體感振動音樂療法在急性腦卒中后康復(fù)的應(yīng)用進展

劉春華，孫書勤

體感振動音樂療法(Vibroacoustic Therapy，VAT)是在音樂治療的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一項新興的聲學(xué)治療技術(shù)，它將音樂的低頻(16～150 Hz)部分轉(zhuǎn)化為物理振動，通過聽覺、觸覺和振動覺接收及傳導(dǎo)信息[1]，使音樂振動與人體的生理振動合為一體，達到身心治療目的[2]?；颊咴谥委煏r可以更加深入的感知音樂，同時感受其低頻音樂振動的生物學(xué)效應(yīng)，提高音樂治療的效果[3]。VAT的概念于上世紀80年代由挪威著名教育家與治療家Olav Skille博士在治療腦癱患兒時首次提出[4-5]，隨后歐美、日本等多個國家也紛紛對其在不同領(lǐng)域的治療作用進行了相關(guān)研究。21世紀初，我國魏育林等[1]開始對該治療項目進行大量臨床試驗研究，對其原理及在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用做了深刻的闡述。近年來，國內(nèi)外對VAT臨床應(yīng)用的研究越來越多。

目前腦卒中位居心腦血管死亡疾病的第二位[6]，其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點引起社會的廣泛關(guān)注。有數(shù)據(jù)顯示[7]，我國城鄉(xiāng)腦卒中年發(fā)病率為200/10萬, 年死亡率為80～120/10萬，而幸存的腦卒中患者約75%遺留有不同程度的運動、認知、語言與吞咽等方面的障礙，因殘疾而喪失日常生活自理能力[8]，給家庭和社會造成了沉重的負擔(dān)[9]。目前，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)VAT對于腦卒中后患者康復(fù)有重要作用，它可降低偏癱側(cè)肢體的肌張力、改善肌肉痙攣所引起的運動功能障礙、緩解疼痛、調(diào)節(jié)睡眠及情感障礙、提高言語功能等[10-12]。

1 體感振動音樂療法在急性腦卒中康復(fù)的作用機制

目前，VAT的生理效應(yīng)已被證實，具有放松肌肉、穩(wěn)定血壓與心率、改善人體的微循環(huán)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能等作用[13]。此外，音樂本身還能夠調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，促進激素、酶等活性物質(zhì)的合成與分泌，從而促進身體各個系統(tǒng)的功能恢復(fù)[14]，是一種安全有效的自然聲波治療手段[10]。其對急性腦卒中康復(fù)的具體作用機制如下：①激活大腦古皮質(zhì)區(qū)和舊皮質(zhì)區(qū)。該療法將音樂通過“骨傳導(dǎo)”刺激人體“內(nèi)聽覺”系統(tǒng)[2]，激活大腦皮層中對人體健康極為重要的區(qū)域(古皮質(zhì)區(qū)和舊皮質(zhì)區(qū))，從而改善認知、言語、情感、睡眠等功能障礙。②改善腦血管循環(huán)。體感振動音樂療法的微小振幅可以通過骨骼進入人體內(nèi)部組織，作用于腦部血管，清除大腦血管中的壞死組織[12]，加速側(cè)枝循環(huán)的建立[3]，改善腦細胞血供，增強細胞活性，加快細胞內(nèi)外的物質(zhì)交換，防止更多的腦細胞受損，保護腦組織。③松弛反應(yīng)。低頻、節(jié)奏舒緩、音量適中或弱的音樂聲波振動可以使人的身體發(fā)生松弛反應(yīng)[15]，包括血壓下降、心率減慢、呼吸變緩、肌肉松弛、疼痛抑制以及心理和情緒的放松[11]，從生理和心理兩個方面改善卒中后的各項功能障礙[16]。

2 體感振動音樂療法治療急性腦卒中后功能障礙的臨床應(yīng)用

VAT目前已在臨床得到應(yīng)用，其治療范圍有精神系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、小兒腦癱，以及疼痛、失眠等各個領(lǐng)域?，F(xiàn)將VAT對急性腦卒中后功能障礙的康復(fù)作用綜述如下。

