田昕 吳建榮 金肖 瞿超駿 盧曉馳 方偉鈞

在院內(nèi)對(duì)心搏驟停的患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，在高級(jí)生命支持階段，就患者的呼吸支持而言，目前正壓通氣仍是標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的重要組成部分［1］。機(jī)械通氣時(shí)為了減少氣壓傷，高壓報(bào)警設(shè)定上限一般盡量≤40cmH2O［2］，但對(duì)處于心肺復(fù)蘇的患者使用該報(bào)警值時(shí)會(huì)反復(fù)出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警，嚴(yán)重時(shí)明顯影響對(duì)患者呼吸的支持效果，設(shè)置氣道壓報(bào)警值過(guò)高，又會(huì)導(dǎo)致氣壓傷發(fā)生，目前尚無(wú)明確該值的推薦設(shè)置水平。近年來(lái)，作者在一項(xiàng)對(duì)心肺復(fù)蘇時(shí)如何合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)的臨床研究中，對(duì)氣道峰壓方面的數(shù)據(jù)進(jìn)行了采集和分析，嘗試探討心肺復(fù)蘇期間機(jī)械通氣中氣道峰壓的報(bào)警設(shè)置合理范圍，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例資料來(lái)自2015 年1 月至2018 年6 月期間在院內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇的患者，所有患者在搶救初期完成氣管插管后，采用儲(chǔ)氧復(fù)蘇球囊給予人工呼吸支持。因患者剛開(kāi)始復(fù)蘇階段，搶救性醫(yī)療操作較多，不適合立即上呼吸機(jī)和記錄數(shù)據(jù)，故入組研究的患者心肺復(fù)蘇時(shí)間均＞20min，因?yàn)榇穗A段的患者處于持續(xù)的按壓以及定時(shí)給予腎上腺素治療等相對(duì)穩(wěn)定的搶救狀態(tài)，各種操作（氣管插管、靜脈通路、B 超初篩、血液標(biāo)本送檢等）已經(jīng)完成，可以考慮使用呼吸機(jī)來(lái)代替手工的皮囊擠壓。另外年齡＜18歲或＞65 歲、有胸部創(chuàng)傷或胸廓畸形、孕婦、有哮喘或肺水腫以及疾病終末期的患者排除在外，共有60 例患者入選。所有患者中男41 例，女19 例；平均年齡（56.6±12.7）歲。患者病因：52 例內(nèi)科患者中心源性猝死25 例（急性心肌梗死16 例，心肌病5 例，致命性心律失常4 例）；腦血管意外猝死10 例（腦內(nèi)出血5 例，腦動(dòng)脈瘤破裂3 例，腦干梗死1 例，大面積腦梗死1 例）；肺源性猝死15 例（痰阻窒息4 例，COPD Ⅱ型呼吸衰竭7 例，急性肺栓塞4 例）；病因不明2 例。8 例外傷患者中腦外傷患者5 例；電擊傷2 例；頸椎損傷1 例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者家屬的知情同意。

1.2 方法 （1）呼吸機(jī)的選擇和基礎(chǔ)參數(shù)的設(shè)置：使用偉康Eisprit 呼吸機(jī)，結(jié)合國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南的要求，潮氣量選擇7ml/kg，呼吸頻率10 次/min。另外選擇在容量控制（VCV）模式下使用減速波，峰流速為40L/min，呼氣末壓力值為3cmH2O［3］，吸入氧濃度（FiO2）為100%，關(guān)閉吸氣觸發(fā)功能或?qū)⒂|發(fā)水平調(diào)至最高。初始設(shè)置氣道高壓報(bào)警值為40cmH2O，如果氣道峰壓＞40cmH2O 則上調(diào)至50cmH2O，如果＞50cmH2O 則上調(diào)至60cmH2O 為止不再上調(diào)。入組患者由專人負(fù)責(zé)呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)和記錄。所有患者按照2010 年及2015 年［4］國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南的原則進(jìn)行救治。（2）氣道峰壓數(shù)據(jù)的獲?。夯颊咴谕会t(yī)護(hù)人員按壓下，機(jī)械通氣進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)后，凍結(jié)時(shí)間壓力曲線，用呼吸機(jī)自帶的測(cè)量工具，測(cè)量該凍結(jié)圖形中氣道壓力的高值并記錄，本研究按入院順序完成60 例患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行整理分析。

2 結(jié)果

2.1 氣道峰壓高值所在區(qū)間的例數(shù)及百分比 ≤40cmH2O 14 例（23.3%），41～50cmH2O 35 例（58.3%），51～55cmH2O 4 例（6.7%），56～60cmH2O 3例（5%），＞60cmH2O 4 例（6.7%）。共有76.7%（46/60）的患者氣道峰壓＞40cmH2O，共有81.6%（49/60）的患者氣道峰壓≤50cmH2O，共有11.7%（7/60）的患者氣道峰壓＞55cmH2O，其中5%（3/60）的患者氣道峰壓在56～60cmH2O，6.7%（4/60）的患者氣道峰壓＞60cmH2O。

