王波 潘國雄 高偉

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕科 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 3.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院

盧芳教授，第三屆國醫(yī)大師，博古文，通經(jīng)典，行醫(yī)60余載，臨床閱歷豐富，對于成人斯蒂爾病（adultonset still’s disease，AOSD）方面的診斷和治療獨樹一幟。本人有幸跟其學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療成人斯蒂爾病的經(jīng)驗簡述如下。

斯蒂爾病是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎，相似病可發(fā)生于成年人，而稱為成人斯蒂爾病。它是一種病因病機尚未明了的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為長期間歇性發(fā)熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大等，嚴(yán)重者可伴有多系統(tǒng)性損害[1]。臨床檢查以類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性、白細胞和中性粒增高、血沉增快及血清鐵蛋白水平升高為主要表現(xiàn)。成人斯蒂爾病表現(xiàn)復(fù)雜，又缺乏特異性診斷，臨床上診斷比較困難，容易被誤診漏診。本病屬于排他性診斷，臨床上首先排除感染、結(jié)核病、惡性腫瘤、血管炎及其他風(fēng)濕免疫性疾病等[2]。西醫(yī)對于治療成人斯蒂爾病仍無特效藥，目前臨床上多采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及抗風(fēng)濕藥對疾病進行控制[3]，但其具有肝腎損傷的副作用及病情控制不穩(wěn)定等劣勢。雖近年來有生物制劑對該病的治療，但其價格昂貴及停藥后可能帶來一定的風(fēng)險性，也不宜推廣應(yīng)用。

中醫(yī)無成人斯蒂爾病的病名，根據(jù)其關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀表現(xiàn)，可把其歸類于中醫(yī)“痹病”“熱痹”“歷節(jié)病”“痹熱”的范疇。而根據(jù)其發(fā)熱、煩躁、皮疹等癥狀表現(xiàn)，又可歸為“溫病”范疇。

1 病因病機

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“厥陰有余病陰痹，不足病熱痹”的記載，說明厥陰之氣不足，則陽邪之盛，而生熱痹。清代《溫?zé)岱暝础酚涊d：“邪熱郁于血絡(luò)，不得外達，其在于肺，肺主皮毛則為疹，其在于胃，胃主肌肉則為斑。”[4]由此看來乃邪熱郁于機體不得出，結(jié)在臟腑而發(fā)熱、起皮疹。胡蔭奇教授[5]認為成人斯蒂爾病為外感實邪，從陽化熱，循衛(wèi)氣營血而傳，侵機體經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)、皮表臟腑。郭會卿教授[6]認為本病為勞倦過度、飲食失節(jié)、稟賦不足等導(dǎo)致機體陰陽失衡，陰不斂陽，陽氣浮外而發(fā)熱，或六淫邪氣侵襲關(guān)節(jié)郁而化熱。劉健教授[7]認為先天稟賦不足、陰血虧虛，引起臟腑功能失常，滋生痰濕瘀血，患者又易受外邪引動機體內(nèi)在伏邪而發(fā)病。

盧芳教授總結(jié)各家經(jīng)驗，認為成人斯蒂爾病的發(fā)病原因不外內(nèi)外兩端。外為誘因，誘因遠則病患可除，內(nèi)為陰陽失衡，“邪火”內(nèi)生，內(nèi)調(diào)陰陽則疾患自熄?！靶盎稹庇腥河芯貌⌒母窝?，致血虛陰傷無以斂陽而發(fā)熱；有寒證日久，或久病氣虛，氣損及陽，虛陽外浮而發(fā)熱；有飲食勞倦傷脾，致中氣不足陰火內(nèi)生而發(fā)熱。三者雖同病但證有別，治則各異。

