基于唐宗?！堆C論》探討妊娠合并肺結(jié)核的中醫(yī)論治

安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038

妊娠合并肺結(jié)核是婦女孕期感染結(jié)核桿菌而引起的一種以低熱、盜汗、乏力、咳嗽、咯血、消瘦為主要臨床表現(xiàn)的疾病。其中，非活動(dòng)性肺結(jié)核對胎兒及孕婦影響不大，但活動(dòng)性肺結(jié)核如血行播散型及浸潤型肺結(jié)核，容易導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)，從而影響妊娠。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生的加強(qiáng)及抗結(jié)核藥的應(yīng)用，妊娠合并肺結(jié)核在發(fā)達(dá)國家中已較少，但在發(fā)展中國家仍維持在5%～7%的較高水平[1]。且伴隨著人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）的流行以及大肆使用抗結(jié)核藥物導(dǎo)致耐藥和多耐藥數(shù)量的上升，均使妊娠合并肺結(jié)核的發(fā)生率呈現(xiàn)進(jìn)一步升高趨勢[2]。加上鏈霉素、利福平、氟喹諾酮類抗結(jié)核藥物對胎兒畸形的不良影響，以及乙胺丁醇、異煙肼及吡嗪酰胺類藥物的遠(yuǎn)期影響不明確[3]，越來越多的臨床工作者將目光投向中醫(yī)藥領(lǐng)域。

中醫(yī)沒有妊娠合并肺結(jié)核病名，通常將其歸屬于“抱兒癆”范疇。“抱兒癆”首見于晚清名醫(yī)唐宗海[4]27-30的專著《血證論》，在其卷六“附抱兒癆論”中言：“婦人有胎，復(fù)得咳嗽，骨蒸發(fā)熱，或吐血，或夢交，名為抱兒癆?！迸c妊娠合并肺結(jié)核一病癥狀相同。在唐宗海之前，雖無抱兒癆的論述，但所謂抱兒癆，其實(shí)為妊娠期肺癆，故研究《紅爐點(diǎn)雪》《十藥神書》等治肺癆專書中的有關(guān)論述以及唐氏抱兒癆論治思想，可有力指導(dǎo)臨床妊娠合并肺結(jié)核的中醫(yī)藥治療策略。

1 肺癆的病因病機(jī)

古代醫(yī)籍對肺癆的論述較多，但觀肺癆之病因，不外乎癆蟲感染之外因，以及正氣虛弱之內(nèi)因。正氣虛弱者又包括稟賦不足、飲食勞倦、酒色失度、郁怒憂思、病后失養(yǎng)及營養(yǎng)不良等方面，且內(nèi)外病因又常相互影響[5]，如《素問·百病始生》所言：“兩虛相得，乃客其形?！倍呷币粍t不可作癆?！吨T病源候論》論述癆病以“蟲”立說，言：“人身內(nèi)自有三尸諸蟲……常接引外邪，為人患害?！盵6]而癆蟲多感染肺部而成肺癆。如《外臺(tái)秘要》認(rèn)為，癆蟲“在肺為病，令人咳逆喘促”[7]。李用粹[8]在《證治匯補(bǔ)》中言：“小兒之勞，得之母胎?！奔窗A病的發(fā)生與先天不足相關(guān)，形體羸弱，則易感染癆蟲，《雜病廣要》認(rèn)為“過勞則傷腎，血?dú)饪萁?，遂成骨蒸”[9]，《醫(yī)學(xué)入門》認(rèn)為“因食冷物，郁遏陽氣與脾土中……復(fù)恣酒色，癆瘵之由也”[10]，《諸病源候論》認(rèn)為“癆瘵多起于脾腎之勞，憂思之過也”[6]，正如《雜病源流犀燭》所言：“五臟之氣，有一損傷，積久成癆?！盵11]不論是飲食及憂思傷脾、過勞傷腎，或是酒色失度而耗傷陰津，均可導(dǎo)致素體正氣虛弱，增加癆蟲感染機(jī)會(huì)而成肺癆。《丹溪心法》認(rèn)為“癆瘵主乎陰虛”[12]，即肺癆的發(fā)生以陰虛為關(guān)鍵，主張運(yùn)用滋陰降火的治療方法。以上針對肺癆的敘述，對孕期肺癆同樣適應(yīng)，故可指導(dǎo)對抱兒癆的治療。