2.2 并發(fā)癥 在所有氣道峰壓＜55cmH2O的復(fù)蘇成功的患者在后續(xù)治療48h 內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)有氣胸發(fā)生，但氣道峰壓在56～60cmH2O 區(qū)間以及＞60cmH2O 的復(fù)蘇成功后入ICU 進(jìn)一步治療的7 例患者中，分別各有1 例患者在12h 內(nèi)的X 線胸片發(fā)現(xiàn)有少量的氣胸，1 例自行吸收好轉(zhuǎn)、1 例胸腔閉式引流后好轉(zhuǎn)，這7 例患者在各自的區(qū)間氣胸的發(fā)生率分別是33.3%（1/3）和25%（1/4）。

3 討論

和普通的患者機(jī)械通氣情況不同的是，心肺復(fù)蘇的患者因持續(xù)的胸外按壓，在呼吸機(jī)送氣周期內(nèi)，輸送給患者的氣流不可避免地和胸廓下壓產(chǎn)生的氣道內(nèi)正壓相激，瞬間產(chǎn)生氣道內(nèi)高壓，并且隨按壓的持續(xù)反復(fù)發(fā)生劇烈的變化。本資料中，有76.7%患者的氣道峰壓高于常規(guī)氣道高壓報(bào)警值40cmH2O。提示對(duì)于正在使用呼吸機(jī)的心肺復(fù)蘇患者，如果臨床上按常規(guī)40cmH2O 的水平設(shè)置為氣道高壓報(bào)警值，大部分患者會(huì)發(fā)生氣道高壓報(bào)警，同時(shí)呼吸機(jī)開(kāi)放呼氣閥，導(dǎo)致低潮量報(bào)警，嚴(yán)重時(shí)如此反復(fù)造成人機(jī)不協(xié)調(diào)，會(huì)顯著影響呼吸支持的效果和心肺復(fù)蘇的效果。因此，有必要上調(diào)這些患者的氣道高壓報(bào)警值或其他措施來(lái)終止這種人機(jī)不協(xié)調(diào)的發(fā)生。

本資料中共有11.7%的患者氣道峰壓＞55cmH2O（5%的患者氣道峰壓在56～60cmH2O 之間，6.7%的患者氣道峰壓＞60cmH2O）?；颊邚?fù)蘇成功后住ICU 進(jìn)一步治療的7 例患者中，有2 例患者在12h 內(nèi)的X 線胸片發(fā)現(xiàn)有小量的氣胸。說(shuō)明如果將高壓報(bào)警值設(shè)置在55cmH2O，雖然保證了絕大多數(shù)（88.3%）的患者不會(huì)發(fā)生高壓報(bào)警，但是卻發(fā)生了氣胸等不良事件。盡管發(fā)生氣胸的例數(shù)不多，但33.3%（1/3）和25%（1/4）的發(fā)生率也不低。盡管有學(xué)者通過(guò)研究，認(rèn)為在心肺復(fù)蘇將報(bào)警值上調(diào)至60cmH2O 也是安全的［5］，但在臨床上要充分考慮約120 次/min 胸外按壓會(huì)給患者呼吸道造成20～40 次/min 反復(fù)快速切換的瞬間氣道內(nèi)高壓，這種反復(fù)震蕩性的瞬間高壓更容易對(duì)患者呼吸系統(tǒng)造成損傷，在相同的壓力水平較普通的患者更容易導(dǎo)致氣壓傷的發(fā)生。根據(jù)本次資料如果將氣道峰壓報(bào)警設(shè)置＞55cmH2O，將給患者造成氣壓傷的高風(fēng)險(xiǎn)，需要慎重考慮。

本資料中，有81.6%的患者氣道峰壓＜50cmH2O，另外，氣道峰壓＜50cmH2O 的患者均未出現(xiàn)氣胸的氣道高壓導(dǎo)致的不良并發(fā)癥，即如果以50cmH2O 值為初始設(shè)置的氣道高壓報(bào)警值，既能保證患者氣道的安全，又可以滿足大多數(shù)患者氣道峰壓的水平，故可以認(rèn)為高壓報(bào)警初始設(shè)置為該值可能是合適的。對(duì)于部分患者氣道峰壓＞50cmH2O 的患者，可以聯(lián)合調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的其他參數(shù)如適當(dāng)降低峰流速［3］等措施，盡可能將患者氣道內(nèi)峰壓控制在＜55cmH2O。