2.1 對腦卒中后肢體運動功能障礙的治療作用 肢體痙攣是腦卒中后嚴重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致肌肉縮短、關(guān)節(jié)異常，從而形成不正確的姿勢、影響肢體活動，阻礙患者運動功能的恢復(fù)[17]。盡早緩解卒中后肢體痙攣是患者肢體運動功能恢復(fù)和提高生活能力的關(guān)鍵[18]。部分康復(fù)方法表明，感覺刺激可以提高腦卒中患者的肢體力量，降低肌張力，促進運動功能的恢復(fù)[19]。振動是由皮膚和關(guān)節(jié)的機械感受器感知的，它可以促進γ系統(tǒng)，促進運動神經(jīng)元的激活[20]，從而改善患者的運動功能的障礙。屈菲等[21]選取90例腦卒中后上肢痙攣患者，采用隨機對照試驗方法分配至不同的組，分別在治療前及治療后4周對上肢功能進行評定，結(jié)果顯示：針刺配合VAT對比單純針刺更能有效降低腦卒中后上肢痙攣患者的肌張力，改善上肢運動功能，提高日常生活活動能力。李玉華等[22]應(yīng)用微循環(huán)監(jiān)測反饋法聯(lián)合VAT，觀察對腦卒中后肌力恢復(fù)的影響，研究顯示治療組(微循環(huán)監(jiān)測反饋法和VAT)在肌力恢復(fù)、愈顯率等方面優(yōu)于對照組(常規(guī)治療)，得出：VAT可加強患側(cè)肢體的血液循環(huán)，加快受損神經(jīng)和肌肉的有氧代謝，從而促進神經(jīng)、肌肉功能的恢復(fù)及患側(cè)肢體肌力增加。Cosimo等[23]給16位上肢痙攣的患者應(yīng)用了機械振動的治療，通過治療前后自身對照，發(fā)現(xiàn)治療4周后的患者上肢的肌張力、肌力、手功能等較治療前均有改善，證實了振動刺激可以提高大腦皮質(zhì)興奮性、誘發(fā)肌肉運動潛力、提高上肢肌力和手的抓握能力。

2.2 對腦卒中后抑郁的治療作用 腦卒中后抑郁作為卒中后并發(fā)癥，不僅會使患者的情緒低落，更影響了患者的康復(fù)治療效果[24]，增加了致殘率及病死率。國外一項研究發(fā)現(xiàn)，體感振動音樂刺激可以使患者身心放松，明顯改善患者的情緒，使抑郁患者的情緒升高、抑郁程度減低[25]。國內(nèi)外研究還發(fā)現(xiàn)通過單純的VAT或VAT聯(lián)合其他療法治療卒中后抑郁均取得較好療效。齊國豪等[26]選取68 例腦卒中后抑郁患者為研究對象，按照不同的治療方案分為兩組，經(jīng)過1個月治療后發(fā)現(xiàn)：VAT與針灸相結(jié)合治療腦卒中后抑郁比單獨采用針灸治療更能有效降低患者抑郁程度，提高患者生活滿意指數(shù)及睡眠質(zhì)量，更有利于卒中后患者的康復(fù)。董太新等[27]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用氟西汀與VAT聯(lián)合治療比單獨用氟西汀更能改善患者的抑郁狀態(tài)和神經(jīng)功能缺損情況，VAT可以從生理和心理兩個機制作用于卒中后抑郁患者，通過調(diào)節(jié)腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺等激素水平，達到改善抑郁的效果。

2.3 對腦卒中后言語功能障礙的治療作用 卒中后患者部分有失語癥，有的患者在急性期后慢慢恢復(fù)，但有部分患者會長期遺留有言語功能的障礙[28]。一項研究表明[29]，音樂可以提高大腦神經(jīng)細胞的興奮性，緩解卒中后失語抑郁患者的消極情緒，提高患者言語訓(xùn)練的依從性，從而促進言語功能的恢復(fù)。林潤等[30]在文章中指出音樂能夠通過海馬神經(jīng)細胞使梗死周圍區(qū)域的神經(jīng)營養(yǎng)因子水平增加，提高大腦的可塑性，有效促進腦卒中后運動性失語患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，為患者的言語康復(fù)提供了基礎(chǔ)。

