力，增加SE出現(xiàn)可能。（4）胸管引流通暢與否原因：若胸管引流不通暢，如人為因素夾閉，或被血塊、分泌物堵塞，亦可引起SE。

治療方案及針對措施：一般情況較差的患者，圍手術(shù)期需做好營養(yǎng)支持，肺功能鍛煉及準(zhǔn)備。手術(shù)中盡量減少肺漏氣情況，對于肺質(zhì)地差的患者，確切選用適合的切割鉗閉器，加用奈維等肺補(bǔ)片加固，術(shù)中仔細(xì)查視漏氣情況，必要時(shí)可縫合加強(qiáng)。胸管固定處注意松緊適當(dāng)。術(shù)后充分引流胸腔氣體，確保胸管引流通暢。另外，術(shù)后采用胸帶加壓胸部也是預(yù)防皮下氣腫一種方法［5］，在一定的壓力作用下，讓患者胸部皮下組織緊貼胸壁，消除胸部潛在的自然間隙，阻斷氣體向胸部、頸部、面部擴(kuò)散而形成皮下氣腫。SE發(fā)生后，可加用低負(fù)壓吸引，以促氣體更快排出，臨床上一般負(fù)壓大小調(diào)節(jié)為2～10cmH2O。及時(shí)、積極處理，針頭或切口配合手法驅(qū)趕排氣。穿刺點(diǎn)一般選用氣腫嚴(yán)重處，常位于鎖骨中線第2肋間隙。對于頑固的皮下氣腫，可創(chuàng)新性的在切排口放置小皮管［6］，外接水封瓶及低負(fù)壓，有較好的效果；比多處反復(fù)切口切排氣，操作簡單、安全、損傷小、痛苦少的優(yōu)點(diǎn)，可建議推廣。病程中需仔細(xì)觀察患者有無感染表現(xiàn)，必要時(shí)可抗感染治療，以防嚴(yán)重后果。護(hù)理上需做好心理疏導(dǎo)，緩解患者的焦慮及恐慌。面部及陰囊處氣腫需謹(jǐn)慎處理，面部氣腫會(huì)導(dǎo)致患者無法睜眼，腫大的陰囊也帶來不適，需積極處理。面部可多次手法排氣，陰囊可用柔軟毛巾包住后輕輕擠壓。