安亞平，鄭志偉，俞 杉

（貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550000）

永久心臟起搏器問世以來已拯救數(shù)以百萬計緩慢心律失?；颊叩纳黐1]，但植入患者術(shù)后部分患者仍然存在著各種各樣的不適癥狀，其中原因之一是永久心臟起搏器患者的心理障礙問題[2]。臨床上對永久心臟起搏器術(shù)后引發(fā)心理障礙，識別率低，治療干預率更低，嚴重者會影響心臟起搏器療效的轉(zhuǎn)歸，正確識別和處理永久心臟起搏器圍手術(shù)期的心理障礙，對預防永久心臟起搏器植入患者心理障礙，改善起搏器治療效果有積極的意義。本研究對于我科行永久性人工心臟起搏器植入術(shù)的患者305例中術(shù)后電極脫位后出現(xiàn)心理障礙3例患者進行隨訪觀察，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

例1，男性，68歲，活動后乏力1+月入院，診斷為二度、三度房室傳導阻滯，植入雙腔心臟起搏器。術(shù)后患者一直未訴任何不適，生命體征正常，術(shù)后第二天胸片發(fā)現(xiàn)右房電極脫位至三尖瓣口，立即床旁心電圖示間歇性心房感知功能異常，心室起搏工作正常，立即行右房電極復位術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護及心電圖檢查提示起搏器工作正常，但患者于第二次手術(shù)后一直訴感右側(cè)胸悶、心悸，高度緊張，反復懷疑右房電極再次脫位，行動態(tài)心電圖示起搏器工作正常，再次復查胸片未見右房、右室電極移位及氣胸，起搏器程控示起搏器各項參數(shù)正常，遂出院?；颊叱鲈汉筮B續(xù)2周內(nèi)多次就診起搏器門診要求程控檢查及復查胸片，并強調(diào)心悸癥狀明顯伴失眠為起搏器植入術(shù)后出現(xiàn)，要求取出心臟起搏器，再次復查動態(tài)心電圖示全起博心律（VAT方式），起搏器工作正常，偶發(fā)房早。起搏器程控結(jié)果及復查胸片均未見異常。同時加用琥珀酸美托洛爾口服，阿普唑侖藥物治療及心理暗示療法，定期門診隨訪，1月后患者癥狀消失。

例2，男性，85歲，發(fā)現(xiàn)心動過緩1+年入院，24小時動態(tài)心電圖示竇性心動過緩（平均心率38次/分），竇性靜止，陣發(fā)性房顫，診斷為病竇綜合征（慢快綜合征），植入雙腔心臟起搏器。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，未訴任何不適，術(shù)后第一天胸片發(fā)現(xiàn)右房電極脫位至右房下部，床旁心電圖示心房起博功能異常，心室起搏工作正常，立即行右房電極復位術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后動態(tài)心電圖示起搏器工作正常，再次復查胸片未見右房、右室電極移位，但患者于第二次手術(shù)后出現(xiàn)失眠、情緒低落、悲觀，多次與家人交代后事，給予舍曲林、艾司唑侖藥物治療，并心理干預，在患者家屬的配合下主動與患者進行交流樹立起生活信心，術(shù)后2周患者上述癥狀改善出院，定期起搏器門診隨訪。

例3，男性，70歲，因頭昏3月入院，診斷間歇性三度房室傳導阻滯，植入雙腔心臟起搏器?；颊咝g(shù)后未再出現(xiàn)頭昏不適，術(shù)后1周、1月門診程控起搏器工作正常，術(shù)后3月程控時發(fā)現(xiàn)右室電極起博閾值及阻抗異常升高，有心室起博失奪獲現(xiàn)象，胸片檢查發(fā)現(xiàn)右室電極脫位，行右室電極復位術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后動態(tài)心電圖示起搏器工作正常，復查胸片未見右室電極移位，但患者術(shù)后自覺時有頭昏發(fā)作，經(jīng)頭頸部CT平掃及血管CTA、頸動脈B超等相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，進行心理指導和心理治療后癥狀改善出院，定期起搏器門診隨訪患者未訴不適。

2 討 論

起搏器電極脫位可以發(fā)生在植入早期，也可發(fā)生在起搏器植入的后期，是永久心臟起搏植入術(shù)常見的并發(fā)癥之一，胸片上電極頭端的位置可表現(xiàn)為明顯移位或無不能識別的微脫位，臨床表現(xiàn)為起搏閾值升高和間斷或完全起搏中斷，伴有感知功能障礙，可導致患者出現(xiàn)心悸、胸悶及頭昏等相關(guān)癥狀。本研究中3例患者既往史、家族史無精神異常史，在心臟起搏器植入后至發(fā)現(xiàn)電極脫位時期均無明顯自覺癥狀，但在起搏器電極復位術(shù)后出現(xiàn)明顯臨床癥狀，經(jīng)相關(guān)檢查排除起搏器工作異常所致，無其它疾病發(fā)生，并經(jīng)過癥狀自評量表、焦慮自評量表、漢密爾頓焦慮量表及漢密爾頓抑郁量表輔助診斷，考慮患者二次手術(shù)后臨床癥狀系起搏器術(shù)后心理障礙所致。

心理因素與心血管疾病關(guān)系密切，尤其是心臟介入手術(shù)對循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、神經(jīng)和免疫系統(tǒng)的刺激，引發(fā)較高共患率。心臟起搏器植入的患者可伴有明顯的心理障礙，據(jù)文獻報道其發(fā)生率平均為37.8%[3-4]，焦慮與抑郁是起搏器植入手術(shù)引起心理障礙的主要兩種表現(xiàn)。焦慮的患者在敘述軀體癥狀時，常伴焦慮表情和運動性不安的癥狀。抑郁的患者表現(xiàn)為持續(xù)性情緒低落，做事提不起興趣，睡眠不佳，常有精力減退或疲乏感，食欲不振，有自殺的念頭或行為[5]。

有研究發(fā)現(xiàn)，植入人工心臟起搏器的患者往往會因擔心起搏器不能正常工作，過度關(guān)注自身癥狀，一旦出現(xiàn)身體不適多歸咎于起搏器植入[6]。

起搏器手術(shù)引起的心理障礙治療包括以下幾方面：1.治療基礎(chǔ)疾病，避免誘因的刺激，優(yōu)化高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病的藥物治療；起搏器程控優(yōu)化，檢測有無設(shè)備故障，確保起搏器處于正常工作狀態(tài)；可加用阻斷交感神經(jīng)激活的β受體阻滯劑常規(guī)口服。2.心理治療認知行為療法，通過改變思維、信念和行為的方法達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。3.藥物治療：①抗抑郁藥物[五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類]：舍曲林、帕羅西汀等，特點是副作用小，藥物毒性小，服用方便。②抗焦慮藥物（苯二氮卓類）：艾司唑侖、阿普唑侖、等，小劑量可抗焦慮緊張，較大劑量起到鎮(zhèn)靜催眠作用，特點有成癮性和耐受性，應(yīng)避免長期應(yīng)用。4.康復鍛煉：根據(jù)患者的病情，進行適當?shù)捏w力鍛煉，使其恢復正常的生活，改善起搏器術(shù)后患者的心理狀態(tài)[7]。

永久性心臟起搏器手術(shù)并發(fā)癥中包括心理障礙，在發(fā)生電極脫位后表現(xiàn)尤為強烈，因此，對于植入永久性心臟起搏器的患者關(guān)心、幫助，圍手術(shù)期反復想患者解釋心臟起搏器治療的作用和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者了解起搏器的知識，減輕其焦慮、抑郁心理，改善患者遠期預后，提高生活質(zhì)量。