盧芳教授認為成人斯蒂爾病與脾胃關(guān)系密切。脾為后天之本，脾胃的功能失調(diào)，則百病由此而生。當(dāng)世之人嗜生冷、食肥厚，或久居寒室，易致寒濕之邪留滯于內(nèi)，又脾喜燥惡濕，寒濕之邪于內(nèi)最易損及脾陽，抑遏脾土，脾胃氣機升降被抑不能升散，郁閉于內(nèi)，郁火由此生之。成人斯蒂爾病患者一般過食生冷或感受寒邪延治不愈，耗損脾陽，脾胃運轉(zhuǎn)氣機功能失調(diào)，氣機被陰邪所抑，凝滯不行，久必郁而化火，則出現(xiàn)發(fā)熱。本病在發(fā)熱過程中易起彌漫性充血性紅色斑丘疹，可伴有輕度瘙癢?！稖夭W(xué)》中敘述：“疹為風(fēng)熱伏郁于肺，內(nèi)竄營分，達于肌膚血絡(luò)而成?！盵8]說明成人斯蒂爾病身上皮疹可火郁結(jié)于肺，而肺主皮毛，在皮表形成疹。成人斯蒂爾病患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和壓痛，盧芳教授認為不通則痛，通則不痛?！端貑枴吩唬骸爸T病胕腫，疼酸驚駭，皆屬于火。”又《諸病源候論·時氣毒攻手足候》中記載：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也?！盵9]成人斯蒂爾病關(guān)節(jié)的紅腫熱通等癥狀是由體內(nèi)郁火結(jié)于關(guān)節(jié)，灼燒氣血津液，使其關(guān)節(jié)處的氣血津液壅滯，不能暢行而出現(xiàn)。本病易乏易累，乃脾主肌肉，脾氣虛則四肢無力?！鹅`樞》曰：“脾氣虛，則四支不用。”脾氣虛，其脾主升清的能力差，不能為胃行其津液，四肢不得水谷精微，日久肌肉筋骨衰[10]。《素問》曰：“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生脹?！背扇怂沟贍柌』颊咂⑻撨\化失常，清陽之氣不能上升則衰于下，腸中清濁不分而易致泄瀉。

2 論治

對于成人斯蒂爾病，盧芳教授認為乃脾胃虛弱，氣機運轉(zhuǎn)不利，陰邪乘之，郁而化火，火滯留體內(nèi)不得散發(fā)而發(fā)熱。治療上不可見熱投涼[11]，若見發(fā)熱而以外感熱病用涼藥攻伐治，則脾胃更傷，正氣越虛，氣機更不得布散，病情更加惡化。所以臨床上見發(fā)熱應(yīng)該辨證論治，切不可一味運用涼藥以解熱。盧芳教授認為脾胃之疾，治之應(yīng)升其陽，當(dāng)攻補兼施，標(biāo)本兼治，以補脾胃，瀉郁火，以味薄氣清之風(fēng)藥，升發(fā)陽氣，佐以苦寒之品，瀉陰中之火，選擇升陽散火湯以“補其中，升其陽，甘寒以瀉其陰火”[12]。升陽散火湯為李東垣治脾胃代表方劑之一，方中由生甘草、防風(fēng)、炙甘草、柴胡、獨活、羌活、人參、升麻、葛根、芍藥等藥組成。柴胡氣味升陽，能提下元清氣上行，升散少陽之氣；升麻功有升舉陽氣、引陽明清氣上行、清熱透疹作用；葛根升陽解肌，入陽明經(jīng)，以振奮胃氣；人參、炙甘草性溫味甘補脾益氣，使散中有守；防風(fēng)、羌活、獨活可以發(fā)太陽、少陰之火；生甘草清熱又調(diào)和諸藥；芍藥收斂防諸藥發(fā)散太過。全方以恢復(fù)中焦氣機、發(fā)散解郁去火為基本[13]。

3 案例分析

李某，男，36歲。因反復(fù)發(fā)熱兩星期，并有關(guān)節(jié)疼痛，在哈爾濱某醫(yī)院診斷為成人斯蒂爾病。醫(yī)院給予抗生素治療無效后換用非甾體抗炎藥和糖皮質(zhì)激素治療，癥狀好轉(zhuǎn)，但患者懼怕服用激素，于2017年8月12日特來門診尋求中醫(yī)治療。現(xiàn)主癥：每日早晨發(fā)熱，體溫最高39度，直到11點以后體溫逐漸下降至正常，第二天早晨又開始發(fā)熱；發(fā)熱期間前胸有少量紅色斑疹，熱退后逐漸消退；左肩關(guān)節(jié)疼痛，乏力，畏寒，納差，大便溏泄（一天兩次），舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉。輔助檢查：白細胞18.73×109個·L-1，鐵蛋白1500 ug·L-1，肝功能正常，肝脾彩超未見明顯異常，類風(fēng)濕因子陰性，抗核抗體陰性。西醫(yī)診斷：成人斯蒂爾病。中醫(yī)診斷：發(fā)熱。治法：補氣健脾，宣發(fā)郁熱。處方：柴胡 40g，葛根 15g，獨活 10g，羌活 5g，防風(fēng) 10g，炙甘草 15g，生甘草 10g，黨參 15g，白芍 15g，生白術(shù)30g，姜黃 15g，牡丹皮 15g，炒麥芽 15g，焦神曲 15g，炒雞內(nèi)金15g。7劑，水煎服，每日3次，每次150mL。2017年8月19日二診：服藥到第三天，體溫逐漸恢復(fù)正常，皮疹癥狀未再出現(xiàn)，大便溏稀有所改善，肩部疼痛緩解不明顯。處方：一診方去牡丹皮，加威靈仙15g、茯苓 20g。14 劑。