2 唐宗海對抱兒癆病機(jī)的論述

唐宗海認(rèn)為抱兒癆的病本在胞宮，病標(biāo)在肺，而產(chǎn)生抱兒癆的因素有痰、水飲、相火、胎氣、血等。唐宗海[4]51言：“胞宮之水陰，天癸之水也……腎中陰足則不動(dòng)火?！碑?dāng)腎陰不足時(shí)，則火熱偏亢，煉津?yàn)樘?，又脾為生痰之源，因此針對痰的治療?yīng)該滋腎陰，養(yǎng)脾陰，清肺豁痰；其又言：“胞宮之相火，腎中之陽也……腎中水化則不為痰?！蹦I陽本可溫化水飲，但若腎陽虛弱，則飲留下焦，又脾主運(yùn)化水液，因此針對水飲的治療應(yīng)當(dāng)溫腎陽，暖脾陽，瀉肺除飲；相火者寄居于命門，腎陰不足時(shí)，不可牽制妄動(dòng)之腎陽，因此相火妄動(dòng)，彌留下焦，治療上應(yīng)該交通心腎，培土生金；胞胎壅于下焦，阻遏胎氣致其上逆，可帶動(dòng)痰飲及相火等上攻肺部而出現(xiàn)咳逆喘促癥狀，因此切斷上逆之胎氣是治療抱兒癆的關(guān)鍵階段。因腎主納氣、肺主肅降、胃氣主降，所以治療上須納腎氣，降肺胃之氣，且貫穿于以上諸法之中。此外，胎氣相火壅遏下焦，亦可阻礙氣血運(yùn)行而引發(fā)氣滯血瘀及血熱表現(xiàn)，又當(dāng)涼血泄瘀，“不須顧胎，直宜涼血泄瘀……瘀血既去，則不壅熱，去舊生新，胎反得新血之養(yǎng)”。同時(shí)癆蟲為害，當(dāng)殺蟲為要。肝屬木，唐宗海認(rèn)為“木必先腐，而后蟲生之”，瘀血“被風(fēng)氣所化，則生癆蟲”，即癆蟲的產(chǎn)生與風(fēng)和氣密切相關(guān)。風(fēng)為肝陽所化，風(fēng)動(dòng)生熱；氣為腎水所化，氣動(dòng)生濕。濕蒸熱煽，瘀血便化為癆蟲，因而殺蟲須兼伐肝，以降亢盛之肝陽，防止癆蟲再生。且唐宗海認(rèn)為婦人孕育胞胎，本耗傷氣血，現(xiàn)又因抱兒癆一病，氣血更加耗傷，因此應(yīng)該注重補(bǔ)養(yǎng)氣血，以助母體耗傷之氣血，防止氣血不足而母體病危。

3 治在五臟，兼顧氣血

3.1 納腎氣，降肺胃之氣 腎主納氣，若腎失去對氣的攝納，則在胎氣上逆的趨勢下，更加影響腎氣不攝的狀態(tài)，胎氣與腎氣共同上行，藉此影響肺之宣肅，則氣更不下。氣逆之極，可引起嘔咳呃噦，并見動(dòng)輒氣喘的癥狀。其中痰氣互結(jié)者，見喘咳不休；有兼火者，可致吐血。治宜納腎氣、降肺胃之氣。唐宗海主張選用葶藶子、枳殼、厚樸、檳榔等降肺腎之氣的藥物，同時(shí)適當(dāng)加用代赭石等降胃氣之品，以助人體之氣下行之勢。其有痰者，可加用豁痰丸；兼有火者，可配知母、胡黃連、黃柏之屬。此外，唐宗海尤其注重從肺降氣，因肺居于上焦，為華蓋，其通調(diào)水道，下輸膀胱，故肺氣可通至小便。又《素問·靈蘭秘典論》言：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！鼻曳闻c大腸相表里，故肺氣可通至大便。肺氣調(diào)則小便利、大便暢，且相互作用。因此治療上當(dāng)解肺氣之郁閉，以清燥救肺湯為主方。其有小便不利者，合桑白皮、防己、木通、草梢、生地、知母等，利水利尿，兼益氣血；大便燥結(jié)者，合當(dāng)歸、枳殼、肉蓯蓉、火麻仁、白芍等，調(diào)肺且潤腸，更調(diào)氣血。同時(shí)，因膀胱為太陽經(jīng)，主皮毛；大腸屬陽明經(jīng)，主肌肉。二經(jīng)調(diào)達(dá)，則皮毛肌腠之氣皆得清理，榮氣和暢，寒熱得調(diào)，故可兼治感寒發(fā)熱之癥。