2.4 對腦卒中后認知功能障礙的治療作用 腦卒中后認知功能障礙是指患者的記憶力、執(zhí)行力、注意力等功能受損, 包括輕度認知障礙至血管癡呆等不同程度[31]。研究發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)早期音樂可以改善卒中患者的聽覺、言語記憶及注意力，并能誘發(fā)大腦灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化[32]。實際上，音樂與注意力和記憶系統(tǒng)有很強的聯(lián)系，音樂會激發(fā)雙側(cè)顳葉、額葉和頂葉的神經(jīng)回路，這些神經(jīng)回路與我們的注意力、記憶力、語義和句法處理等息息相關(guān)[33-34]。S?rk?m?等[35]采用隨機、對照、單盲的實驗設(shè)計，證明了在急性腦卒中恢復(fù)早期，音樂可以通過增強注意力和言語記憶來提高患者的認知功能。

2.5 對腦卒中后意識障礙的治療作用 急性腦卒中患者早期可出現(xiàn)昏迷狀態(tài)，昏迷時間越長預(yù)后越差[36]，且深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率也越高[37]，因此縮短昏迷時間是改善患者預(yù)后的重要措施。蔣芙蓉等[38]選取了40例腦出血后昏迷的患者隨機分為對照組和實驗組，對照組給予常規(guī)治療，實驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以應(yīng)用VAT結(jié)合呼喚療法，在治療前后用格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score，GCS)評分對患者進行評估，2個月后實驗組的GCS評分明顯高于對照組，因此得出：VAT對縮短患者的昏迷期、促進腦神經(jīng)功能的恢復(fù)具有重要的作用。

2.6 對腦卒中后睡眠障礙的治療作用 卒中后睡眠障礙(Post stroke sleep disorder，PSSD)發(fā)生率在腦卒中患者中占21%～77%，夜間睡眠質(zhì)量的下降嚴重影響了患者各項功能障礙的康復(fù)，甚至增加了死亡的風(fēng)險[39]。朱麗娟等[40]選取了60例睡眠障礙的患者隨機分為實驗組和對照組，對照組只采用藥物治療，實驗組在藥物治療的基礎(chǔ)上給予VAT，用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)來評估患者的睡眠質(zhì)量，4個療程后發(fā)現(xiàn)實驗組PSQI總分、睡眠質(zhì)量、睡眠效率和日間功能障礙因子得分均優(yōu)于對照組，得出VAT可以使患者身心放松，誘導(dǎo)睡眠，改善患者的睡眠障礙。Srkm等[32]還證實了音樂可以使腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性提高，鍛煉速度加快，極易產(chǎn)生疲勞，從而提高睡眠質(zhì)量。

3 展望

目前已經(jīng)證實VAT在音樂-情緒-生理反應(yīng)通路中有積極影響[41]，它能夠調(diào)節(jié)局部血流量，改善細胞供血，加快側(cè)支循環(huán)的建立，提高細胞興奮性，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，同時低頻、節(jié)奏舒緩、音量適中或弱的音樂聲波振動可以使人身體產(chǎn)生松弛反應(yīng)，使患者的生理和心理上達到共同治療的目的，重新建立患者的身心平衡, 提高生存質(zhì)量和改善預(yù)后[42]。急性腦卒中后的一段時期內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)有重塑和功能重組的能力，康復(fù)的介入會使患者的功能損傷得到較快的恢復(fù)[43]。VAT作為一項新興的康復(fù)治療手段，現(xiàn)已應(yīng)用于改善睡眠、緩解疼痛、調(diào)節(jié)情緒、喚醒意識等方面，并對急性腦卒中后出現(xiàn)的一系列功能損傷的快速康復(fù)有重要的作用。VAT的優(yōu)勢在于非侵入性，操作簡單，無不良反應(yīng)，費用較低，可減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，及時對卒中后出現(xiàn)的功能障礙進行治療，加快卒中后的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。雖然近幾年國內(nèi)外臨床實驗已證實了該療法的積極影響，但其作用機制、準確的介入時間以及治療劑量仍不是十分明確，尚需進一步探討，且針對該項治療的研究還缺乏大樣本的臨床實驗，并有相當(dāng)一部分實驗缺乏對照，未來還需要有更多高質(zhì)量的前瞻性隨機對照試驗來進行深入探究。因此，今后的研究方向應(yīng)以現(xiàn)有的治療方法為基礎(chǔ)，早期介入，嚴格控制變量，準確地驗證其機制和有效性，使VAT技術(shù)進一步提升，取得更加長遠的發(fā)展，使腦卒中患者得到更快速、有效、安全的治療，最大程度地減少功能障礙對患者將來生活質(zhì)量的影響。