2017年9月2日三診：發(fā)熱未再發(fā)作，納食明顯好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)，肩部疼痛緩解明顯，復(fù)查白細胞：11.2×109個·L-1，鐵蛋白 750μg·L-1。癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)服14劑。

2017年9月16日四診：期間肩部已無疼痛，未再發(fā)熱。三診方去威靈仙，繼續(xù)服14劑后復(fù)查鐵蛋白、白細胞，均降到正常范圍。

按：患者每日晨起發(fā)熱、乏力、納差、畏寒、大便溏泄、舌質(zhì)淡等，可確定為脾氣虛中陽不足引起。晨起陽氣虛弱被陰邪郁閉體內(nèi)，不得而升，無力推動氣機運轉(zhuǎn)，郁而成火而發(fā)熱；至正午人體陽氣漸盛陰邪被抑，推動氣機的運轉(zhuǎn)正常，郁火散，則體溫下降；脾氣不足，升清力弱，不能潤養(yǎng)機體，則乏力、畏寒；脾開竅于口，脾虛則飲食納差；脾虛而運化水谷精微力弱，則大便溏泄。治療當(dāng)以升陽散火湯加味升其脾陽，散其郁火。盧芳教授指出脾胃之氣行于陽道，少陽為三陽之樞機，以大劑量柴胡為君，即可開脾胃之陽，亦可暢達少陽樞機，發(fā)散郁火；葛根、防風(fēng)、羌活、獨活、升麻可發(fā)散陽明、太陽及少陰之郁火；黨參、炙甘草補中氣助郁火發(fā)散；生甘草以調(diào)和諸藥；白芍酸收以防各風(fēng)藥發(fā)散太過；脾虛易生濕邪，濕邪生而更易傷脾，用大量生白術(shù)健脾燥濕；炒麥芽、焦神曲、炒雞內(nèi)金具有消食健胃之功，盧芳教授最常用以改善納差患者飲食，只有飲食的改善才能源源不斷為脾胃提供動力；姜黃為治肩臂疼痛的最佳藥物；用牡丹皮以清熱涼血以透皮疹。二診時患者癥狀改善，但肩部疼痛未得緩解，大便溏稀，去寒性藥牡丹皮，加威靈仙，其藥性善行，入十二經(jīng)，可通十二經(jīng)通絡(luò)而止痛；加茯苓利水滲濕以健脾。三診時患者癥狀好轉(zhuǎn)，效不更方。四診時患者狀態(tài)漸佳，繼服四周，已無異常癥狀。

4 結(jié)語

成人斯蒂爾病以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等為臨床表現(xiàn)，病情反復(fù)不定，西醫(yī)雖以非甾體抗炎藥和激素控制，但是副作用明顯。盧芳教授認為本病過多地使用非甾體抗炎藥和激素等藥治療，不僅帶來副作用，還具有依賴性，并且導(dǎo)致機體陰陽的失調(diào)，使機體各方面穩(wěn)定性下降，病情則更加難愈。而中醫(yī)藥治療成人斯蒂爾病，不僅見效快、效果穩(wěn)定，并能減少西藥帶來的副作用。盧芳教授結(jié)合現(xiàn)代人的生活飲食習(xí)慣，通過中醫(yī)整體，辨證論治，從脾臟出發(fā)，以升清陽、散郁火為法，運用升陽散火湯治療成人斯蒂爾病，在臨床上取得明顯的效果。