3.2 滋脾腎之陰，清肺豁痰明醫(yī)虞摶[13]《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為“殺蟲”和“補(bǔ)虛”是治療肺癆的基本法則，所謂補(bǔ)虛，又可發(fā)展為補(bǔ)陰、補(bǔ)陽及補(bǔ)肺金等不同含義。其補(bǔ)陰者，《十藥神書》有“滋陰潤燥，填精益髓”的治法[14]，而唐宗海所確立的“滋脾腎之陰，清肺豁痰”治法即是將補(bǔ)陰之法寓于“陽熱煉水為痰”的病機(jī)中。腎陰得滋，脾陰得補(bǔ)，故陽熱不盛，痰無以生，再清肺消除舊痰，可保證舊去新不生，不受痰害。唐氏以地黃湯為主方以滋補(bǔ)腎陰，加用麥冬、人參、白術(shù)及山藥等以滋脾肺之陰。對于舊痰的消除，因痰有黏滯之性，常與火、氣相交結(jié)，因此須辨證施治。痰與火結(jié)者，可見氣息粗促、痰多質(zhì)黏或稠厚、咯吐不爽、熱腥味及血痰表現(xiàn)；痰與氣結(jié)者，可有痰凝氣阻、咳逆不休的表現(xiàn)。故除痰用藥，當(dāng)以二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯為主方。其痰火蘊(yùn)結(jié)者，加清金化痰丸；其痰氣交結(jié)者，加豁痰丸。另可據(jù)證施以五味子、杏仁等以斂肺止咳化痰，桑白皮平喘利水，黃柏、知母泄熱除蒸等。

3.3 溫脾腎之陽，瀉肺除飲 脾腎陽虛可致肺癆，一者脾腎陽虛多見之于先天元陽不足者，其容易受到癆蟲的感染，《靖庵說醫(yī)》所言“先天不足，體質(zhì)細(xì)小，則生不久而夭折”即是如此[15]；另一方面，《景岳全書·痰飲》認(rèn)為：“飲為水液之屬，凡嘔吐清水及胸腹膨滿……是即所謂飲也?！盵16]水飲證的病機(jī)總屬三焦氣化失司及臟腑功能失調(diào)，當(dāng)陰損及陽、過食生冷或寒邪侵襲之時(shí)，均可因脾腎陽虛而導(dǎo)致水飲不化，停留中、下焦，經(jīng)胎氣帶動(dòng)而上攻肺部成癆，可見肺脹咳嗽、喘不得臥等。因而，唐宗海主張因體質(zhì)及水飲致肺癆者，當(dāng)兼顧補(bǔ)陽與除飲。陰陽本互根互用，腎陽虛多以陰虛為基礎(chǔ)，故治療上以地黃湯補(bǔ)其陰，配烏藥、補(bǔ)骨脂、艾葉、附片、沉香等以通腎陽，以豆蔻、砂仁、干姜等健運(yùn)脾陽，使得陰陽并補(bǔ)，脾腎兼顧。其瀉肺除飲者，選用葶藶大棗瀉肺湯。另有多補(bǔ)少瀉之保和湯，補(bǔ)瀉兼行之桔梗寧肺湯，皆可酌用。如此則既斷生飲之根，又除積聚之舊飲，呈標(biāo)本兼治之功。

3.4 交通心腎，培土生金 相火本為正常之火，寄居于命門之中，《類經(jīng)》認(rèn)為其“下藏于胞室”[17]，受腎陰之制約而靜謐，但若因外邪、久病或勞欲失度，可暗耗腎陰，不制相火；又因婦人有孕，胞室為胎所占，相火受胞胎之阻而壅遏于下焦，可發(fā)生妄動(dòng)；《不居集》又認(rèn)為癆者因“志不得發(fā)，思不得遂，積想在心，過傷精力……最為難治”[18]，即婦人憂思積慮均可導(dǎo)致心火亢盛，一者心火下行致相火妄動(dòng)更甚，另者加重臟腑虛衰而易感癆蟲?？偨Y(jié)相火致癆者，與腎陰、心火和胎關(guān)系密切，更灼傷肺金，因而唐宗海確立了“交通心腎，培土生金”的治療方法，培土中又包含潤肺之法。唐氏用地黃湯以滋腎陰、降相火，黃連、黃柏以降心火，人參清肺湯、阿膠瀉白散、清燥救肺湯等以潤肺津。對于“培土生金”的方藥，《醫(yī)學(xué)入門》中主張使用參苓白術(shù)散、三白湯等治療[10]，唐宗海則使用白術(shù)、熟地、懷山藥等，既調(diào)和脾土，又可增強(qiáng)帶脈之固攝，使胎兒不萎墜。此外，相火之氣可循經(jīng)外達(dá)，壅于肌肉腠理，可致營衛(wèi)不和而見寒熱、骨蒸的表現(xiàn)，故唐氏常合小柴胡湯和解肌腠，合清骨散去除骨蒸。

3.5 涼血泄瘀，殺蟲伐肝 分析抱兒癆的成因，除癆蟲之侵襲，大多為胞胎阻遏下焦，胎氣上逆，帶動(dòng)痰、水飲、相火等上攻肺金而成。唐宗海[4]52言：“積塊攻而通之，則實(shí)邪去而人安，胎無攻通之法，是以不便施治?！奔醋铚C本可以通為用，但胎與積塊不同，不可擅自攻下，當(dāng)以安胎為先。然若見吐血逆滿者，則不須顧胎，直宜涼血泄瘀，可加用丹皮、桃仁等以收其效。唐宗海[4]27治療血證有“止血”“消瘀”“寧血”“補(bǔ)血”四法，若見孕婦吐血，則胃中或脈外必有尚未吐出之血，若不及時(shí)施以消瘀藥物，則瘀血日久化熱，甚至化為癥、瘕、膿、干血等，更加影響胞胎及孕母的健康；同時(shí)，其在《血證論·瘀血》中表明瘀血“被風(fēng)氣所化，則生癆蟲”[4]36，即癆蟲不僅可以外感，亦可內(nèi)生。而肝為風(fēng)之木臟，所謂“風(fēng)氣”即亢盛之肝陽，肝陽上亢多為肝腎陰虛所致，故當(dāng)殺蟲伐肝之中兼以滋補(bǔ)肝腎。對于殺癆蟲藥，唐宗海主張用傳尸將軍丸和移尸滅怪湯等前人所用方劑，且另主張用鰻魚肉、金線蛙、黑貓肝及獺爪的食療，配合人參、當(dāng)歸、芍藥、白薇、鱉甲煎湯之藥療，共奏殺蟲補(bǔ)虛之功。其滋補(bǔ)肝腎者，以地黃湯為主方，加五味子、酸棗仁等酸味藥以補(bǔ)肝陰，山萸肉、獨(dú)活等辛味藥以補(bǔ)肝陽。如此肝腎同補(bǔ)，制約亢盛之肝陽，以防癆蟲內(nèi)生。

但翻閱《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“肺癆”篇可發(fā)現(xiàn)，書籍中對殺蟲藥物記載較少，僅有百部、獺爪等[19]，姜德友[20]亦認(rèn)為“諸藥亦是諸家異說，其性難斷，考究無意”，且“因藥味難尋，或因藥性難忍，已鮮有用之”，而分析現(xiàn)代臨床之“癆蟲”，與西醫(yī)所言結(jié)核桿菌實(shí)有相似。而且現(xiàn)代抗結(jié)核西藥也在不斷發(fā)展，因此從“殺蟲”和“補(bǔ)虛”兩個(gè)基本治則的角度而言，中醫(yī)當(dāng)同西醫(yī)結(jié)合，共同起到補(bǔ)虛殺蟲的作用。

3.6 補(bǔ)養(yǎng)氣血 氣血為人之根本，尤其是孕育胎兒之時(shí)，母體需要營養(yǎng)自身及胎兒，其氣血本就虛衰，若再合并肺癆，則邪氣更傷氣血，唐宗海[4]51將此形容為“雙斧伐枯樹”，因此補(bǔ)養(yǎng)氣血應(yīng)當(dāng)同降胎氣一樣，貫穿于抱兒癆證治諸法中。唐氏主張四物湯及歸脾湯的運(yùn)用，以求氣血雙補(bǔ)，且補(bǔ)中不滯，藉此營養(yǎng)孕母及胎兒，且補(bǔ)肺癆所耗之氣血。

4 產(chǎn)母困憊，當(dāng)安保產(chǎn)母為急

母體依靠氣血之營養(yǎng)而孕育胎兒，但若五臟虛損嚴(yán)重，不耐癆蟲攻伐，出現(xiàn)嚴(yán)重咳逆喘促的“困憊之極”證，便當(dāng)下胎保母。治療不及時(shí)則孕母及胎兒皆不可保。西醫(yī)在下胎保母上有自行流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、刮宮流產(chǎn)及打針強(qiáng)生死胎等方法，雖然見效較快，但對母體的不良影響也較大。唐宗海則主張使用歸芎湯加人參、糯米、苧麻根、阿膠以下胎，其言此方既可安胎，也可下胎，因其中苧麻根、糯米為安胎藥物，但川芎可活血下胎，此方在下胎之中寓以安胎之意，可防胎兒加重母體負(fù)擔(dān)。胎下之后，按照正常分娩進(jìn)行調(diào)護(hù)，并及時(shí)予以消瘀法，祛瘀生新，且防止瘀血變證，理法較為明確。

5 注重產(chǎn)后調(diào)護(hù)

唐宗海[4]51認(rèn)為產(chǎn)后可出現(xiàn)血崩、喘促、汗出不止等癥狀，是“險(xiǎn)危之證”，當(dāng)注重調(diào)護(hù)。血崩是脾氣不固，治以歸脾湯補(bǔ)血止血，并配海螵蛸、血余炭、棕櫚炭、魚膠止血，防止危證；喘促為氣脫證候，當(dāng)以參附湯合沉香、五味子等急護(hù)正氣；汗出不止出現(xiàn)在產(chǎn)前，是火燥迫津，出現(xiàn)在胎后則是陽氣欲脫，此時(shí)當(dāng)以獨(dú)參湯急存陽氣。見脈浮大者，是陽氣浮越，當(dāng)以附子引陽入陰；陽氣欲脫者，當(dāng)從陰引陽，用四物湯加炮姜。而胎下之后，又當(dāng)著重治療肺癆，可用抗結(jié)核藥殺滅結(jié)核桿菌，同時(shí)，劉曉瑞[21]等認(rèn)為黃芪可補(bǔ)氣利陰，對肺脾具有滋補(bǔ)作用，是治療肺癆的要藥，且可補(bǔ)養(yǎng)氣血，對產(chǎn)后元?dú)獯髠呔邆淞夹А?/p>

6 注重早期預(yù)防

唐氏[4]52言：“產(chǎn)母之所以系胎者，帶脈也，帶脈解則胎墜落矣?！币虼巳粢娧粗C，則早用當(dāng)歸、白術(shù)、熟地、懷山藥、杜仲、補(bǔ)骨脂、山萸肉、龜膠、黃柏、知母、菟絲子、枸杞子、續(xù)斷、茯苓以健脾腎，約帶脈，防止胎墮。早期亦可酌用黃芪，潤利肺脾之氣，增強(qiáng)孕母正氣，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，臟腑不損，癆蟲不生。

7 總結(jié)

西醫(yī)所言妊娠合并肺結(jié)核可歸屬于中醫(yī)“抱兒癆”范疇，通過探究《血證論》中唐宗海對“抱兒癆”病機(jī)及其他醫(yī)家對肺癆的論述，確立了妊娠合并肺結(jié)核從痰、從水飲、從相火、從胎氣、從氣血、從癆蟲等不同方面的治療大法，臨床意義尤大。同時(shí)，產(chǎn)母困憊當(dāng)下胎保母、注重產(chǎn)后調(diào)護(hù)和早期預(yù)防等思想，亦啟發(fā)了臨床思考。